Een nieuwe kijk op gezondheid

Een nieuwe kijk op gezondheid verovert gestaag gezondheidszorg en -beleid. Biedt ‘positieve gezondheid’ eindelijk aanknopingspunten om de patiënt centraal te stellen of zaait het concept vooral verwarring?

‘Pffff! Heb ik wéér alles gegeven en wéér niets opgelost!’ De schouders van huisarts Carola Penninx zakken naar beneden wanneer ze terugdenkt aan haar ‘heartsink patients’. Dit zijn patiënten die op gezette tijden in haar spreekkamer kwamen met buik-, hoofd- of gewrichtspijn en bij wie de uitgevoerde onderzoeken en voorgeschreven medicatie eigenlijk nooit iets uithaalden. ‘De verleiding was groot om uit verlegenheid dan toch maar weer een pijnstiller of onderzoekje voor te schrijven, ik wil toch iets voor patiënten betekenen’, aldus Penninx, ‘maar eigenlijk wist ik al wel dat het niet zou baten.’ Tegenwoordig overkomt dat Penninx niet meer. Ze heeft een nieuwe kijk op gezondheid omarmd en haar werkwijze daarop aangepast. De huisarts gaat uit van positieve gezondheid: ‘het vermogen om je aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’. Het is een concept dat voormalig huisarts Machteld Huber et al. in 2011 introduceerden in een analyse in The BMJ. Werken via die definitie leidt er onder meer toe dat Penninx zich bij haar heartsink-patiënten op 2 vragen richt: hoe gaat het echt met deze patiënt? En wat kan hij of zij wél, gegeven de klachten? ‘Dat helpt me keer op keer een ingang te vinden en verandering in gang te zetten. Die patiënten vreten niet langer energie, ik krijg er juist energie van.’

Het klinkt bijna te mooi om waar te zijn. Adopteer een nieuwe kijk op gezondheid en hervind het plezier in je werk. Hubers kijk op gezondheid moet dienen als alternatief voor de definitie die de WHO in 1948 formuleerde: ‘Een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken.’

Maar volledig welzijn, dat is toch te veel gevraagd in tijden van ongebreidelde groei van het aantal ouderen en chronisch zieken? Iedereen heeft wel eens wat, maar dat betekent niet dat we niet gezond zijn. Niet zitten sippen, je richten op de dingen die je wel kunt. Deze laatste boodschap, die achter het concept van positieve gezondheid ligt, maakte iets los in het werkveld en dus namen de fysiotherapeuten en verpleegkundigen het op in hun beroepsprofiel en schaarden onder meer de Federatie Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en ZonMw zich erachter. Er werden onderzoeksprogramma’s en verandertrajecten uitgerold en proeftuinen opgezet in positief gezonde gemeenten en Penninx bouwde met 3 collega’s een oud bedrijfspand in Meppel om tot een medisch centrum voor positieve gezondheid.

Maar is het wel zo zonneklaar dat deze nieuwe kijk daadwerkelijk iets oplevert? Dat onderzoeksgeld gereserveerd moet worden voor studies naar positieve gezondheid? Waar hebben we het eigenlijk precies over? Een inkijkje in een werkveld in verandering en verwarring.

Doodgaan

‘De medische stand is er te zeer op gericht ziekte te behandelen en uit te stellen dat mensen doodgaan. Voor goed herstel is het nodig ook te ondersteunen bij het leiden van een betekenisvol leven’, was de constatering die Huber deed toen ze zelf door een ernstige ziekte ondervond hoe de medische wereld gezondheid ziet. In een poging de aandacht te verschuiven naar de patiënt die meer is dan alleen zijn of haar klacht, ging ze op verzoek van ZonMw en de Gezondheidsraad op zoek naar een alternatieve kijk op gezondheid.

Tijdens een tweedaagse conferentie met 38 internationale experts ontstond in 2011 het ‘general concept’ zoals Penninx het nu hanteert. Huber wil benadrukken dat deze formulering niet als definitie moet worden gezien. ‘In een definitie moet je alles heel strikt en secuur afbakenen en dat is niet mijn bedoeling, het gaat mij om een karakterisering.’

Vervolgens toetsten Huber en collega’s dit concept via focusgroepen en enquêtes bij onder meer zorgverleners, wetenschappers, patiënten en beleidsmakers. Ze vroegen de deelnemers: ‘Wat zijn volgens u gezondheidsindicatoren?’ Het leverde honderden indicatoren op, die de onderzoekers groepeerden in 32 aspecten op 6 hoofddimensies: lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, meedoen en dagelijks functioneren.,

Wat Huber opviel tijdens het onderzoek: patiënten gaven te kennen al deze dimensies ongeveer even belangrijk te vinden als onderdeel van gezondheid, terwijl bijvoorbeeld huisartsen en medisch specialisten vooral de lichaamsfuncties van belang achtten. Dat is een discrepantie die de aandacht verdient, vindt Huber. ‘Als we met z’n allen zo hard roepen dat de patiënt centraal moet staan in de zorg, dan bieden dit concept en deze dimensies het brede perspectief dat de patiënt heeft op zijn of haar gezondheid.’

