Een gynaecologische oorzaak van bovenbuikpijn

Het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom
Klinische praktijk
Eva A.M. Hesius
Bram Kok
E.J.M. (Vera) Mattijssen
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9349
Abstract
Download PDF

Leerdoelen

  • Bij patiënten met pijn bovenin de buik moet differentiaaldiagnostisch ook gedacht worden aan een gynaecologische oorzaak.
  • Het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom is een complicatie van salpingitis en kenmerkt zich door perihepatitis met adhesievorming naar de buikwand of het diafragma; de bekendste verwekkers zijn Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae.
  • Het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom kan optreden in afwezigheid van klachten in de onderbuik en zonder evidente adnexitis.
  • Bij een volledige anamnese hoort een inventarisatie van het risico op soa’s.

Dames en Heren,

Veel artsen specialiseren zich om zo de best mogelijke zorg te kunnen bieden aan een specifieke patiëntengroep. Maar dat dit kan leiden tot de welbekende ‘tunnelvisie’ ondervonden wij onlangs toen we een jonge vrouw met pijn in de rechter flank en koorts zagen. Omdat onze differentiaaldiagnose aanvankelijk te veel gericht was op internistische aandoeningen, ontdekten we de oorzaak van de bovenbuikpijn, het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom, pas later.

Patiënt A, een 19-jarige vrouw (G1P1), kwam op een vrijdagmiddag naar de SEH vanwege hevige pijn in de rechter flank, die vastzat aan de ademhaling. Zij was 3 dagen eerder naar de huisarts gegaan vanwege een pijnlijke mictie en pijn in de rechter flank. Op basis van de anamnese en een verontreinigd urinesediment stelde de huisarts de diagnose ‘gecompliceerde urineweginfectie’ en behandelde patiënte met amoxicilline/clavulaanzuur 500 mg/125 mg 3 dd 1 per os. Desondanks kreeg patiënte piekende koorts tot 39,5°C en nam de rechtszijdige flankpijn toe. Daarop verwees de huisarts haar naar ons.

Anamnestisch had patiënte al enkele weken stekende pijn in de rechter flank. Deze pijn was langzaam progressief en gerelateerd aan de ademhaling. Bovendien zei patiënte piekende koorts te hebben. Zij voelde zich zieker ondanks de antibiotica die zij inmiddels 3 dagen had genomen. Ze was 7 weken eerder bevallen van een gezonde zoon na een ongeplande, maar ongecompliceerde zwangerschap. Haar verdere voorgeschiedenis was blanco. Patiënte woonde bij haar ouders. Het pasgeboren kind maakte het goed. De vader van het kind was niet bij de opvoeding betrokken.

Bij lichamelijk onderzoek zag een arts-assistent SEH een niet acuut zieke vrouw met een bloeddruk van 126/71 mmHg, polsfrequentie van 97 slagen/min, zuurstofsaturatie van 100% bij kamerlucht en een temperatuur van 37,9°C. Bij percussie en auscultatie van de longen werden geen bijzonderheden gevonden. Patiënte had slagpijn ter plaatse van de rechter nierloge. Er waren geen aanwijzingen voor een trombosebeen.

Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde CRP-waarde (118 mg/l) en een niet-afwijkend leukocytenaantal (9,3 x 109/l); de nierfunctie en de leverenzymwaarden waren niet afwijkend. De uitslagen van het urineonderzoek (onder antibiotische therapie) waren: nitriet: negatief; leukocyten: 2+; verder geen bijzonderheden. De arts-assistent SEH overlegde met de dienstdoende internist.

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan pyelonefritis, longembolie in het puerperium, pneumonie met pleuraprikkeling, een gastro-intestinale oorzaak (cholangitis of cholecystitis) of mogelijk een subfrenisch abces. We namen patiënte dezelfde avond op op de afdeling Interne Geneeskunde voor verdere diagnostiek en behandeling. Een röntgenfoto van de thorax toonde een niet-afwijkende configuratie van het hart en de longen. Met CT-angiografie sloten we een longembolie uit. Om een infectieuze oorzaak van de klachten te onderzoeken zetten wij bloedkweken en een urinekweek in. Echografie van het abdomen liet geen afwijkingen zien van de nieren, lever en galwegen.

Als antibiotische therapie voor een infectie zonder focus kozen wij voor cefuroxim 1500 mg 3 dd intraveneus. Na enkele dagen zetten wij dit om naar azitromycine 500 mg 1 dd per os, omdat onze werkdiagnose op dat moment ‘urineweginfectie’ was op basis van de flankpijn, het verontreinigde urinesediment, de verhoogde CRP-waarde en een gebrek aan een alternatieve diagnose.

3 dagen na opname was patiënte koortsvrij en waren de ontstekingsparameters gedaald (CRP: 13 mg/l; leukocytenaantal: 5,2 x 109/l). De pijn hield echter onverminderd aan. Bij hernieuwde beoordeling van patiënte had zij hevige pijn in de rechter flank, die uitstraalde naar de rug. Bovendien voelde zij pijn bij diepe palpatie van het rechter bovenkwadrant van het abdomen; dit was niet beschreven in het verslag van het eerdere abdominale onderzoek door de arts-assistent SEH.

Revisie van de echo van het abdomen liet een vergrote rechter adnex zien. Om dit verder te onderzoeken consulteerden wij de gynaecoloog, die gynaecologisch onderzoek inclusief transvaginale echo verrichtte. Bij onderzoek was de adnex niet pijnlijk. De gynaecoloog dacht aan een onschuldige ovariumcyste, die echter geen relatie had met de klachten. Volledigheidshalve zette de gynaecoloog wel onderzoek in naar tumormarkers voor een eventueel ovariumcarcinoom en vaginale soa-screening in. Na enkele dagen was de PCR-uitslag van de vaginale uitstrijk op Chlamydia trachomatis positief. Screening op verwekkers van andere soa’s was negatief.

Met dit nieuwe wapenfeit realiseerden wij ons dat de bovenbuikpijn van patiënte ook door een gynaecologische infectie verklaard kon worden, zoals ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) of mogelijk het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom. Conform ons antibioticaformularium behandelden wij patiënte – 6 dagen na haar komst naar de SEH – met doxycycline 100 mg 2 dd per os gedurende 14 dagen.

Bij poliklinische controle door de gynaecoloog na 1 en na 4 maanden had patiënte geen klachten meer. Er werden geen afwijkingen gevonden bij lichamelijk en aanvullend onderzoek. Ook het kind van patiënte maakte het goed; bij hem waren geen aanwijzingen voor ophthalmia neonatorum door een C. trachomatis-infectie. Patiënte weigerde haar ex-partner in te lichten over de infectie, omdat zij moeizaam contact had met hem. Het was aannemelijk dat ook hij geïnfecteerd was met C. trachomatis.

Beschouwing

Het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom is een complicatie van een ontsteking van de eileiders door een soa, ofwel pelvic-inflammatory-disease. Het syndroom kenmerkt zich door ontsteking van het leverkapsel (perihepatitis) met adhesievorming naar de buikwand of het diafragma (peritonitis). De bekendste verwekkers zijn Neisseria gonorrhoeae en C. trachomatis.1

In 1919 beschreef de Uruguayaanse arts Stajano het syndroom voor het eerst in de Spaans- en Franstalige medische literatuur als lokale peritonitis bij jonge vrouwen met salpingitis veroorzaakt door gonokokken.2 Hernieuwde aandacht voor het syndroom kwam er in 1930 toen de Amerikaanse chirurg Curtis ‘vioolsnaar’-adhesies zag tussen de voorste buikwand en het leverkapsel tijdens laparotomieën bij vrouwelijke patiënten met een doorgemaakte gonokokkensalpingitis.3 In 1934 bewees de internist Fitz-Hugh de aanwezigheid van gonokokken in wondkweken die tijdens een laparotomie waren afgenomen uit het abdomen van een patiënte met gelokaliseerde peritonitis aan de voorzijde van de lever, het diafragma en de voorste buikwand. Hij noemde de aandoening ‘acute gonokokkenperihepatitis’.4

