Een klier in de hals

Het is ruim tien jaar geleden dat in een klinische les aandacht werd besteed aan het belang van een volledig onderzoek bij iedere patiënt die een symptoomloze zwelling in de hals heeft bemerkt.1 De kans dat een dergelijke klierzwelling berust op de metastase van een maligne tumor in het hoofd-halsgebied is groot en het vinden van die primaire tumor is van groot belang om een juist behandelingsplan op te stellen. Het verrichten van een halsklierbiopsie alvorens een grondige inspectie van de neus-, mond- en keelholte heeft plaatsgevonden, aangevuld met een endoscopisch onderzoek onder narcose, moet als een fout worden beschouwd. Helaas wordt nog steeds tegen deze regel gezondigd. Het komt voor dat ondanks intensief zoeken de primaire tumor niet wordt gevonden. In de praktijk blijkt er vaak een dilemma te bestaan of behandeling moet worden ingesteld. Uit de volgende ziektegeschiedenissen blijkt welke problemen zich hierbij kunnen voordoen.

Patiënt A is een man van 69 jaar, die in juli 1985 voor het eerst zijn huisdokter bezoekt wegens klachten over hoesten die sinds een aantal weken bestaan. Omdat de klachten niet spontaan verdwijnen, wordt patiënt verwezen naar de longarts. De verdere anamnese levert geen bijzonderheden op; bij lichamelijk onderzoek wordt een beweeglijke klierzwelling met een diameter van 2 cm midcervicaal rechts gevonden. Verder worden geen afwijkingen vastgesteld. Het bloedonderzoek levert evenmin bijzonderheden op. Op de thoraxfoto wordt een infiltraat gezien in de middenkwab van de rechterlong. Om een maligne longtumor uit de sluiten, wordt een bronchoscopie verricht met spoeling voor onderzoek op maligne cellen. Inspectie van de luchtwegen levert geen bijzonderheden op. De spoelvloeistof bevat geen voor maligniteit suspecte cellen. Een punctaat uit de halsklier laat atypische cellen zien, passend bij een anaplastisch carcinoom. Aangezien wordt aangenomen dat deze kliermetastase toch afkomstig is van een maligne gezwel in de long, volgt geen verdere behandeling. Overigens wordt dit abstineren bevorderd door de afwijzende houding van patiënt zelf tegen ieder verder onderzoek en ingrijpen. Omdat de klier in de hals in de loop van enkele maanden in grootte toeneemt, wordt de keel-, neus- en oorarts in consult gevraagd. Deze verricht een KNO-onderzoek inclusief een onderzoek onder narcose, dat echter geen afwijkingen aan het licht brengt, met name geen primaire maligne tumor. Inmiddels is de diameter van de klier toegenomen tot 5 cm en is deze gefixeerd aan de vaatstreng. Op de thoraxfoto worden inmiddels geen afwijkingen meer waargenomen. Er wordt besloten de halskliermetastasen te behandelen, ondanks het niet bekend zijn van de primaire tumor. Er volgt een radicale halsklieruitruiming aan de rechterzijde.

Het histologische onderzoek bevestigt de aanwezigheid van halskliermetastasen met extranodale groei van een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Op grond hiervan volgt een volledige bestraling van de hals. De behandeling wordt door patiënt goed verdragen en 6 maanden nadien zijn er geen tekenen van een recidief of van metastasen op afstand; evenmin heeft tot nu toe de primaire tumor zich geopenbaard.

Patiënt B is een man van 35 jaar, die sinds enige weken links submandibulair een klierzwelling heeft bemerkt. Hij is altijd goed gezond geweest en heeft geen klachten. Aangezien de klier met een diameter van 3 cm vast aanvoelt, wordt patiënt door de huisarts naar de algemeen chirurg verwezen, die extirpatie verricht van het lymfoom. Het histologische onderzoek geeft de diagnose matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Met deze bevinding wordt patiënt in tweede instantie verwezen naar de keel-, neus- en oorarts, die een volledig onderzoek doet naar de aanwezigheid van een primaire tumor. Deze wordt niet gevonden. Patiënt wordt naar ons verwezen voor verder advies. Bij onderzoek worden in het geheel geen afwijkingen vastgesteld en bij herhaald endoscopisch onderzoek wordt geen primaire tumorhaard gevonden. Er is induratie ter plaatse van het litteken in de hals, waardoor een goede beoordeling van eventuele tumorresten ter plaatse niet mogelijk is. Andere kliervergrotingen worden niet waargenomen. Er wordt besloten een halsklieruitruiming te verrichten. Wegens het ontbreken van enig klinisch teken van tumoractiviteit wordt volstaan met een conservatieve halsklieruitruiming waarbij alle klieren worden verwijderd, doch de M. sternocleidomastoideus, de V. jugularis interna en de N. accessorius worden gespaard. Bij het histologische onderzoek wordt geen tumorgroei in de verwijderde lymfklieren gevonden. Patiënt wordt gedurende 5 jaar na deze operatie streng gecontroleerd. Er hebben zich tot heden geen tekenen van hernieuwde tumoractiviteit voorgedaan. De controles worden voortgezet.

Patiënt C is een man van 45 jaar, die ons in 1982 op verzoek van zijn KNO-arts consulteert in verband met een klierzwelling links in de hals, die inmiddels al drie jaar zou hebben bestaan. De huisarts had hem enige tijd behandeld en gerustgesteld. De klier is geleidelijk groter geworden en heeft bij het onderzoek een diameter van 4 cm. De KNO-arts heeft bij hem ook een volledig onderzoek verricht en heeft daarbij in de linker sinus piriformis een kleine polipeuze zwelling gevonden die hij bij endoscopisch onderzoek in toto heeft verwijderd. Bij het histologische onderzoek van deze poliep blijkt er een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom te bestaan, dat met de biopsie volledig is verwijderd. Bij het daaropvolgende onderzoek onder narcose in onze kliniek kan ter plaatse in de sinus piriformis geen afwijking meer worden gevonden. Er wordt besloten een radicale halsklieruitruiming links te verrichten met daaropvolgend een volledige bestraling van de hals en de als primaire lokalisatie beschouwde sinus piriformis. De operatie gaf geen problemen. In het resectiepreparaat wordt een groot lymfomenpakket gevonden met doorgroei van de tumor buiten het kapsel. Tijdens de nabestraling bestond een forse bestralingsreactie en een kleine wonddehiscentie die spontaan genas. Vier jaar na deze behandeling worden bij patiënt geen tekenen van enige tumoractiviteit waargenomen.

Patiënt D is een man van 45 jaar, die ons in juni 1983 consulteert wegens heesheid die reeds lange tijd bestaat. Bij ons onderzoek wordt het beeld van een laryngitis gevonden: de stembanden zijn diffuus rood en wat verdikt. De behandeling bestaat uit adviezen voor stemrust, vermijden van prikkelende stoffen, vooral van tabaksrook en inhalaties met menthol bevattende vloeistof. De klachten bij onze patiënt veranderen hierop weinig en in juli 1984 vindt een microlaryngoscopie plaats. Het beeld was nog steeds hetzelfde, diffuus rode en verdikte stembanden; een gedeelte van het slijmvlies van de stembanden wordt verwijderd, hetgeen als zowel diagnostische als therapeutische handeling moet worden beschouwd. Het histopathologische onderzoek levert niet veel op. De patholoog-anatoom beschrijft oedeem en myomateuze zwelling.

Bij de controle 3 maanden later geeft patiënt aan dat hij sinds de ingreep een in grootte wisselende zwelling rechts in de hals heeft bemerkt. Bij onderzoek vinden wij in de rechter kaakhoek een lymfoom van 1 x 2 cm, net iets te groot om er geen pathologische betekenis aan toe te kennen. Een cytologische punctie levert geen bijzonderheden op en vooral omdat patiënt ongerust is, hebben wij een diagnostische klierextirpatie verricht. Tot een ieders verrassing luidt de diagnose goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom in lymfeklier of maligne gedegenereerde branchiogene cyste. Besloten wordt tot een aanvullende conservatieve halsklierdissectie rechts. In het preparaat worden geen andere klieren gevonden met lokalisatie van een plaveiselcelcarcinoom. Achttien maanden later wordt links in de hals bij palpatie een lymfoom gevonden. Er volgt een halsklieruitruiming links. In het preparaat wordt een uitgebreid, matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom waargenomen. De primaire lokalisatie is tot op heden niet aangetoond. Patiënt krijgt aanvullend een volledige bestraling van hals en farynx.

Uit deze ziektegeschiedenissen blijkt dat een zwelling van een klier in de hals het eerste en enige verschijnsel is geweest waarvoor de patiënten hun arts consulteerden. De reactie hierop was zeer verschillend, variërend van direct ingrijpen zonder verder onderzoek tot uitstel met geruststellende woorden. Bij drie van de vier patiënten werd ondanks intensief onderzoek geen primaire tumor gevonden. Bij één patiënt werd een kleine poliep in de sinus piriformis ontdekt, die na histologisch onderzoek als de primaire tumor moest worden beschouwd, doch waarvan de omvang en presentatie in geen verhouding staan tot de metastase die in de hals werd gevonden. Een dergelijke bevinding, nl. een grote metastase en een zeer kleine primaire tumor, is niet zeldzaam en dit is één van de verklaringen waarom het primaire gezwel soms niet wordt gevonden. Indien een patiënt een halskliermetastase blijkt te hebben, kan door grondig onderzoek in 90 van de gevallen de primaire tumor worden gevonden. Bij ongeveer 10 van de patiënten wordt de primaire tumor ondanks intensief onderzoek niet gevonden (hierbij zijn uitgesloten de patiënten bij wie zich binnen 6 maanden alsnog een primaire tumor manifesteert). Bij ongeveer een derde van deze patiënten wordt later alsnog de primaire tumor vastgesteld. De vraag of het zin heeft een metastase te behandelen zonder de primaire lokalisatie te hebben gevonden, moet bevestigend worden beantwoord. Dit blijkt niet alleen uit de ziektegeschiedenissen, doch ook uit de literatuur. In de helft van de gevallen blijken patiënten te genezen zonder dat de primaire tumor ooit is gevonden. Er zijn hiervoor verschillende verklaringen. Ten eerste heeft de primaire tumor geen klinisch waarneembare afmetingen. Dit is nog altijd de meest waarschijnlijke verklaring en daarom wordt in het algemeen geadviseerd een bestraling van het faryngeale gebied, van nasofarynx tot hypofarynx, in het behandelingsplan op te nemen. Indien de klieren supra-claviculair zijn gelegen, is het zeer waarschijnlijk dat de tumor zich ergens in de tractus respiratorius of tractus digestivus bevindt en met de gebruikte diagnostische methode niet kan worden waargenomen. Als tweede mogelijkheid kan spontane regressie van het primaire gezwel worden genoemd. In de literatuur zijn voldoende goed gedocumenteerde gevallen bekend, zodat aan het bestaan van spontane regressie niet hoeft te worden getwijfeld.2 Het blijft echter zeldzaam. Bij patiënt B zou hiervan sprake kunnen zijn geweest; bij hem is immers slechts de metastase behandeld. Tenslotte moet aan de mogelijkheid van een primair plaveiselcelcarcinoom in de hals worden gedacht. Het bestaan hiervan werd reeds in 1882 door Volckmann op grond van oneigenlijke klinische waarneming geopperd en sindsdien is er nog steeds een levendige discussie of een dergelijke entiteit inderdaad bestaat. Hayes Martin, één van de nestors van de hoofd-halschirurgie in de V.S., heeft in 1950 vier criteria beschreven waarvan moest worden voldaan alvorens van een primair branchiogeen carcinoom kan worden gesproken.3 Het derde criterium, nl. dat binnen vijf jaar geen nieuwe manifestatie van tumor wordt gevonden, is bij onze patiënt inmiddels geschonden.

In de literatuur is geen absolute consensus over welke behandeling van een kliermetastase zonder bekende primaire tumor de voorkeur verdient. De meeste auteurs adviseren halsklieruitruiming en vervolgens nabestraling over de klinisch meest verdachte regio's. Bij klieren kleiner dan 3 cm kan een primair radiotherapeutische behandeling worden overwogen. Het histologische type kan hierbij vaak de doorslag geven, bijv. als er een anaplastisch carcinoom is. Jesse et al. vonden geen verschil tussen twee groepen patiënten die werden behandeld wegens een onbekende primaire tumor met radiotherapie of chirurgie.4 De overlevingspercentages worden in het algemeen zeer verschillend opgegeven. Indien supraclaviculaire klieren vergroot zijn, is de prognose in het algemeen zeer slecht, maar bij de hoger gelegen lymfekliermetastasen (ongeveer twee derde van de patiënten) is de overlevingskans ongeveer 50. Aangezien deze is gerelateerd aan de grootte van de klier, is het de moeite waard in een vroeg stadium tot behandeling over te gaan.