Explosie aan termen

Maar niet iedereen waardeert die brede kijk. De onduidelijke relatie tussen het concept van gezondheid als ‘vermogen om je aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’ en de bijbehorende 6 dimensies is bijvoorbeeld hoogleraar economische psychologie Theo Poiesz een doorn in het oog. ‘Mentaal functioneren is niet in de definitie opgenomen, wel bij de dimensies. Emotionele uitdagingen staan wel in de definitie, maar niet bij de dimensies’, benoemen zijn medeauteurs en hij enkele hiaten in een kritisch stuk in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.

Ook het feit dat kwaliteit van leven als onderdeel van gezondheid wordt gezien, klopt volgens Poiesz niet: ‘Kwaliteit van leven is een veel ruimer begrip dan gezondheid en vormt dus niet een aspect van gezondheid.’ Sterker nog, gezondheid wordt in de internationale literatuur beschouwd als determinant van kwaliteit van leven, schrijft Poiesz.

De hoogleraar is inmiddels in dialoog met Huber over zijn kritiek en zolang dat gesprek loopt wil hij niet meewerken aan een interview. Toch is het de moeite waard nog één waarschuwing uit zijn relaas te noemen. De 32 gezondheidsaspecten noemt hij een vuurwerkexplosie aan termen. ‘Daardoor lijkt het alsof het gezondheidsbegrip het hele leven omvat. Maar meer is niet per se beter. [...] Hubers benadering spreekt de taal van de doelgroep [beleidsmakers en zorgprofessionals, red.]. [...] Dit maakt de benadering herkenbaar, laagdrempelig en aansprekend voor mensen die in de zorg werken. Sterker: het legitimeert ongeveer elke willekeurige maatregel die op dit vlak kan worden bedacht. De definitie, de 6 dimensies en de 32 subdimensies bieden beleidsmakers en zorgprofessionals elk wat wils. Dit is volgens ons de primaire reden voor de populariteit. Op het eerste gezicht biedt de benadering een solide basis, maar dat doet drijfzand ook. Ze houdt het risico in dat maatregelen worden genomen met een slechts indirecte relatie tot gezondheid. Dit risico werkt toenemende medicalisering in de hand en dan zijn we weer terug bij af. Een onbegrensde opvatting over (on)gezondheid luidt het failliet in van de zorg.’4

Daar raakt Poiesz aan misschien wel het grootste pijnpunt rond positieve gezondheid. Of de holistische aanpak van zorg werkt, dat wil zeggen: dat deze patiënten inderdaad beter helpt dan ‘care as usual’, is nog niet onderzocht, laat staan vastgesteld. Een van de organisaties die zich aan dat onderzoek wil wagen is onderzoeksfinancier ZonMw. Opmerkelijk genoeg weerhoudt het feit dat de effectiviteit van de positief gezonde aanpak nog niet is aangetoond de organisatie er niet van haar beleid er alvast op aan te passen.

‘Positieve gezondheid is een van onze beleidsspeerpunten’, licht Renata Klop, dossierhouder bij ZonMw, toe. Dat houdt in dat de organisatie intern een verkenning uitvoert, om in kaart te brengen hoe onderzoeksprojecten meer binnen positieve gezondheid kunnen komen te vallen. ‘We willen die verandering binnen alle onderzoekslijnen van ZonMw doorvoeren, dat is een kwestie van de hersenen van de betrokkenen zo masseren dat ze ook in de positief gezonde stand komen te staan’, aldus Klop. Daarnaast verstrekt ZonMw kennisvouchers, subsidies voor partijen in het veld om in kaart te brengen welke ‘tools’ nodig zijn om positieve gezondheid in de praktijk te brengen. ‘Misschien zijn er bijvoorbeeld andere verwijstrajecten nodig om de doorverwijzing van huisarts naar partijen als gemeente of vrijwilligerscentrale te regelen. Dat soort vragen worden binnen die kennisvouchers onderzocht.’ Ten slotte zoekt de organisatie aansluiting bij onderzoekers die actief zijn binnen de onderzoekslijn ‘Kwaliteit van leven en gezondheid’ van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek.

Vrijwilligerscentrale

Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de positief gezonde zorg heeft ook huisarts Penninx niet nodig. ‘Misschien zijn huisartsen daar wel bijzonder in, maar ik heb geen cijfermatige onderbouwing nodig om te ervaren dat deze aanpak werkt.’ Penninx maakt geregeld gebruik van het ‘Spinnenweb positieve gezondheid’, een gespreksinstrument dat ze met patiënten hanteert om in kaart te brengen hoe zij ervoor staan op de verschillende gezondheidsdimensies, met stellingen als: ‘Ik voel me fit’, ‘Ik kan mij goed concentreren’ en ‘Ik heb idealen die ik graag wil bereiken’.

