laparoscopisch geassisteerde resectie heeft de voorkeur

Duplicatiecyste van de darm bij kinderen

Klinische praktijk
E.J.T.(Joanne) Verweij
Jan Hein Allema
Gerda W. Zijp
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2553
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 5-jarige jongen werd gezien voor een second opinion vanwege episoden van hevige abdominale pijnklachten en een wisselend bolle buik. Echografisch onderzoek liet een afwijking zien verdacht voor een duplicatiecyste in het terminale ileum. Er werd een laparoscopisch geassisteerde resectie uitgevoerd, waarna de diagnose ‘duplicatiecyste’ bevestigd werd door histologisch onderzoek. Een aantal maanden later werd een 10-jarige jongen gezien met buikpijnklachten, diarree en braken. De abdominale echografie liet een invaginatie zien tot halverwege het colon transversum, alwaar een grote cyste-achtige structuur met vloeistofspiegel aanwezig was. De invaginatie werd laparoscopsisch opgeheven en er volgde een resectie van een duplicatiecyste van het ileum. Een duplicatiecyste van de darm is een zeldzame diagnose (prevalentie 1: 4500), maar het is belangrijk van het bestaan af te weten. Laparoscopie is een elegante manier voor resectie van de duplicatiecyste bij kinderen.

Inleiding

Veel kinderen melden zich in een kinderziekenhuis met buikpijn, een klacht waar een uitgebreide differentiële diagnose bij hoort. Wij beschrijven hieronder de ziektegeschiedenis van 2 kinderen met buikpijn die een bijzondere aandoening hadden, waarvoor ingrijpen door de kinderchirurg noodzakelijk was.

Veel kinderen melden zich in een kinderziekenhuis met buikpijn, een klacht waar een uitgebreide differentiële diagnose bij hoort. Wij beschrijven hieronder de ziektegeschiedenis van 2 kinderen met buikpijn die een bijzondere aandoening hadden, waarvoor ingrijpen door de kinderchirurg noodzakelijk was.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 5-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis, bezocht met zijn ouders de polikliniek voor een ‘second opinion’ vanwege episoden van hevige abdominale pijnklachten en een wisselend bolle buik; deze klachten bestonden al een jaar. In een ander ziekenhuis was inmiddels echografisch een afwijking van het terminale ileum gezien, waarbij gedacht werd aan een meckel-divertikel.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke jongen gezien met een opvallend bolle buik. Bij auscultatie werd een ongestoorde peristaltiek gehoord en er waren geen palpabele afwijkingen. Laboratoriumonderzoek van bloed en urine liet geen afwijkingen zien. Bij herhaling van het echografisch onderzoek werd rechts in de onderbuik een scherp begrensde cysteuze afwijking gezien met afmetingen van 3,1 × 2,4 × 2,6 cm. De cyste toonde centraal wat debris en een wandlaag die een nauwe relatie leek te hebben met de darmwand van het terminale ileum. Echografisch paste het beeld primair bij een duplicatiecyste (zie uitlegkader).

In verband met deze bevindingen werd besloten een laparoscopisch geassisteerde resectie te verrichten van de cysteuze afwijking. Peroperatief werd de cyste geaspireerd, waarbij helder vloeibaar vocht werd opgezogen. De cyste werd door de navel naar buiten gebracht (zie figuur 1). Vanwege de nauwe relatie met het terminale ileum en een gemeenschappelijke vascularisatie kozen wij voor een segmentresectie, waarbij 4 cm ileum werd gereseceerd. Er werd een primaire end-to-end-anastomose verricht na de resectie van de duplicatiecyste.

Figuur 1

Postoperatief deden zich geen complicaties voor en de buikklachten verdwenen. Pathologisch onderzoek liet een cyste zien met een maximale diameter van 3 cm. De cystewand was bekleed met maagantrumslijmvlies, passend bij de diagnose ‘duplicatiecyste’.

