De neus als diagnostisch instrument

Een geur van ziekte en bederf

Klinische praktijk
Marije K. Bomers
Yvo M. Smulders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9434
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Infecties en maligniteiten veranderen de stofwisseling van een patiënt en daarmee de moleculen die worden uitgescheiden.De samenstelling van de vluchtige stoffen (‘volatileorganiccompounds’ of VOC’s) die van een patiënt afkomen, bijvoorbeeld bij het uitademen of van excreta, kan daarom kenmerkend zijn voor een ziekte.
  • De laatste jaren zijn er veel studies gedaan naar het trainen van dieren, waaronder honden, om ziekten aan hun geur te herkennen.Naast getrainde dieren zijn ook de zogenoemde elektronische neuzen (‘e-noses’) in opkomst. Deze apparaten kunnen ziektespecifieke geurprofielen in VOC’s herkennen.
  • Hoewel de resultaten van onderzoek op het gebied van geurdiagnostiek tot op heden veelbelovend zijn, lijkt er in de medische wereld nog veel scepsis te bestaan. Wij bespreken de toepassing van geurdetectie als diagnostisch hulpmiddel.
Leerdoelen
  • Uitademingslucht, urine, feces en andere lichaamsproducten bevatten een scala aan vluchtige deeltjes (‘volatileorganiccompounds’, VOC’s).
  • De samenstelling van VOC’sin de lucht kan kenmerkend zijn voor een ziekte (een ‘vingerafdruk’ van geurstoffen).
  • Getrainde dieren – honden en ratten – kunnen ziekten aan hun geur herkennen dankzij deze VOC’s.
  • Er zijn ‘elektronische neuzen’ (‘e-noses’) ontwikkeld die ziektespecifieke patronen van VOC’s trachten te herkennen, bijvoorbeeld in uitgeademde lucht.
  • Onderzoeken naar de toepassing van speurdieren en e-noses bij de herkenning van bijvoorbeeld longkanker en tuberculose zijn veelbelovend.
  • De resultaten die met speurdieren en e-noses zijn behaald moeten gevalideerd worden in vervolgonderzoek.

De eerste melding van een hond die kanker kon ruiken betrof een kruising tussen een bordercollie en eendobermann die continu bleef ruiken aan een moedervlek van haar baasje, ook als zij een lange broek droeg.1 De hond had geen interesse in de andere moedervlekken van haar eigenaresse. In de maanden hierna nam dit gesnuffel buitensporige proporties aan en probeerde de hond de moedervlek er zelfs af te bijten. Gealarmeerd door dit rare gedrag liet het baasje de huidafwijking onderzoeken.Het bleek een melanoom te zijn.

Mensen zijn passieve ruikers; ze lopen niet snuivend rond op zoek naar een prooi, maar ruiken alleen de geuren die zich opdringen. Toch maken ook wij in de dagelijkse medische praktijk gebruik van onze neus: we herkennen de zoete geur van een wondinfectie met Pseudomonas, de vislucht van een vaginale trichomoniasis en de weeïge ketonenlucht bij een patiënt met diabetische ketoacidose. Er bestaan zelfs ziekten die vernoemd zijn naar hun geur, zoals het visgeursyndroom (trimethylaminurie) en ‘maplesyrup urine disease’.

De reukzin bestaat uit het waarnemen van vluchtige moleculen in de lucht (‘volatileorganiccompounds’ of VOC’s), die in het neusslijmvlies aan geurreceptoren binden en zo specifieke neuronen exciteren. Bij elke mens komen vluchtige stoffen vrij in de uitademingslucht, van de huid en uit excreta;deze stoffen zijn bijproducten van het metabolisme. Het ‘gezonde’ metabolisme van de mens en zijn microbioom verandert door ziekte; dit kan systemisch zijn – zoals bij een ketoacidose –maar ook lokaal, bijvoorbeeld ter plaatse van een tumor of lokale infectie. In de samenstelling van de lucht die van een patiënt afkomt kan daarom een ziektespecifiek geurprofiel te herkennen zijn.