Gebruik van het spinnenweb toonde dat een patiënte die zich geregeld meldde met polyartrose slecht scoorde op de dimensie ‘meedoen’. ‘In een gesprek bleek dat ze zich vaak eenzaam voelde en het moeilijk vond dat haar vriendinnen veel tijd doorbrachten met kinderen en kleinkinderen, terwijl mevrouw die zelf niet had.’ De vrouw had eerder in de kinderopvang gewerkt en dat deed Penninx denken aan een andere patiënt, die een kleinschalig kinderdagverblijf runde en daar eigenlijk handen tekortkwam. Penninx bracht de twee bij elkaar en de patiënte met artrose werkt sindsdien met plezier als vrijwilliger bij het kinderdagverblijf.

Het is niet Penninx’ bedoeling haar collega’s te manen een dubbelrol als vrijwilligerscentrale te vervullen – doorgaans verwijst ze patiënten door naar andere organisaties voor oplossingen in het welzijnsdomein. Ze noemt het voorbeeld ter illustratie van de effectiviteit van de brede kijk op de patiënt.

Bij sommige collega-huisartsen stuit ze op weerstand voor de positief gezonde aanpak. Penninx: ‘Die stellen dat zo’n gespreksinstrumenten niets nieuws biedt, dat ze uit ervaring heus weten dat patiënten zich soms melden uit eenzaamheid of verveling. Maar dat is niet hetzelfde’, werpt Penninx tegen. ‘Die artsen vullen in dat hun patiënt komt uit eenzaamheid, zonder die aanname met de patiënt te bespreken. Het spinnenweb helpt bij dat gesprek.’

Rookvrij

Penninx’ enthousiasme over het spinnenweb laat onverlet dat er op theoretisch vlak nog een en ander onduidelijk is rond positieve gezondheid, bijvoorbeeld in de preventieve geneeskunde. GGD Kennemerland probeert van het sociaal achtergebleven stadsdeel Haarlem Oost een rookvrije wijk te maken en vroeg hoogleraar sociale geneeskunde Karien Stronks en haar collega’s in kaart te brengen waarom mensen in die wijk roken.

‘Wat bleek’, vertelt Stronks, ‘veel mensen roken omdat het hen helpt met de stress en tegenslagen van het dagelijks leven om te gaan. Als je die motivatie beschouwt volgens de definitie van Huber, zou je het als gezond gedrag kunnen zien, als een manier om zelf de regie te voeren in het licht van de uitdagingen in het leven.’ Maar roken als gezond bestempelen is een stap die Stronks niet wil zetten, onder meer omdat die conclusie sociale gezondheidsverschillen zou vergroten. ‘Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben bijvoorbeeld vaker schulden of problemen rond huisvesting en werkgelegenheid, stressvolle situaties die met bijvoorbeeld destructief rook- of drinkgedrag gemanaged zouden kunnen worden. Als preventief geneeskundige kan ik me daar niet bij neerleggen. Bovendien wordt door deze focus op hoe mensen om kunnen gaan met problemen voorbijgegaan aan het feit dat er structurele ongelijkheid bestaat in de problemen die mensen voor de kiezen krijgen in het leven. Die problemen als armoede en gebrekkige kansen op de arbeidsmarkt vragen om een collectieve en juist niet individuele aanpak.’

In een tweede studie ontdekte Stronks dat het gevaar van toenemende ongelijkheid op nog een andere manier kleeft aan het positieve-gezondheidsconcept. Een verkenning van hoe mensen uit verschillende sociale milieus tegen gezondheid aankijken toont dat mensen uit lagere klassen zich vaker kunnen vinden in gezondheid als ‘afwezigheid van fysieke gebreken’. Begrippen als ‘zingeving’ en ‘zelfmanagement’ resoneren meer met hogeropgeleiden.

Stronks: ‘We moeten ons bij de positieve kijk op gezondheid realiseren dat “zelfmanagement” en de “eigen regie voeren” het natuurlijk habitat is van hogeropgeleiden die daar bijvoorbeeld ook in werksituaties mee te maken hebben. Bovendien hebben mensen met een hogere sociaaleconomische status minder vaak met chronische ziekten als diabetes te maken. Voor hen is het makkelijk te bedenken dat chronisch zieken zich moeten vermannen en zich moeten richten op de mogelijkheden die er wel zijn.’

Het zijn serieuze kanttekeningen, die te denken geven of de positief gezonde kijk al rijp is om tot beleidspeerpunt te worden verheven. Toch wil Stronks met haar commentaar geenszins zeggen dat Hubers concept overboord moet. ‘Er zitten ook goede kanten aan, ik juich het toe om meer dan alleen fysiek welbevinden mee te nemen in de zorg.’ Maar ze vindt dat de discussie over het begrip verder gevoerd moet worden voordat zorg- en onderzoekspraktijk worden omgebouwd naar positief-gezondmodel. ‘En daar schiet het tekort. Ik ervaar vanuit Huber en ZonMw niet altijd de ruimte kritiek te uiten. Dus probeer ik het debat aan te slingeren door mijn onderzoeksresultaten te publiceren en voor het voetlicht te brengen.’

Die discussie is inmiddels weer een stapje verder. Naar aanleiding van de drukproef van dit artikel heeft Huber Stronks benaderd om in gesprek te gaan. Wordt dus vervolgd, en ondertussen draaien de positief gezonde radars bij ZonMw en in de proefgemeenten gestaag door.