Patiënt B, een 10-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis, kwam naar de Eerste Hulp vanwege sinds 3 weken bestaande buikkrampen die gepaard gingen met braken en diarree. Zijn eetlust was afgenomen en er was sprake van gewichtsverlies.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een magere, niet-zieke, bleke jongen zonder koorts. Bij abdominaal onderzoek was het abdomen soepel met drukpijn rechts in de buik. Op die plaats werd een ruimte-innemend proces gepalpeerd.

Abdominale echografie liet een invaginatie zien tot halverwege het colon transversum, waar een grote cysteuze structuur met vloeistofspiegel aanwezig was (zie figuur 2). Wij zagen af van hydrostatische repositie, gezien de lange tijd waarin de klachten bestonden en de kans op perforatie tijdens de repositie. Bovendien was er een indicatie tot resectie van de structuur.

Figuur 2

Er volgde een laparoscopische repositie van de invaginatie, zoals te zien op het filmpje hieronder. Bij het reponeren zagen wij een cysteuze afwijking van ongeveer 3 cm doorsnede in het ileum (zie figuur 3). Deze afwijking bevond zich mesenteriaal 70-80 cm vóór de ileocaecale hoek. Via de navel werd het proces naar buiten gebracht, waar een dunnedarmresectie plaatsvond met meenemen van de cyste, gevolgd door een end-to-end-anastomose. Pathologisch onderzoek toonde een cyste bekleed met slijmvlies sterk gelijkend op colonslijmvlies, verdacht voor een duplicatiecyste.

Figuur 3

De tweede dag na de operatie verliet patiënt in goede conditie het ziekenhuis. Hij bleef daarna klachtenvrij.

Beschouwing

Duplicatiecysten ontstaan tijdens de embryonale ontwikkeling. Er zijn diverse theorieën voor het ontstaan van deze afwijking, maar geen van deze theorieën kan alle typen duplicaties en de bijkomende anomalieën verklaren.3,4

De meerderheid van de duplicaties bevindt zich in het jejunum en het ileum, maar duplicaturen kunnen van mond tot anus gevonden worden.5 De dunnedarmduplicaturen zijn cysteus of hebben een buisvormige structuur. Een duplicatuur met een buisvormige structuur kan over een lang traject de dunne darm geheel of gedeeltelijk volgen; ook kan er een directe verbinding zijn met het lumen van het maagdarmkanaal.1,5 De duplicaturen bevinden zich meestal paramesenteriaal. Zij delen vaak de bloedtoevoer en de lamina muscularis mucosae met de darm, maar hebben een eigen mucosa. Cysteuze duplicaturen komen het meest voor in de ileocaecale overgang.1,4,5

De symptomen waarmee een patiënt zich kan presenteren zijn niet-specifiek en afhankelijk van de lokalisatie van de duplicatuur. Bij een duplicatuur ter hoogte van het jejunum of het ileum presenteren patiënten zich met recidiverende buikpijn, misselijkheid en braken, volvulus, invaginatie, abdominale bloeding, melaena of met een palpabele mobiele afwijking in het abdomen.3-6 Het kan ook een toevalsbevinding zijn tijdens een buikoperatie of bij radiologisch onderzoek. Gezien de mogelijke complicaties, zoals de invaginatie bij patiënt B, lijkt resectie van de duplicatuur dan aangewezen.3

Van de duplicaturen in de dunne darm is 33-50% bekleed met maagslijmvlies. Hierin kunnen peptische ulcera ontstaan, waarbij complicaties als bloeding en perforatie kunnen optreden.1 Onbehandelde dunnedarmduplicaturen kunnen maligne degenereren, maar dit is zeldzaam.3-5 Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan mesenteriale cysten, mesotheliale cysten of een meckel-divertikel.3,4

De standaardtherapie is totale resectie van de duplicatuur.3,4 Het is hierbij gewenst de mucosa in haar geheel te verwijderen, gezien de kans op ectopische peptische ulcera.3,4 In de literatuur zijn voornamelijk klassieke resecties via laparotomie beschreven.1-8 Bij de laparoscopisch geassisteerde resecties die in de literatuur beschreven zijn, werd gehandeld zoals bij onze patiënten.7

De kortere opnameduur, minder pijnlijke operatiewonden, een sneller herstel en een beter cosmetisch resultaat maken de laparoscopisch geassisteerde resectie een zeer patiëntvriendelijke methode, ook bij kinderen.7,9,10 De voordelen van laparoscopie waren ook bij onze 2 patiënten duidelijk. Het litteken van de insteekopening waarlangs de duplicatuur naar buiten was gebracht, bleek bij nacontrole in de navel te vallen en nauwelijks zichtbaar te zijn.

