Dyspneu

Bij veel patiënten met een hart- of longziekte is dyspneu een van de belangrijkste klachten. Daarnaast kan dyspneu een uiting zijn van uiteenlopende ziekten en omstandigheden, zoals bloedarmoede, shock, obesitas, neuromusculaire ziekte of angst. Het is een nuttig vitaal signaal dat ook bij gezonde mensen voorkomt, bijvoorbeeld tijdens zware inspanning of bij zwemmen onder water.

Ook bij patiënten is dyspneu doorgaans een nuttig signaal, onder meer omdat het aanleiding geeft om medische hulp te zoeken wanneer de zuurstofvoorziening van het lichaam in gevaar komt. Bij een onbehandelbare oorzaak van dyspneu kunnen we ons richten op een symptomatische behandeling. Omdat dyspneu vele oorzaken kan hebben, streven we in dit artikel niet naar volledigheid, maar naar een systematische aanpak die in verschillende situaties toepasbaar is.

Wat is dyspneu?

Vraag 1: Hoe kun je dyspneu kwantificeren?

Het antwoord op de vraag ‘Wat is dyspneu’ kan verschillende invalshoeken hebben: hoe beschrijven mensen de sensatie, is het ‘zichtbaar’ of te objectiveren, en wat zijn de pathofysiologische mechanismen?

Een vaak gebruikte beschrijving van dyspneu is ‘een onaangename gewaarwording van de ademhaling’.1 Volgens deze definitie is dyspneu een gevoel dat alleen de patiënt zelf kan omschrijven. Op basis van de anamnese kan de hevigheid van het gevoel worden uitgedrukt in de Borg-score (tabel 1).

Tabel 1

Welke mate van dyspeu ervaart u?

Borg-schaal voor de meting van dyspneu

Men kan de ernst van dyspneu ook afmeten aan het effect op het inspanningsvermogen met bijvoorbeeld de classificatie voor hartfalen volgens de New York Heart Association (NYHA-klasse) of de ‘modified medical research council scale’ (mMRC-schaal)(tabel 2 en 3).

Tabel 2

NYHA-classificatie van functionele beperking door hartfalen

Indeling gebaseerd op symptomen bij inspanning

Tabel 3

mMRC-schaal voor de kwantificering van dyspneu

Vaak is dyspneu iemand aan te zien, door tachypneu, hoorbare ademhaling, gebruik van hulpademhalingsspieren, onvermogen om lange zinnen uit te spreken, of een angstige gelaatsuitdrukking.2 Dat geldt zowel bij ziekte als in gezondheid. Tijdens inspanning komt het moment van verzuring overeen met het moment waarop getrainde proefpersonen niet meer comfortabel kunnen spreken (de ‘talk test’).3 Het is belangrijk te beseffen dat uitwendig zichtbare tekenen niet altijd gepaard gaan met het gevoel van dyspneu. Iemand die hardloopt hoeft geen dyspneu te ervaren, ook al ademt hij of zij dieper en sneller dan in rust.

Dyspneu kan uiteenlopende oorzaken hebben, zoals een hart- of longziekte, bovensteluchtwegproblemen – bijvoorbeeld Reinke-oedeem van de stembanden –, aspiratie, bloedarmoede, sepsis, metabole ontregeling – bijvoorbeeld keto-acidose met Kussmaul-ademhaling –, een neuromusculaire ziekte, obesitas of achteruitgang in de lichamelijke conditie (‘deconditionering’).2 Dyspneu kan ook een uiting zijn van angst, meestal in combinatie met hyperventilatie,4 en komt zelfs bij gezonde mensen voor, met name tijdens inspanning. Wat alle oorzaken van dyspneu gemeen hebben, is dat ze leiden tot een verhoogde ademprikkel. Waarschijnlijk ontstaat dyspneu wanneer deze ademprikkel als onaangenaam wordt ervaren. Hierbij spelen de amygdala en de insula van de hersenschors een belangrijke rol.5

Het mechanisme van dyspneu hangt sterk af van de manier waarop de ademhaling wordt gestimuleerd. Op grond hiervan kunnen minstens 4 soorten dyspneu worden onderscheiden: luchthonger (dit ontstaat door stimulatie van chemoreceptoren), gevoel van verhoogde ademarbeid, benauwd gevoel door bronchospasme, en dyspneu door stimulatie van J-receptoren (‘juxtacapillaire receptoren’) die gelegen zijn in het interstitium van de long en die reageren op vasculaire stuwing of op bijvoorbeeld adenosine.1

Deze opsomming van oorzaken is niet volledig. Er zijn meer signalen die dyspneu kunnen opwekken. Cardiale ischemie bijvoorbeeld kan zich uiten als dyspneu, waarschijnlijk opgewekt door afferente sympathische vezels vanuit het hart (‘dyspneu-equivalent van angina pectoris’, of ‘blockpnea’).6

Van sommige ziekten is niet helemaal duidelijk hoe zij precies dyspneu veroorzaken. Een pneumothorax kan bijvoorbeeld leiden tot verhoogde ademarbeid doordat meer contractie van de ademspieren nodig is om dezelfde onderdruk in de pleuraholte te creëren tijdens inademing. Daarnaast speelt de ‘longdeflatiereflex’, die uitgaat van rekreceptoren in de luchtwegen, mogelijk een rol tijdens collaps van de long.7 Afhankelijk van de mate van hypoxemie worden ook de perifere chemoreceptoren gestimuleerd. Een ander voorbeeld is anemie. Het is al heel lang bekend dat anemie kan leiden tot een hyperdynamische circulatie en toegenomen ademhaling,8 maar het is niet precies bekend op welk mechanisme dit berust. Mogelijk spelen chemoreflexen een rol, hoewel anemie doorgaans niet gepaard gaat met hypoxemie.9

Een onderverdeling van dyspneu op basis van afferente stimuli, zoals we hier gedaan hebben, geeft inzicht in het onderliggende pathofysiologische probleem. Dit kan helpen bij het opstellen van een differentiaaldiagnose en uiteindelijk het stellen van de diagnose, vooral bij patiënten met een atypische presentatie.

Vraag 2: Welke oorzaken komen het vaakst voor?

Tabel 4 geeft een overzicht van oorzaken van dyspneu, onderverdeeld naar orgaansysteem en diagnose. De frequentie van voorkomen is afhankelijk van de setting: huisartsenpraktijk versus spoedeisende hulp versus de tweede lijn.

Tabel 4

Oorzaken van dyspneu, ingedeeld naar orgaansysteem

Uit Duits onderzoek bleek dyspneu bij patiënten op de Eerste Hulp vaak te berusten op pneumonie, COPD of acuut hartfalen.10 In de huisartsenpraktijk werd acute dyspneu vaak veroorzaakt door luchtweginfecties en pneumonieën. De meest voorkomende oorzaken van chronische dyspneu zijn astma, COPD, interstitiële longziekten, hartfalen door welke oorzaak dan ook (bijvoorbeeld door ischemie, hypertensie, klepgebreken, ritmestoornissen en hooggradig atrioventriculair blok), obesitas en deconditonering.11

Dyspneu komt in alle leeftijdscategorieën voor. In de leeftijdscategorie 0-4 jaar is tachypneu – een uitingsvorm van dyspneu – de meest voorkomende reden voor een bezoek aan de huisarts.12 Het beslaat een aanzienlijk deel van de kosten in de gezondheidszorg; in 2015 werd 8% van Nederlandse ambulanceritten ingezet vanwege ademhalingsproblemen. In 2016 werden vergelijkbare percentages (6-10%) gezien voor SEH-bezoeken.13

Diagnostiek

Vraag 3: Wat is een effectieve manier om dyspneu te analyseren?

Zoals bij veel klinische problemen verloopt de analyse meestal volgens een vast patroon. Het begint met de informatie die je op voorhand al krijgt over het probleem (verwijsbrief, telefonische informatie). In combinatie met bekende informatie (leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis) is soms al een inschatting te maken van de ernst en de differentiaaldiagnose. Soms leidt dat al direct tot een interventie (‘ik wil hem vanmiddag op het spreekuur zien’, of ‘hij moet direct per ambulance naar het ziekenhuis’). Bij elke stap maken we een inschatting van de ernst, de differentiaaldiagnose en eventueel het mechanisme van de dyspneu. Bij elke stap kan dit leiden tot een interventie en een besluit over wat zinnig onderzoek is in de volgende stap.

In het supplement bij dit artikel staat het voorbeeld van een 32-jarige man met acute dyspneu en pijn op de borst. Het is niet aangetoond dat deze benadering de meest effectieve is, maar dit is wel zoals het in de praktijk meestal werkt. Het stroomdiagram schetst de systematiek voor de analyse van dyspneu (figuur). Het overzicht van mogelijke oorzaken voor dyspneu in tabel 4 komt hierbij goed van pas, net als de aanwijzingen uit de anamnese en de fysische diagnostiek (zie vraag 4).

Figuur

Systematische aanpak van de analyse van dyspneu

Vraag 4: Welke aanwijzingen uit anamnese en fysische diagnostiek zijn belangrijk?

Omdat dyspneu bij iedereen kan voorkomen en uiteenlopende oorzaken kan hebben, hangt het sterk van de situatie af – onder andere van de leeftijd, het geslacht en de voorgeschiedenis – welke anamnestische en fysisch-diagnostische gegevens belangrijk zijn. In het algemeen is het van belang om een beeld te krijgen van de cardiopulmonale toestand en de kans op een onderliggende ziekte. Tabel 5 laat zien hoe aanwijzingen uit de anamnese hiervoor te gebruiken zijn; tabel 6 geeft de belangrijkste aanwijzingen uit het fysisch-diagnostische onderzoek.

Tabel 5

Welke aanwijzingen uit de anamnese zijn belangrijk?

Voorbeelden van diagnoses die passen bij bepaalde aanwijzingen

Tabel 6

Welke aanwijzingen kan de fysische diagnostiek opleveren?

Voorbeelden van diagnoses die passen bij bepaalde aanwijzingen

Zolang we de oorzaak niet weten, is het zinvol in ieder geval de gegevens te verzamelen die in tabel 5 en 6 vermeld staan. Interessant is op te merken dat veel aanwijzingen, zoals orthopneu, crepitaties en een verlengd exspirium, niet direct onderscheidend zijn voor een specifieke oorzaak van dyspneu.

Vraag 5: Welk laboratoriumonderzoek is belangrijk?

In het algemeen is het zinvol om de Hb-, kreatinine en TSH-waarde te laten bepalen, om een onderliggende anemie, nierinsufficiëntie en hyper- of hypothyreoïdie uit te sluiten. Nierinsufficiëntie kan dyspneu veroorzaken door een renale anemie, asthma renale of metabole acidose. De kans op anemie als enige oorzaak voor dyspneu is echter kleiner dan 0,1%.17 Bij een patiënt met acute dyspneu hoort ook een glucosemeting gedaan te worden, gezien de mogelijkheid van een keto-acidose.

Een perifere saturatiemeting geeft een eerste indruk van de oxygenatie en kan in combinatie met de ademhalingsfrequentie iets zeggen over de ernst van de respiratoire insufficiëntie. Foutief verlaagde waarden kunnen we zien bij patiënten met hypothermie, hypotensie of een slechte perifere doorbloeding. Bij een zuurstofsaturatie onder de 70% is pulsoximetrie ook niet meer betrouwbaar.18

Zolang de oorzaak van dyspneu niet bekend is, bestaat er een indicatie voor een bepaling van arteriële bloedgaswaarden. Deze zeggen iets over de ernst van een eventuele hypoxemie. De ernst van een intrapulmonale gaswisselingsstoornis kan worden afgemeten aan het alveolo-arteriële zuurstofgradiënt (PA-ao2, zie uitleg). Hierin is de PAo2 de ‘ideale’ alveolaire Po2, dat wil zeggen: de alveolaire Po2 die je zou verwachten bij de gemeten arteriële Pco2 als de gaswisseling in de long perfect is. De PA-ao2 is het verschil tussen deze ideale alveolaire Po2 en de werkelijk gemeten arteriële Po2. Een verhoogd PA-ao2 duidt op een gaswisselingsstoornis in de long. Bij gezonde mensen in rust is PA-ao2 < 30 mmHg (< 4 kPa). Hypoxemie bij een niet-afwijkend PA-ao2 past bij hypoventilatie.

Bepaling van arteriële bloedgaswaarden heeft ook toegevoegde waarde bij de verdenking op een koolmonoxidevergiftiging, aangezien een perifere saturatiemeting met pulsoximetrie geen onderscheid maakt tussen hemoglobinemoleculen waaraan zuurstof is gebonden en hemoglobinemoleculen waaraan koolmonoxide (CO) gebonden is. Hierdoor kan er bij CO-vergiftiging een foutief-verhoogde perifere saturatie gemeten worden. Dit geldt ook voor methemoglobinemie, waarbij het hemoglobine door oxidatie van het haemmolecuul (Fe3+ in plaats van Fe2+) niet in staat is om zuurstof te binden en te vervoeren. Een pulsoximeter maakt namelijk geen onderscheid tussen geoxigeneerd hemoglobine en methemoglobine.

Een arteriële bloedgaswaarde levert ook informatie op over eventuele hypercapnie of metabole acidose. In sommige gevallen kan worden volstaan met een capillaire of veneuze bloedgaswaarde.19,20

Natriuretische peptiden zoals brein-natriuretisch peptide (BNP) en NT-proBNP kunnen zowel gebruikt worden om de diagnose ‘hartfalen’ te stellen als om de behandeling te monitoren. Deze peptiden hebben vooral diagnostische betekenis als een echocardiogram niet beschikbaar is. Bij acuut hartfalen liggen de afkapwaarden hoger dan bij chronisch hartfalen. Ook zijn de afkapwaarden leeftijdsafhankelijk. De afkapwaarden zijn 400 pg/ml (NT-proBNP) en 100 pg/ml (BNP) voor acuut hartfalen en 125 pg/ml (NT-proBNP) en 35 pg/ml (BNP) voor geleidelijk ontstaan hartfalen.21 Bij deze afkapwaarden heeft de bepaling een hoge negatief voorspellende waarde, zowel voor acuut als chronisch hartfalen (94-98%). De positief voorspellende waarde is echter beduidend lager (66% en 44-57% bij respectievelijk acuut en chronisch hartfalen). Natriuretische peptiden zijn dus vooral geschikt om hartfalen uit te sluiten, niet zozeer om het aan te tonen.

De concentraties van natriuretische peptiden kunnen ook verhoogd zijn door atriumfibrilleren of nierinsufficiëntie zonder evident hartfalen.21 De NHG-richtlijn ‘Hartfalen’ adviseert om bij een vermoeden van hartfalen een ecg te maken en het (NT-pro)BNP te bepalen. Bij een abnormaal ecg of een verhoogde BNP- of NT-proBNP-waarde is nader onderzoek aangewezen, in de vorm van laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto.

De D-dimeerbepaling heeft een plaats in de diagnostiek naar acute longembolie. De D-dimeerwaarde is verhoogd bij acute trombose door de gelijktijdige activatie van coagulatie en fibrinolyse. Deze bepaling heeft een hoge negatief voorspellende waarde voor longembolie als de klinische verdenking laag is; de klinische verdenking is met de Wells-score in te schatten.22 Een verhoogde D-dimeerwaarde kan ook veroorzaakt worden door onder andere longontsteking of aortadissectie.

Vraag 6: Welk beeldvormend onderzoek?

Een thoraxfoto is zinvol bij de meeste patiënten die zich presenteren met dyspneu. Uitzonderingen zijn bijvoorbeeld jonge astmapatiënten, die duidelijke obstructieve longgeluiden laten horen en die ooit al beeldvormend onderzoek hebben gehad. De thoraxfoto kan helpen om pneumonie, pneumothorax, pleuravocht, diafragmaparalyse, decompensatio cordis, interstitiële afwijkingen, skeletafwijkingen, lymfadenopathie en ruimte-innemende processen vast te stellen. Al deze afwijkingen kunnen een rol spelen bij dyspneu. Met name bij interstitiële afwijkingen, lymfadenopathie en ruimte-innemende processen is een CT-scan van de thorax aangewezen, eventueel met CT-angiografie van de A. pulmonalis bij de verdenking op longembolie. Bij een sterke verdenking op pulmonale arteriële hypertensie of een primair cardiale afwijking bestaat er een indicatie voor een echocardiogram.

Vraag 7: Wat is de waarde van functioneel onderzoek?

Functioneel onderzoek heeft een plaats bij klachten van subacute en chronische dyspneu, vooral als het algemene laboratoriumonderzoek (genoemd bij vraag 5), de röntgenfoto (genoemd bij vraag 6) en het ecg geen directe verklaring voor de dyspneu bieden. De meeste pulmonale oorzaken van dyspneu geven afwijkingen bij longfunctieonderzoek (spirometrie, CO-diffusiebepaling of plethysmografie (‘bodybox’-meting)). Vaak gaat het om bronchusobstructie of restrictie, al dan niet in combinatie met verkleining van het oppervlak van de alveolo-capillaire membraan (verlaagde diffusiecapaciteit).23

Een laag expiratoir reservevolume bij spirometrie past bij belemmerde ademhaling door abdominale adipositas.24 Een uitzondering is astma, waarbij de uitslagen van spirometrie niet-afwijkend kunnen zijn. Om deze diagnose te kunnen stellen is soms aanvullend een metacholine- of histamine-provocatietest nodig. Deze test is vooral sensitief, maar minder specifiek voor de diagnose ‘astma’. Ook bij longembolie – zowel acute als chronische – worden met longfunctieonderzoek vaak weinig afwijkingen gevonden; meestal is de CO-diffusie slechts licht verlaagd.25 Chronisch hartfalen daarentegen kan gepaard gaan met zowel obstructieve als restrictieve longfunctiestoornissen.26

Als de origine van dyspneu onduidelijk is, en vooral wanneer er getwijfeld wordt tussen een pulmonale of cardiale oorzaak, kan ergometrie vaak duidelijkheid geven.27

Behandeling

Vraag 8: Helpt zuurstof tegen het dyspneugevoel, en wanneer moet je zuurstof geven?

Zuurstofsuppletie is noodzakelijk bij een saturatie < 90%, ongeacht de onderliggende afwijking (dit is een veilige grens).28 Volgens een Cochrane-review uit 2005 verbetert continue zuurstoftherapie de overleving van patiënten met ernstige COPD (Pao2 < 8 kPa of < 55 mmHg).29 Zuurstof heeft echter beperkt effect op het dyspneugevoel bij stabiele COPD-patiënten en bij veel patiënten heeft het zelfs helemaal geen effect.30 Dit is vermoedelijk te verklaren door andere oorzaken van dyspneu bij COPD, zoals de toegenomen ademarbeid.

In een trial bleek slechts een klein deel van COPD-patiënten met lichte hypoxemie minder dyspneu te ervaren met zuurstof dan met placebo (lucht toegediend via een neusbril).31 Een studie onder patiënten met gevorderde kanker liet geen verschil zien tussen inhalatie van zuurstof en kamerlucht voor wat betreft de klachten van dyspneu.32 Voor andere ziekten, zoals chronisch hartfalen, zijn geen vergelijkbare studies verricht, maar de genoemde bevindingen gelden daar hoogstwaarschijnlijk ook voor.

Vraag 9: Welke behandelopties zijn er voor dyspneu?

Een behandeling is het effectiefst als deze gericht is op het ontstaansmechanisme van de dyspneu. Zo zal bij een diepe hypoxemie de toediening van zuurstof vaak effectief zijn. Luchtwegverwijdende medicamenten verbeteren de longinflatie en kunnen vooral helpen bij bronchospasme en luchthonger. Hetzelfde geldt voor invasieve en non-invasieve beademing, die bovendien zorgen dat de patiënt minder ademarbeid hoeft te leveren. Bij patiënten met chronische dyspneu als gevolg van COPD kunnen technieken als ‘pursed lip breathing’ en ‘actieve expiratie’ het gevoel van ademarbeid verminderen. Ook het trainen van de conditie kan de dyspneu doen afnemen, net als gewichtsreductie bij patiënten met obesitas.

Bij refractaire dyspneu door luchthonger kunnen chemoreflexen worden gedempt met morfinomimetica, ongeacht het onderliggende lijden.33 Voor patiënten met COPD in het eindstadium die nog niet eerder met opioïden behandeld zijn, kan het morfine-stappenplan in tabel 7 als leidraad dienen, in het geval van refractaire dyspneu.34

Tabel 7

Stappenplan morfine voor de behandeling van dyspneu34

Toe te passen bij patiënten met eindstadium COPD die nog niet eerder met opioïden behandeld zijn

Bij patiënten met chronisch hartfalen kan de symptomatische behandeling gericht worden op de oorzaak van de dyspneu. Zo kan overvulling medicamenteus behandeld worden met diuretica, en systolisch hartfalen met ACE-remmers en bètablokkers. Daarnaast dient de onderliggende oorzaak behandeld te worden, bijvoorbeeld door revascularisatie of door behandeling van hypertensie, kleplijden of een ritmestoornis.

Vraag 10: Wat is de plaats van een multidisciplinaire aanpak?

Omdat dyspneu vaak ontstaat door afwijkingen in meerdere orgaansystemen, vraagt de aanpak een brede kijk op het lichaam. Dat betekent niet dat iedere patiënt met dyspneu door verschillende specialisten hoeft te worden gezien. Bij een aantal patiënten is er één duidelijke – voornaamste – oorzaak aan te wijzen, bijvoorbeeld bronchusobstructie door COPD of linksdecompensatie door een myocardinfarct. Bij deze patiënten is een multidisciplinaire aanpak niet direct noodzakelijk.

Een voorwaarde is wel dat de dokter die in de tweede lijn bij de patiënt betrokken is, situaties herkent waarin de klachten niet goed door de vastgestelde afwijking worden verklaard en waarbij dus een combinatie van ziektebeelden als oorzaak aan te wijzen is. Daarbij is het voor de huisarts soms lastig om in te schatten of dyspneu primair door een pulmonaal of cardiaal probleem wordt veroorzaakt. Het lijkt dan ook zinvol dat in elk ziekenhuis een overlegstructuur bestaat tussen op zijn minst een cardioloog en een longarts, eventueel geïntegreerd in een ‘eerste hart-longhulp’ of ‘dyspneupoli’ (voor respectievelijk acute en chronische geneeskunde). In academische ziekenhuizen is er een plaats voor multidisciplinair overleg tussen cardioloog en longarts om patiënten te bespreken die zijn verwezen met dyspneu waarvan de oorzaak niet direct duidelijk is.

Tot besluit

In dit leerartikel hebben we een beperkt antwoord gegeven op 10 vragen over dyspneu. Een uitgebreider antwoord is mogelijk, maar vraagt ook om meer onderzoek naar het mechanisme van dyspneu en de effectiviteit van verschillende diagnostische strategieën. Wel hebben we een strategie voorgesteld om dyspneu in de klinische praktijk te analyseren. De belangrijkste pijlers onder deze strategie zijn de inschatting van de ernst van het probleem, het opstellen van een differentiaaldiagnose, nadenken over het mechanisme van dyspneu en tijdige interventies. We denken dat de analyse en behandeling van dyspneu zich bij uitstek lenen voor een multidisciplinaire aanpak.