Klinisch beeld De klinische verschijnselen van het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom zijn variabel. Er kan sprake zijn van pijn in de buik, dysurie, abnormale vaginale afscheiding, abnormaal vaginaal bloedverlies en dyspareunie. Ook is koorts als uiting van een systemische inflammatoire respons mogelijk.5 Differentiaaldiagnostisch kunnen de klachten suggestief zijn voor een aandoening van de gal- (cholecystitis, choledocholithiasis), urine- (pyelonefritis, urolithiasis) of luchtwegen (pneumonie, longembolie), of voor een subfrenisch abces of tendomyogene aandoening. Ook kan een genitale infectie asymptomatisch verlopen, waarna de diagnose retrospectief wordt gesteld bij analyse van verminderde fertiliteit.6

Bij auscultatie van de bovenbuik rechts kan een zacht crepiterend geluid worden waargenomen doordat de adhesies bewegen bij respiratie.

Diagnostiek De gouden standaard voor het stellen van de diagnose is het visualiseren van fibrinedraden (‘vioolsnaren’) van het leverkapsel naar het peritoneum pariëtale tijdens een laparoscopie of -tomie, met hierbij tekenen van een actieve dan wel doorgemaakte salpingitis.1

Ook met CT kunnen aanwijzingen voor het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom worden waargenomen. Door de inflammatie van het leverkapsel zal de bloedtoevoer hiernaar toenemen, waardoor versterkte aankleuring in de arteriële fase zichtbaar kan zijn op een dynamische CT-scan. Het leverparenchym toont daarbij geen tekenen van infectie.7

Pathogenese De gangbaarste theorie voor verspreiding van de infectie is per continuitatem vanuit de genitalia interna via de paracolische goot tot onder het diafragma rechts. Een andere manier van disseminatie die wordt geponeerd, zou hematogeen of lymfogeen zijn. Een argument dat aansluit bij deze laatste theorie is het feit dat het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom ook beschreven is bij mannen.8

Therapie Patiënten met het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom worden medicamenteus behandeld met antibiotica die gericht zijn tegen de vastgestelde of veronderstelde verwekker. Wanneer er geen klinische verbetering plaatsvindt, valt een diagnostische laparoscopie en eventuele adhesiolyse te overwegen. Men moet hierbij wel bedacht zijn op het risico van het ontstaan van nieuwe adhesies door de interventie.

Salpingitis die al dan niet gecompliceerd wordt door het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom, is een belangrijke oorzaak van subfertiliteit en steriliteit en is een risicofactor voor een extra-uteriene graviditeit.1 Door de genitale infectie treedt een inflammatoire reactie op, wat resulteert in verlies van trilhaarepitheel en adhesievorming in de tubae. Dit bemoeilijkt de migratie van de eicel naar de baarmoeder met een verminderde fertiliteit en een verhoogd risico op een extra-uteriene graviditeit als gevolg.6 In een Amerikaanse studie onder 831 Amerikaanse vrouwen die antibiotisch waren behandeld na klinisch vastgestelde PID, was na 3 jaar 18% van de vrouwen infertiel en had 0,6% een extra-uteriene graviditeit doorgemaakt.9

Doordat het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom een wisselend klinisch beeld heeft, is het aannemelijk dat de prevalentie van dit syndroom onderschat wordt, met onderbehandeling als gevolg.

Epicrise

Of er bij onze patiënte sprake was van het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom weten wij niet met zekerheid, maar het is goed mogelijk dat haar pijn werd veroorzaakt door deze ziekte. Om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen moet een laparoscopie worden verricht, maar hiervoor was bij patiënte destijds geen indicatie.