Conclusie

Al zijn duplicaturen van de darm zeldzame congenitale afwijkingen, het is belangrijk om van het bestaan af te weten gezien de complicaties die kunnen ontstaan. Patiënten kunnen zich op uiteenlopende manieren presenteren. Een elegante manier om een duplicatuur operatief te verwijderen is middels een laparoscopisch geassisteerde resectie. Meestal treedt dan snel herstel op met een goed cosmetisch resultaat, wat zeker bij kinderen de voorkeur heeft.

Uitleg

Duplicatiecyste Dit is een congenitale, bol- tot buisvormige afwijking in het maagdarmkanaal. De afwijking heeft een lumen, is omgeven door glad spierweefsel en is inwendig bekleed met gastro-intestinaal slijmvlies.

Leerpunten

  • Duplicaturen van de darm zijn zeldzame congenitale afwijkingen in het maagdarmkanaal.

  • 1 op de 2 à 3 duplicatiecysten is bekleed met maagslijmvlies, waarin peptische ulcera en bloedingen kunnen optreden.

  • Als complicatie kan invaginatie van de duplicatiecyste optreden.

  • Bij operatieve verwijdering van een duplicatuur heeft een laparoscopisch geassisteerde resectie de voorkeur.

Literatuur
  1. Chandramouli P, Hossein Mahour G. Duplications of the Alimentary Tract in Infants and Children. J Pediatr Surg. 1995;30:1267-70 Medline. doi:10.1016/0022-3468(95)90482-4

  2. Schalamon J, Schleef J, Höllwarth ME. Experience with gastro-intestinal duplications in childhood. Langenbecks Arch Surg. 2000;385:402-5 Medline. doi:10.1007/s004230000170

  3. Aiken JJ. Intestinal duplications. In: Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, Skinner MA (eds). Principles and practice of pediatric surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1329-45.

  4. Brown MF. Duplications of the intestinal tract. In: Ziegler M, Azizkhan R, Weber TR (eds). Operative pediatric surgery (1e dr). New York: McGraw-Hill; 2003. p. 719-728.

  5. Holcomb GW, Gheissari A, O’Neill JA, Shorter NA, Bishop HC. Surgical management of alimentary tract duplications. Ann Surg. 1989;209:167-74 Medline. doi:10.1097/00000658-198902000-00006

  6. Ripstein CB. Duplication of the small intestine. Am J Surg. 1949;78:847-52 Medline. doi:10.1016/0002-9610(49)90230-5

  7. Bailey KA, Wales PW, Gerstle T. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a single-institution comparative experience. J Pediatr Surg. 2007;42:845-8 Medline. doi:10.1016/j.jpedsurg.2006.12.037

  8. Ildstad ST, Tollerud DJ, Weiss RG, Ryan DP, McGowan MA, Martin LW. Duplications of the alimentary tract. Ann Surg. 1988;208:184-9 Medline. doi:10.1097/00000658-198808000-00009

  9. Bax NMA. Laparoscopic Surgery in Infants and Children. Eur J Pediatr Surg. 2005;15:319-24 Medline. doi:10.1055/s-2005-865809

  10. Mattei P. Minimally invasive surgery in the diagnosis and treatment of abdominal pain in children. Curr Opin Pediatr. 2007;19:338-43 Medline. doi:10.1097/MOP.0b013e32810c8eaf

Auteursinformatie

HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kinderchirurgie, Den Haag.

Drs. E.J.T. Verweij, semi-arts (thans: anios Gynaecologie, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag); dr. J.H. Allema, chirurg; drs. G.W. Zijp, kinderchirurg.

Contact drs. G.W. Zijp; (g.zijp@hagaziekenhuis.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 september 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties