Een brakende, oude man met buikpijn en koorts

Casus

Een 82-jarige man, woonachtig in een verpleeghuis vanwege vasculaire dementie, werd ingestuurd naar de Spoedeisende Hulp wegens braken, koorts en toenemende verwardheid sinds één dag. Bij lichamelijk onderzoek was de buik geprikkeld. Laboratoriumonderzoek toonde verhoogde ontstekingsparameters en lichte verhoging van de waarde van leverenzymen en bilirubine. Bij echografie van de buik was de galblaas drukpijnlijk en werden echorijke reflecties gezien, die pasten bij aanwezigheid van kalk (porseleingalblaas) of gas. Aanwezig gas kan duiden op emfysemateuze cholecystitis of cholecysto-enterische fisteling; een porseleingalblaas ontstaat soms bij chronische cholecystitis. Een CT-scan van het abdomen bevestigde de diagnose ‘emfysemateuze cholecystitis’ (figuur). Omdat een interventie bij deze kwetsbare patiënt te risicovol werd geacht, werd hij conservatief behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur. In de bloedkweken groeide Klebsiella variicola , die gevoelig was voor amoxicilline/clavulaanzuur. Ondanks de behandeling overleed patiënt enkele dagen later.

Emfysemateuze cholecystitis is een zeldzame variant van acute cholecystitis en komt het meest voor bij oudere mannen met diabetes mellitus. Zowel ischemie van de galblaaswand door atherosclerose als infectie met gasvormende bacteriën, zoals Clostridium perfringens , Klebsiella species of Escherichia coli , speelt een rol bij de ontstaanswijze. Hoewel Klebsiella species vaker zijn aangetoond, is K. variicola als specifieke verwekker niet eerder beschreven. Emfysemateuze cholecystitis geeft een hoog risico op galblaasnecrose of perforatie en heeft hierdoor een hogere mortaliteit (15%) dan niet-emfysemateuze cholecystitis (4%). Spoedcholecystectomie met breedspectrumantibiotica is de eerstekeusbehandeling. Bij uitgebreide comorbiditeit is percutane drainage een effectief alternatief.

Figuur 1

 

Diagnose

Acute emfysemateuze cholecystitis.