Veel dieren hebben een uitstekend reukvermogen, vele malen beter dan de mens. De laatste jaren zijn er veel studies geweest naar het trainen van dieren om ziekten aan de geur te herkennen. Hiernaast is de zogenoemde ‘elektronische neus’ in opkomst. Er is inmiddels een grote verscheidenheid aan deze ‘e-noses’. Klassieke e-noses gebruiken meervoudige chemische sensoren, alle met een specifieke affiniteitvoor bepaalde moleculen. De combinatie van geactiveerde sensoren hangt af van de samenstelling van VOC’s in de geanalyseerde lucht. Andere e-noses zijn gebaseerd op technieken die lijken op massaspectrometrie. Dit artikel geeft een overzicht van belangrijke onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan naar neuzen als diagnostisch middel voor verschillende ziektebeelden.

De geur van kanker

Geurdiagnostiek heeft bij uitstek potentie als niet-invasief screeningsinstrument voor kanker, waarbij bijvoorbeeld urine, uitgeademde lucht of feces worden geanalyseerd. De laatste jaren zijn er meerdere onderzoeken geweest waarbij honden zijn ingezet, bijvoorbeeld voor long- en darmkanker. Zo hadden 5 getrainde honden een sensitiviteit en specificiteit van maar liefst 99% voor het herkennen van uitgeademde lucht van longkankerpatiënten, onafhankelijk van ziektestadium (tabel 1).2 In 2 latere, grotere onderzoeken werden deze indrukwekkende resultaten niet gehaald; hier varieerde de sensitiviteit van 56-71% en specificiteit van 8-93%.3,4

Vergelijkbare studies zijn inmiddels voor vele vormen van kanker gedaan, met opnieuw sterk wisselende resultaten. Voor detectie van colorectaalkanker in feces of uitgeademde lucht, ovariumcarcinoom in weefsel of bloedplasma, en prostaatkanker in urine worden sensitiviteiten en specificiteiten van ruim boven de 90% beschreven, opvallend genoeg vaak ongeacht het ziektestadium en soms zelfs wanneer de tumor al radicaal verwijderd is.5-8 In een van de onderzoeken naar herkenning van prostaatkankerhad de speurhond een fout-positieve uitslag gegeven aan het urinemonster van een controlepatiënt, waarop in tweede instantie alsnog prostaatkanker bij deze persoon werd vastgesteld.8

Tegenover deze overtuigende cijfers staan evenwel ook studies waarbij honden niet of nauwelijks beter voorspellen dan het tossen van een muntje.9,10 Zijn het de positieve resultaten die vertekend zijn? Een speurhond kan beïnvloed worden door onbewuste signalen van zijn baasje en een onvoldoende geblindeerde testopstelling kan zo leiden tot te positieve resultaten. Of hebben de onderzoeken met een negatieve uitkomst methodologisch een steek laten vallen, door bijvoorbeeld ondeskundige trainers te gebruiken of insufficiënte trainingsprotocollen? Het is biologisch plausibel dat dieren in staat zijn heel specifieke geurprofielen te herkennen, ook die van ziekten; maar eenduidig, overtuigend bewijs voor het gebruik hiervan voor medische doeleinden is nog niet geleverd.

Ook voor de e-noses is het speuren naar kanker de meest onderzochte toepassing. Hoewel ook deze studies uiteenlopende resultaten laten zien, lijkt de e-nose in uitgeademde lucht de aanwezigheid van longkanker met op zijn minst redelijke sensitiviteit (70-100%) en specificiteit (73-95%) te kunnen onderscheiden.11-13

In uitgeademde lucht zitten duizenden verschillende VOC’s.13,14 Doorgaschromatografie is vastgesteld dat bepaalde VOC’s die vrijkomen van gekweekte kankercellen gelijk zijn voor alle vormen van longkanker (plaveiselcarcinoom, adenocarcinoom et cetera), terwijl andere VOC’s specifiek zijn voor een histopathologisch type. Opvallend is dat de meeste studies geen invloed van bijvoorbeeld roken of ziektestadium laten zien op de sensitiviteit en specificiteit; dit suggereert dat ademanalyse een gevoelige methode is die zich goed zou kunnen lenen voor screeningsdoeleinden.13,14 Ook de uitkomsten van onderzoek naar het detecteren van maligne mesothelioom en borstkanker in uitgeademde lucht, darmkanker in fecesmonsters,15 en een verscheidenheid aan overige maligniteiten zijn vaak veelbelovend, met hoge sensitiviteit en specificiteit.16

Het aroma van infecties

Al in het begin van de 20e eeuw werd beschreven hoe verschillende gekweekte bacteriën, gisten en schimmels kunnen worden herkend aan hun typische geur van bijvoorbeeld ‘zweet, lijm, limoenboombloemen, of mest’. Ook M. tuberculosis zou een specifieke geur hebben. Hippocrates zou in zijn tijd sputum op hete kolen hebben gegoten om op basis van de stank die hierbij vrij kwam tuberculose te diagnosticeren.16

Getrainde speurratten kunnen in hoog tempo honderden sputummonsters per dag besnuffelen. Ze pauzeren hun werk even bij een positieve bevinding en snuffelen ongestoord verder bij een negatieve bevinding. In een geblindeerde testopstelling met de tuberculosekweekuitslag als referentietest, bereiken de cumulatieve resultaten gemiddeld genomen een indrukwekkende nauwkeurigheid (sensitiviteit:87%; specificiteit:89%), beter dan de conventionele Ziehl-Neelsen-kleuring (tabel 2).17 Deze ratten worden ingezet in zowel Tanzania als Mozambique ter controle van sputummonsters die door het laboratorium als negatief zijn beoordeeld. Dankzij de ratten werden er zo al meer dan 8000 patiënten alsnog opgespoord (www.apopo.org/en/tuberculosis-detection/projects). Ook van honingbijen is beschreven is dat ze de VOC’s die vrijkomen bij kweken van M. tuberculosis nog in hoge verdunning kunnen waarnemen.

Ademanalyse op tuberculose met een e-nose heeft een sensitiviteit en specificiteit van 70-90% ten opzichte van sputumkweek.18 Andere, kleinschaligere onderzoeken naar geurprofielen van respiratoire infecties met e-noses zijn onder meer gedaan bij patiënten met invasieve pulmonale aspergillose en bij patiënten met pneumonie tijdens beademing.19,20

Darminfecties met Clostridium difficile treden vooral op bij kwetsbare, oudere patiënten die antibiotica hebben gebruikt. Vroege herkenning is van belang om verspreiding binnen het ziekenhuis of verpleeghuis tegen te gaan. Menig verpleegkundige beweert C. difficile-infecties (CDI) te kunnen herkennen aan de geur van de diarree en ook dit is herhaaldelijk onderzocht; de sensitiviteit van de mensenneus varieert in dit geval van 55-84% en de specificiteit van 77-83%.16

Een getrainde speurhond kan dit veel beter (figuur), met een uitstekende nauwkeurigheid voor detectie van C. difficile in fecesmonsters (sensitiviteit: 100% (95%-BI: 91-100); specificiteit: 94-100% (95%-BI: 83-100)).21 Hoewel de diagnostische waarde van de speurhond bij opgenomen patiënten aan het bed iets lager ligt (sensitiviteit: 83-86%; specificiteit: 97-98%; zie tabel 2), doet de hond zeker niet onder voor de C. difficile-toxine-bepaling in het laboratorium.21

Onderzoek met e-noses en gaschromatografie-massaspectrometrie (GCMS) bevestigt dat de geurprofielen van diarree bij gastro-intestinale infecties onderling verschillen, en bovendien dat deze geurprofielen verschillen van die bij andere maag-darmziekten,zoals colitis ulcerosa.22,23 Recent is op 3 Nederlandse neonatale IC’s onderzocht of een e-nose aan feces van prematuur geboren kinderen vroegtijdig kan herkennen of het kind necrotiserende enterocolitis ontwikkelt. Reeds 2 tot 3 dagen voorafgaand aan klinische symptomen bleken de geurprofielen van prematuren met necrotiserende enterocolitiste onderscheiden.24

Overige toepassingen

De lijst van aandoeningen waarbij de e-nose een rol kan spelen als diagnostisch instrument is de laatste jaren sterk gegroeid. Het onderscheiden van astma en COPD lijkt met goede nauwkeurigheid te kunnen worden gedaan op basis van ademanalyse.25 Aan de hand van ademprofielen van beademde patiënten op de IC kunnen we bijvoorbeeld ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS) van cardiaal longoedeem en pneumonie onderscheiden. Hoewel andere e-nose-onderzoeken niet altijd overtuigende diagnostische waarden hebben opgeleverd, zijn de onderzochte toepassingen velerlei: de ‘sterkte’ van halitosis, het voorspellen van radiatietoxiciteit door bekkenbestraling, de diagnostiek van bacteriële sinusitis, nierinsufficiëntie, inflammatoire darmziekten, coeliakie en prikkelbare darmsyndroom, etcetera.

