Een gespecialiseerde voetenpolikliniek voor diabetespatiënten vermindert het aantal amputaties en is kostenbesparend

Groningen, april 1994,

Het interessante artikel van Bakker en Dooren toont mijns inziens dat wij ons soms wat al te snel rijk rekenen (1994;565-9). Vaak worden vernieuwingen voorgesteld omdat dit goedkoper zou zijn. Zorgverzekeraars worden op die manier over de streep getrokken.

Natuurlijk is iedereen in medisch Nederland ervan overtuigd dat extra aandacht voor diabetische voeten van groot belang is. Reeds meer dan 20 jaar geleden werd in Ziekenhuis De Weezenlanden in Zwolle onder leiding van Casparie en later van Van Ballegoie dit onderwerp uitgebreid onder de aandacht van de huisarts gebracht. Op de diabetespolikliniek werd er uitgebreid naar gekeken en de resultaten daarvan waren prima. Kwalitatief gezien hoort dit absoluut bij de diabeteszorg en natuurlijk zal dit tot een besparing leiden in de totale behandelkosten.

De auteurs onderschatten echter de kosten door alleen naar de vermindering van het aantal verpleegdagen te kijken. Daarbij hanteren zij bovendien het verpleegtarief, dat totaal niet het kostenniveau weerspiegelt. Immers, de verpleegprijs is slechts een maat om het budget in porties naar het ziekenhuis over te maken en heeft niets te maken met de werkelijke kosten die gemaakt worden voor de verpleging van de diabetespatiënt. Wanneer men met deze variabele had willen rekenen, had men moeten kijken of door deze interventie het totale budget van het ziekenhuis gedaald is: dat is de werkelijke besparing voor de gezondheidszorg. Of zijn de verpleegdagen weer opgevuld door opnamen van patiënten die anders poliklinisch zouden zijn geholpen? Ik spreek in dit verband nogal eens over het ‘fietsbandfenomeen’ van de gezondheidszorg: als men ergens knijpt, ontstaat elders een bobbel.

Kosten-batenanalysen bij experimenten zoals Bakker en Dooren beschrijven, zijn noodzakelijk, maar er moeten wel de juiste maten worden gehanteerd om de conclusies te onderbouwen dat de interventies besparingen opleveren voor de gezondheidszorg. De echte besparingen zijn waarschijnlijk te vinden in een vermindering van medische consumptie in bredere zin. Door goede aandacht voor het voetenprobleem en door het voorkómen van amputaties zal de patiënt in de toekomst minder een beroep doen op de medische zorg. Dat vergt een longitudinaal onderzoek, maar dat zal meer informatie geven dan alleen het rekenen in verpleegdagen. Ik denk dat dit ons rijk rekenen is met onjuiste cijfers.

Heemstede, april 1994,

Uit de reactie van Post blijkt dat het moeilijk is te spreken over het nut van goed medisch handelen in termen van kosten en materiële èn immateriële baten, wanneer dat niet direct vertaald kan worden in vermindering van het beschikbare budget. Natuurlijk heeft Post gelijk wanneer hij stelt dat de verpleegprijs niet de werkelijke prijs van klinische zorg weerspiegelt: ‘wij zijn ons bewust dat een dergelijke “winst”-berekening arbitrair is’; schreven wij immers al. Daarmee staat de betekenis van ons onderzoek voor een doelmatiger inzet van beschikbare middelen echter niet ter discussie.

Onze benadering heeft geleid tot een belangrijke reductie van de opnameduur en een halvering van het aantal amputaties en tot voorkoming van veel persoonlijk leed. Dat is pure winst. Voor de patiënt, maar ook voor de totale kosten van de gezondheidszorg, waar het budget niet toereikend is om aan de huidige vraag naar veelal kostbare medische zorg te voldoen. Hoe groot deze winst werkelijk is, is inderdaad een terechte vraag. Of anders gezegd, hoeveel guldens er door ons handelen beschikbaar zijn gekomen voor behandeling van patiënten die (nog) in de wachtkamer zitten, verdient inderdaad nader onderzoek. Wij bestrijden echter de stelling van Post dat door onze aanpak de problemen alleen verplaatst worden. Om aan te sluiten bij zijn beeldspraak: door ons handelen is de fietsband van de gezondheidszorg zodanig ontlucht dat er bij knijpen minder snel elders een bobbel zal ontstaan.