Wat had er anders gekund?

In ons diagnostische proces boden wij geen ruimte aan een gynaecologische oorzaak van de klachten. Juist in deze casus hadden wij aandacht moeten hebben voor de aanwezigheid van een soa, omdat het een jonge patiënte betrof zonder vaste relatie, zij onbeschermd seksueel actief was en wij de klachten niet volledig konden verklaren met de oorspronkelijke differentiaaldiagnose.

Patiënte werd opgenomen op een vrijdagavond, waarna in het weekend acute aandoeningen werden uitgesloten. Maar vervolgens was er te weinig aandacht voor een nieuwe, volledige anamnese en uitbreiding van de oorspronkelijke differentiaaldiagnose.

Tunnelvisie Iedere arts heeft het wel eens meegemaakt: door te focussen op het eigen deelgebied kijkt hij of zij niet altijd met een open blik naar de patiënt en diens klachten, wat kan leiden tot vertraging in het stellen van de diagnose. Nu artsen zich steeds verder specialiseren moeten we hier aandacht voor hebben.

Het is wellicht redelijk om de differentiaaldiagnose in de acute fase – op een SEH – vooral te richten op spoedeisende oorzaken. Als deze aanpak echter niet snel tot de diagnose leidt, dient de differentiaaldiagnose opnieuw opgesteld en verder verbreed te worden, met daarbij aandacht voor ziektebeelden die buiten het eigen aandachtsgebied of orgaanspecialisme liggen. Grote visites en multidisciplinaire besprekingen moeten hieraan bijdragen.

Wij zien onze casus als een van de vele tekenende voorbeelden van een tunnelvisie. Door regelmatig stil te staan bij het gevaar van het hebben van een tunnelvisie en voorbeelden als deze te delen kunnen we elkaar scherp houden. Dit draagt bij aan het opstellen van een volledige differentiaaldiagnose, bij iedere patiënt, bij elke klacht.

Dames en Heren, ook pijn in de bovenbuik kan berusten op een gynaecologische oorzaak, bijvoorbeeld het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom. Maar door onze tunnelvisie herkenden wij als internist en aiossen werkzaam binnen de interne geneeskunde deze aandoening niet direct. Om onnodige doctor’s delay te voorkomen is het belangrijk een tunnelvisie te vermijden en steeds met een open blik naar de patiënt en diens klachten te kijken.

Literatuur

  1. Heineman MJ, et al, red. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 6e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007:664, 716, 723.

  2. Stajano C. La reacción frenich en ginecologia. Sem Med. 1920;27:243.

  3. Curtis AH. A cause of adhesions in the right upper quadrant. JAMA. 1930;94:1221-2. doi:10.1001/jama.1930.02710420033012

  4. Fitz-Hugh T. Acute gonococcic peritonitis of the right upper quadrant in women. JAMA. 1934;102:2094-6. doi:10.1001/jama.1934.02750250020010

  5. You JS, Kim MJ, Chung HS, et al. Clinical features of Fitz-Hugh-Curtis Syndrome in the emergency department. Yonsei Med J. 2012;53:753-8. doi:10.3349/ymj.2012.53.4.753Medline

  6. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372:2039-48. doi:10.1056/NEJMra1411426Medline

  7. Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, et al. Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Radiologic manifestation. J Comput Assist Tomogr. 2003;27:786-91. doi:10.1097/00004728-200309000-00017Medline

  8. Saurabh S, Unger E, Pavlides C. Fitz-Hugh-Curtis syndrome in a male patient. J Surg Case Rep. 2012;2012:12. Medline

  9. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:929-37. Medline

Auteursinformatie

Rijnstate Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Arnhem.

Drs. E.A.M. Hesius en drs. B. Kok, aiossen interne geneeskunde; dr. E.J.M. Mattijssen, internist.

Contact drs. E.A.M. Hesius

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Eva A.M. Hesius ICMJE-formulier
Bram Kok ICMJE-formulier
E.J.M. (Vera) Mattijssen ICMJE-formulier

Reacties

Liesbeth
Verboom

23 mei 2016 - 22:03

Het lijkt alsof er in de casus genoegen genomen is met de weigering van patiënte om haar ex-partner in te lichten. Tegenwoordig is het heel gemakkelijk om iemand anoniem in te lichten via partnerwaarschuwing.nl. Het is belangrijk patiënten hierop te wijzen.

Eva
Hesius

9 juni 2016 - 01:20

Het is inderdaad erg belangrijk om patiënt hierop te wijzen. Betreffende deze casus is dit ook besproken, maar heeft patiënte besloten dit niet te doen.

Theo
Diekman

14 juni 2016 - 20:09

Klinische les 2.0

Met bijzondere belangstelling las ik de klinische les van collega Hesius et al. In 1976 attendeerde Hilfman de lezers van het Nederland Tijdschrift voor Geneeskunde op het bestaan van het syndroom van Fitz Hugh Curtis, later bespraken ook Veldhuyzen (1986) en Kaan (2002) et al. dit onderwerp. Opnieuw wordt dit ziektebeeld onder de aandacht gebracht. Nu reflecteren de auteurs op hun handelen. Wat had er anders gekund?

Indachtig het nieuwe leren het volgende. Wat ging er goed? Er is een werkdiagnose, een herbeoordeling en inschakelen van een consulent. Een plausibele ontslagdiagnose en behandeling worden bereikt.

Wat kan er beter? Voorkomen van diagnostische fouten staat volop in de belangstelling in het kader van patiëntveiligheid (ref 1). De twee belangrijkste elementen om fouten in de diagnostiek te voorkomen zijn A. het bedenken van alternatieve diagnoses en B. het hebben van goede communicatielijnen.

Bij het denkproces gebruiken de hersenen grofweg twee systemen: snel, automatisch, moeiteloos denken ( type 1 thinking) of langzaam hypothetisch-deductief denken (type 2 thinking) hetgeen moeite en energie kost (ref 2). Type 1 denken is in het algemeen meer vatbaar voor vertekening (bias) dan type 2 denken. De schrijvers brengen het belang van een multidisciplinair overleg en de grote visite onder de aandacht van de lezer ten einde niet in de valkuil van tunnelvisie te trappen en om een alternatieve diagnose te verkrijgen. Het belang van het hebben van goede communicatielijnen wordt hiermee benadrukt. Maar een ander persoon, een (toevallige) deelnemer aan het multidisciplinair overleg of de grote visite, een externe expert, dient dan een suggestie te doen (en paraat te hebben) voor een alternatieve diagnose. Er wordt een beroep op het (type 1) denken van een ander gedaan (misschien kan men het meedenken van een ander persoon type 3 denken noemen?). Wat betreft het genereren van een differentiaal diagnose kan men als hoofdbehandelaar natuurlijk ook zelf een medisch handboek of diagnostisch computer programma raadplegen (DXplain, Isabel, Up to Date, visualDX).

Aangezien type 2 denken tijd vereist dient men dit in het "docters delay" te verdisconteren waarmee een vertraging niet alleen een negatieve betekenis krijgt. Ook zijn systeemfactoren in de organisatie van het zorgproces van belang die het type 2 denken de noodzakelijke tijd en ruimte kunnen geven. Te denken valt aan de aanwezigheid van voldoende uitgeruste artsen op de drukke vrijdagavond en gebruik van elektronische patiënten dossiers met handige koppelingen naar ondersteunende diagnose programma’s en beslishulpen.

Referenties
1. Improving Diagnosis in Health Care, Institute of Medicine, National Academies of Science Engineering Medicine. Report September 22, 2015 http://www.nationalacademies.org

2. From Mindless to Mindful Practice - Cognitive Bias and Clinical Decision Making. Croskerry P, NEJM 2013; 368:2445-2448