Consequenties voor de praktijk en onderzoek

Speurdieren

Het gebruik van speurdieren heeft nadelen. De training en het bijhouden van de verworven competenties kosten tijd en geld, dieren hebben goede en slechte buien – beperkte intrinsieke reproduceerbaarheid – en geen rat of hond is hetzelfde – beperkte generaliseerbaarheid –, waardoor elk dier apart ‘geijkt’ moet worden. Het inzetten van dieren in een ziekenhuis is ook op zijn minst onconventioneel te noemen en stuit daardoor vaak op scepsis en soms zelfs op weerstand. Tot slot dient men bij het gebruik van speurdieren uiteraard hygiënische voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. In de praktijk stuitten we bij ons eigen onderzoek met de hond Cliff maar zelden op patiënten of medewerkers die bang of allergisch waren voor honden, of om andere redenen bezwaar maakten.

Anderzijds is het reukvermogen van dieren zoals ratten en honden bijna niet te evenaren. Wat is de toekomst voor speurdieren in de kliniek?

In de eerste plaats moet er meer en beter onderzoek gedaan worden om de mogelijkheden van geurdiagnostiek te definiëren. Veelbelovende studies krijgen vaak geen vervolg, waarbij de eerder genoemde onconventionaliteit vermoedelijk een rol speelt. Dat we vaak niet weten wát het precies is dat dieren ruiken, draagt zeker bij aan de scepsis jegens onderzoek op dit domein. Dit is een eigenaardig fenomeen: de superieure sensitiviteit van dierenneuzen ten opzichte van laboratoriumdetectie van VOC’s maakt het feitelijk onmogelijk te determineren wát de dieren ruiken. Die intrinsieke superioriteit van speurdieren zou deze methode dus ook de das om kunnen doen.

In de tweede plaats is er methodologisch nog veel verbetering te bereiken, zoals het gebruik van meerdere dieren tijdens een onderzoek, standaardisatie van trainings- en onderzoeksprotocollen en het kiezen van de juiste controlegroep.

Tot slot is het essentieel dat er nieuwe, blinde geurbronnen worden gebruikt om de trainingsresultaten te valideren. Dan weten we dat de geur van de ziekte wordt herkend en niet de geur van een eerder geroken individu.10

Elektronische neuzen

Ook voor e-noses is ondanks de overwegend positieve onderzoeksresultaten enige voorzichtigheid op zijn plaats. Er bestaan veel verschillende apparaten en technieken; de resultaten zijn daardoor niet uitwisselbaar. Vooral bij traditionele e-noses die gebruik maken van chemische sensoren is kalibratie een probleem, waarbij de affiniteit en de selectiviteit van receptoren tussen verschillende apparaten variëren. Ook hebben ze de neiging om te ‘driften’, wat wil zeggen dat de sensoren van één en hetzelfde instrument gaan afwijken over de tijd. Bovendien zijn de sensoren, en daardoor de meetresultaten, erg gevoelig voor omgevingsfactoren zoals luchtvochtigheid en temperatuur. Bij nieuwere technieken, die zich bijvoorbeeld baseren op het principe van massaspectrometrie – zoals ‘field assistedion mobilityspectrometry’ (FAIMS), zijn deze technische beperkingen een minder groot probleem en is de detectiegevoeligheid aanmerkelijk beter.

In het onderzoeksveld van e-noses spelen verder dezelfde problemen als bij speurdieronderzoek. Veelbelovende, kleine studies krijgen vaak geen vervolg. Ogenschijnlijk fraaie resultaten worden maar sporadisch prospectief gevalideerd met nieuwe, blinde monsters. Tenslotte geldt voor nieuwere elektronische neuzen zoals FAIMS dat er door de hoge detectiegevoeligheid ook een zeer grote hoeveelheid datapunten wordt gegeneerd. Statische analyse hiervan vereist vergaande kennis van complexe bioinformatica, zoals ‘machinaal leren’, waardoor de analyse en interpretatie van de ruwe data zowel arts-onderzoeker als lezend publiek vaak boven de pet zal stijgen.

Conclusie

Het gebruik van speurdieren en e-noses is in onze dagelijkse praktijk nog beperkt. Meerdere toepassingen zijn onderzocht, maar om uiteenlopende redenen hebben slechts enkele het voorbij de tekentafel gered. Het principe van geurdiagnostiek biedt echter vele voordelen. Het niet-invasieve karakter van bijvoorbeeld adem- of fecesanalyse ten opzichte van bijvoorbeeld radiologie en endoscopie maakt deze geurdiagnostiek bij uitstek geschikt voor screeningsdoeleinden. De diagnostische betrouwbaarheid overstijgt in een aantal van de verrichtte onderzoeken die van conventionele, duurdere en meer belastende technieken.

Hoewel er vooral praktische bezwaren kleven aan het op grote schaal inzetten van speurhonden, gelden voor traditionele elektronische neuzen ook technische beperkingen. Nieuwere technieken kunnen deze grotendeels overbruggen, maar brengen ook nieuwe uitdagingen met zich mee op het gebied van transparante data-analyse. Bovenal moet nieuw onderzoek zich richten op verbetering van de methodologie, waaronder in ieder geval het valideren van behaalde resultaten met blinde nieuwe monsters, en op onafhankelijke confirmatiestudies. Hoewel op het gebied van geurdiagnostiek een gezonde dosis scepsis begrijpelijk is, zijn de tot op de heden behaalde resultaten veelbelovend.

Literatuur
  1. Williams H, Pembroke A. Sniffer dogs in the melanoma clinic? Lancet. 1989;1(8640):734. doi:10.1016/S0140-6736(89)92257-5. Medline

  2. McCulloch M, Jezierski T, Broffman M, Hubbard A, Turner K, Janecki T. Diagnostic accuracy of canine scent detection in early- and late-stage lung and breast cancers. Integr Cancer Ther. 2006;5:30-9. doi:10.1177/1534735405285096. Medline

  3. Amundsen T, Sundstrøm S, Buvik T, Gederaas OA, Haaverstad R. Can dogs smell lung cancer? First study using exhaled breath and urine screening in unselected patients with suspected lung cancer. Acta Oncol. 2014;53:307-15. doi:10.3109/0284186X.2013.819996.Medline

  4. Ehmann R, Boedeker E, Friedrich U, et al. Canine scent detection in the diagnosis of lung cancer: revisiting a puzzling phenomenon. EurRespir J. 2012;39:669-76. doi:10.1183/09031936.00051711. Medline

  5. Sonoda H, Kohnoe S, Yamazato T, et al. Colorectal cancer screening with odour material by canine scent detection. Gut. 2011;60:814-9 Medline.

  6. Horvath G, Andersson H, Paulsson G. Characteristic odour in the blood reveals ovarian carcinoma. BMC Cancer. 2010;10:643. doi:10.1186/1471-2407-10-643. Medline

  7. Taverna G, Tidu L, Grizzi F, et al. Olfactory system of highly trained dogs detects prostate cancer in urine samples. J Urol. 2015;193:1382-7. doi:10.1016/j.juro.2014.09.099. Medline

  8. Cornu JN, Cancel-Tassin G, Ondet V, Girardet C, Cussenot O. Olfactory detection of prostate cancer by dogs sniffing urine: a step forward in early diagnosis. Eur Urol. 2011;59:197-201. doi:10.1016/j.eururo.2010.10.006. Medline

  9. Gordon RT, Schatz CB, Myers LJ, et al. The use of canines in the detection of human cancers. J Altern Complement Med. 2008;14:61-7. doi:10.1089/acm.2006.6408. Medline

  10. Elliker KR, Sommerville BA, Broom DM, Neal DE, Armstrong S, Williams HC. Key considerations for the experimental training and evaluation of cancer odour detection dogs: lessons learnt from a double-blind, controlled trial of prostate cancer detection. BMC Urol. 2014;14:22. doi:10.1186/1471-2490-14-22.Medline

  11. Mazzone PJ, Wang XF, Xu Y, et al. Exhaled breath analysis with a colorimetric sensor array for the identification and characterization of lung cancer. J ThoracOncol. 2012;7:137-42. doi:10.1097/JTO.0b013e318233d80f. Medline

  12. Di Natale C, Macagnano A, Martinelli E, et al. Lung cancer identification by the analysis of breath by means of an array of non-selective gas sensors. BiosensBioelectron. 2003;18:1209-18. doi:10.1016/S0956-5663(03)00086-1. Medline

  13. Adiguzel Y, Kulah H. Breath sensors for lung cancer diagnosis. BiosensBioelectron. 2014;65C:121-38 Medline.

  14. Horváth I, Lázár Z, Gyulai N, Kollai M, Losonczy G. Exhaled biomarkers in lung cancer. EurRespir J. 2009;34:261-75. doi:10.1183/09031936.00142508.Medline

  15. de Meij TG, Larbi IB, van der Schee MP, et al. Electronic nose can discriminate colorectal carcinoma and advanced adenomas by fecal volatile biomarker analysis: proof of principle study. Int J Cancer. 2014;134:1132-8. doi:10.1002/ijc.28446. Medline

  16. Bijland LR, Bomers MK, Smulders YM. Smelling the diagnosis: a review on the use of scent in diagnosing disease. Neth J Med. 2013;71:300-7Medline.

  17. Weetjens BJ, Mgode GF, Machang’u RS, et al. African pouched rats for the detection of pulmonary tuberculosis in sputum samples. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13:737-43 Medline.

  18. Kolk A, Hoelscher M, Maboko L, et al. Electronic-nose technology using sputum samples in diagnosis of patients with tuberculosis. J ClinMicrobiol. 2010;48:4235-8. doi:10.1128/JCM.00569-10.Medline

  19. Bos LD, Martin-Loeches I, Kastelijn JB, et al. The volatile metabolic fingerprint of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2014;40:761-2. doi:10.1007/s00134-014-3260-5.Medline

  20. de Heer K, van der Schee MP, Zwinderman K, et al. Electronic nose technology for detection of invasive pulmonary aspergillosis in prolonged chemotherapy-induced neutropenia: a proof-of-principle study. J ClinMicrobiol. 2013;51:1490-5. doi:10.1128/JCM.02838-12.Medline

  21. Bomers MK, van Agtmael MA, Luik H, van Veen MC, Vandenbroucke-Grauls CM, Smulders YM. Using a dog’s superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study. BMJ. 2012;345:e7396. doi:10.1136/bmj.e7396. Medline

  22. Bomers MK, Menke FP, Savage RS, et al. Rapid, accurate, and on-site detection of C. difficile in stool samples. Am J Gastroenterol. 2015;110:588-94. doi:10.1038/ajg.2015.90. Medline

  23. Garner CE, Smith S, de Lacy Costello B, et al. Volatile organic compounds from feces and their potential for diagnosis of gastrointestinal disease. FASEB J. 2007;21:1675-88. doi:10.1096/fj.06-6927comMedline

  24. de Meij TG, van der Schee MP, Berkhout DJ, et al. Early detection of necrotizing enterocolitis by fecal volatile organic compounds analysis. J Pediatr. 2015;167:562-7.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2015.05.044.Medline

  25. Fens N, Roldaan AC, van der Schee MP, et al. External validation of exhaled breath profiling using an electronic nose in the discrimination of asthma with fixed airways obstruction and chronic obstructive pulmonary disease. ClinExpAllergy. 2011;41:1371-8. doi:10.1111/j.1365-2222.2011.03800.x.Medline

Auteursinformatie

Vrije Universiteit medisch centrum,afd.Interne Geneeskunde, Amsterdam.

Drs. M.K. Bomers en prof.dr. Y.M. Smulders, internisten.

Contact M.K. Bomers (m.bomers@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Marije K. Bomers ICMJE-formulier
Yvo M. Smulders ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties