Dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie tijdens chiropraxiebehandeling
Open

Casuïstiek
10-11-2008
K. Kuitwaard, H.Z. Flach en F. van Kooten

Een voorheen gezonde, 42-jarige man kwam naar de Spoedeisende Hulp omdat hij tijdens een chiropraxiebehandeling acuut onwel was geworden. Bij de cervicale manipulatie was hij misselijk en draaiduizelig geworden en hij kon niets meer zien. Bij binnenkomst was de patiënt dysartrisch en aanvankelijk geheel blind. Beeldvormend onderzoek liet een dubbelzijdige dissectie van de A. vertebralis zien. Een MRI-scan die de volgende dag werd gemaakt, toonde uitgebreide ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied. Complicaties van chiropraxiebehandeling zijn zeldzaam, maar kunnen ernstig zijn en, zeker als het een behandeling van de nek betreft, in uitzonderlijke gevallen zelfs fataal verlopen. Het nut van chiropraxiebehandeling is nog niet overtuigend aangetoond. Daarom zou een chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie volgens ons niet moeten worden geadviseerd. Vóór de start van een chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie moet de patiënt goed worden geïnformeerd over de risico’s hiervan.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2464-9

Inleiding

Chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie kan een dissectie van de A. vertebralis veroorzaken en ernstige neurologische schade en soms overlijden teweegbrengen.1 In dit artikel bespreken wij een patiënt met een dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie en infarceringen beiderzijds in het vertebrobasilaire stroomgebied, die waren opgetreden tijdens chiropraxiebehandeling. Wij gaan uitvoeriger in op het risico van complicaties bij cervicale manipulatie. Hoewel er sprake is van een groeiende populariteit van chiropraxie, is het nut hiervan nog steeds niet overtuigend aangetoond.2 3

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 42-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp nadat hij tijdens een chiropraxiebehandeling acuut onwel was geworden. Hij werd door een fysiotherapeut, afgestudeerd als ‘doctor of chiropractic’ en ‘diplomate of the American Chiropractic Neurology Board’, behandeld in verband met hoofdpijnklachten die waren gelokaliseerd in het voorhoofd en de nek. De diagnose van de chiropractor luidde: ‘cervicale hypolordosis, fixatie Ci en Cii rechts en een naar links convexe scoliosering thoracaal’. Toen de klachten ontstonden, behandelde de chiropractor naar eigen zeggen de patiënt met een hoog-cervicale manipulatie of correctie van Ci, dat wil zeggen een lateroflexie naar rechts met lichte rotatie en anterieure verplaatsing van Ci. Tijdens de behandeling werd de patiënt acuut misselijk en draaiduizelig en begon hij met een dubbele tong te spreken. Hij kon niets meer zien en bemerkte daarnaast krachtsverlies en tintelingen van zijn rechter arm en been.

Lichamelijk onderzoek bij binnenkomst van patiënt toonde een bloeddruk van 230/110 mmHg en een tachycardie van 91 slagen/min. Patiënt was dysartrisch en had een geringe anisocorie van de pupillen, links groter dan rechts; beide pupillen reageerden op licht. Aanvankelijk was patiënt geheel blind en toonde hij dwalende oogbewegingen. De gelaatsspieren bewogen symmetrisch en de kracht van de aangezichtsspieren en extremiteiten was intact. Er bestond een hypesthesie van het rechter been. De reflexen waren symmetrisch niet-afwijkend, behalve een voetzoolreflex volgens Babinski rechts. Een deel van het gezichtsveld herstelde zich weer. Er resteerde een homonieme hemianopsie rechts. Verder was er sprake van een ongeconjugeerde oogbolmotoriek zonder een duidelijke oogspierparese.

Een CT-scan zonder intraveneus contrastmiddel van de hersenen toonde aanvankelijk geen afwijkingen. CT-angiografie (figuur 1 en 2) liet een dubbelzijdige dissectie van de A. vertebralis zien, waarna behandeling met een laagmoleculaire heparine in therapeutische dosering werd gestart. Een MRI van de hersenen en de hals, die de volgende dag werd gemaakt, toonde op de diffusiegewogen beelden dubbelzijdige occipitale ischemie en ischemie in de rechter cerebellaire hemisfeer. Daarnaast was er een retro- en parafaryngeaal hematoom met massawerking zichtbaar aan de linker zijde in de hals (figuur 3). Vanwege dit hematoom werd de toediening van heparine gestaakt.

Kort hierna werd patiënt steeds kortademiger en moest hij worden geïntubeerd en beademd. Op een CT-scan van de hals en het mediastinum vervaardigd op dag 4 bleek dat het retrofaryngeale hematoom zich had uitgebreid naar caudaal tot in het bovenste mediastinum. De CT-scan van de hersenen op dag 6 toonde uitgebreide infarceringen in het vertebrobasilaire stroomgebied, te weten rechts in het cerebellum en in de linker occipitaalkwab met uitbreiding naar temporaal (figuur 4).

Bij ontslag naar een revalidatiecentrum 7 weken na opname had patiënt nog een homonieme hemianopsie rechts, geringe woordvindingsstoornissen en diffuse cognitieve stoornissen, onder andere met betrekking tot het geheugen, de concentratie en de planning. Hiervoor werd cognitieve revalidatie gestart.

beschouwing

Cervicale arteriële dissectie is een van de meest voorkomende oorzaken, mogelijk zelfs de meest voorkomende, van een TIA of herseninfarct bij personen jonger dan 45 jaar.4 Dissecties kunnen ontstaan na abrupte bewegingen en chiropraxie,1 maar kunnen ook spontaan optreden. In dat geval moet men denken aan een bindweefselziekte als onderliggend lijden. Veel dissecties die aanvankelijk als ‘spontaan’ werden geduid bleken bij goed navragen samen te hangen met een al dan niet gering trauma.4 Het merendeel van de patiënten vertoont toenemende en soms fluctuerende neurologische uitvalsverschijnselen.1 Er is geen gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de antistolling bij dissecties.5 Aangezien er bij onze patiënt sprake was van uitgebreide ischemie werd gestart met antistollingsbehandeling, die echter gestaakt moest worden toen er een retrofaryngeaal hematoom werd vastgesteld.

Dissectie van de nekarteriën door chiropraxie.

Al in 1947 zijn patiënten beschreven met cerebellaire en spinale schade na chiropraxie.6 De meest voorkomende complicatie van cervicale manipulatie is een A.-vertebralisdissectie, waardoor infarcten kunnen ontstaan in het vertebrobasilaire stroomgebied, zoals de hersenstam en het cerebellum.7 8 De A. vertebralis is het gevoeligst voor cervicale manipulatie op het niveau van het atlantoaxiale gewricht, waar de arterie van een verticaal verloop overgaat in een horizontale lus.1 Vooral rotatie kan leiden tot een intimascheur met achtereenvolgens dissectie, een intramuraal hematoom en trombusvorming.1

Een tweede complicatie bij onze patiënt was het ontstaan van een retrofaryngeaal hematoom. Dit hematoom was waarschijnlijk het gevolg van een microtrauma in de weke delen tijdens de manipulatie. Dit kon uitgroeien tot een fors retrofaryngeaal hematoom door de antistolling die de patiënt aanvankelijk kreeg. Een A.-vertebralisdissectie kan op zichzelf ook een retrofaryngeaal hematoom veroorzaken,9 maar bij onze patiënt stond het hematoom op geen enkel wervelniveau in verbinding met de Aa. vertebrales. Een andere complicatie die bij een A.-vertebralisdissectie kan optreden, is een subarachnoïdale bloeding.

Van 112 beschreven patiënten met complicaties als gevolg van cervicale manipulatie was er bij 92 sprake van vertebrobasilaire ischemie.7 Van deze 92 patiënten hadden er 23 het syndroom van Wallenberg, 42 hersenstam- en/of cerebellaire infarcten, 18 vertebrobasilaire spasmen, stenosen of dissecties en 3 een ‘locked-in’-syndroom; dit laatste is een ernstige paralyse van het willekeurige motorische systeem met intact bewustzijn. Van de 92 patiënten overleden er 20 aan de gevolgen en 42 hielden ernstige restverschijnselen. In een groep van 126 patiënten met een arteriële dissectie van de halsvaten bleek 30 van de patiënten met een A.-vertebralisdissectie een chiropraxiebehandeling te hebben ondergaan, tegen 6 van de patiënten met een A.-carotisdissectie. Chiropractische manipulatie bleek in deze studie statistisch significant verband te houden met het optreden van een bilaterale dissectie van de A. vertebralis.10

Het acute ontstaan van symptomen bij onze patiënt tijdens de behandeling maakt het zeer waarschijnlijk dat er een causale relatie is met de chiropraxie. Chiropraxie wordt uitgevoerd door verschillende soorten therapeuten, onder wie chiropractoren, osteopaten en fysiotherapeuten. Uit systematische reviews blijkt dat er relevante risico’s aan de procedure verbonden zijn.11 12 De gerapporteerde toename van de incidentie van dissecties wordt niet alleen verklaard door een verbetering van radiologische technieken en een toenemende bekendheid met deze complicatie, maar waarschijnlijk ook door een toename van het aantal chiropraxiebehandelingen.1

Canadese chiropraxietherapeuten claimen een kans op een CVA bij nekmanipulatie van 1:5.850.000.13 14 Dit cijfer is echter gebaseerd op patiënten die de chiropractor voor deze complicatie hebben aangeklaagd.14 De minst vertekende schatting van het risico komt uit een Canadees patiënt-controleonderzoek.15 Daarin werden medische dossiers gescreend om patiënten met vertebrobasilaire ischemie op te sporen. Deze patiënten werden gematcht naar leeftijd en geslacht met controlepersonen zonder CVA in de voorgeschiedenis. Rekeningen die bij verzekeraars waren ingediend, werden gebruikt om voorafgaande chiropraxiebehandelingen op te sporen. Volgens dit onderzoek bleek 1,3 van de 100.000 personen onder de 45 jaar die chiropraxie ondergingen binnen 1 week na de behandeling vertebrobasilaire ischemie te krijgen.15

Over een periode van 3 jaar zijn er vanuit 13 van de 32 academische klinieken in Duitsland die werden benaderd om patiënten met een vertebralisdissectie na chiropraxie te melden 36 patiënten beschreven met een dissectie na een chiropraxiebehandeling.16 Het is moeilijk de incidentie van complicaties door chiropraxie vast te stellen, aangezien het aantal patiënten met complicaties onduidelijk is, evenals het aantal manipulaties over de tijd.7 Waarschijnlijk wordt de incidentie onderschat, doordat sommige dissecties asymptomatisch blijven, voorbijgaande verschijnselen geven of klachten veroorzaken die niet als verontrustend worden beschouwd. Verder worden neurologische uitvalsverschijnselen en chiropraxie niet altijd met elkaar in verband gebracht, doordat de verschijnselen soms dagen na de behandeling kunnen optreden, of door onbekendheid met het klinische beeld.1

Nut van chiropraxie niet aangetoond.

Het effect van chiropraxie is voor geen enkele indicatie in een gecontroleerde studie onomstotelijk bewezen.1-3 Manipulatie zou wel nuttig kunnen zijn bij spierspanningshoofdpijn, hoewel een valide bewijs ontbreekt.3 Een gerandomiseerde klinische trial heeft aangetoond dat cervicale manipulatie niet beter is dan mobilisatie voor acute nekpijn. Gezien het kleinere risico op complicaties is mobilisatie dus aantrekkelijker dan manipulatie.17 Een andere gecontroleerde studie bij migrainepatiënten liet evenmin een verschil in uitkomst zien tussen manipulatie en mobilisatie.18

Aangezien er geen gestandaardiseerde protocollen van manipulatietechnieken zijn, is het onmogelijk vast te stellen wat eventueel veilige technieken zijn.1 Verder zijn er geen specifieke risicofactoren voor complicaties bekend en kunnen ook premanipulatieve tests ischemie niet effectief voorspellen.14 Voorafgaand aan de behandeling is er vaak nog geen duidelijke diagnose, en soms presenteert de patiënt zich met meerdere klachten bij de chiropractor. Slechts 1 op de 10 patiënten is op de hoogte van de risico’s van chiropraxiebehandeling.1 Verder blijken veel chiropraxietherapeuten zelfs na het ontstaan van ischemische verschijnselen de behandeling voort te zetten.7 14 Ongeveer 52 van de patiënten met een A.-vertebralisdissectie na een chiropraxiebehandeling houden daar fysieke beperkingen aan over en 18 van de patiënten overlijdt.4 Patiënten met een spontane dissectie hebben een betere prognose; bij hen bedraagt de sterfte 5 en bij 70-80 van de patiënten is er een goed functioneel herstel.16

Wij zijn van mening dat de mogelijke positieve effecten die van chiropraxie worden geclaimd niet opwegen tegen het risico van complicaties, hoe klein ook. Chiropraxie waarbij manipulatie van de nek plaatsvindt, al dan niet rotatoir, zou dan ook niet moeten worden geadviseerd. Mobilisatie zou een gelijkwaardig, maar minder gevaarlijk alternatief kunnen zijn. Patiënten dienen goed te worden geïnformeerd over het risico van complicaties, zodat zij zelf een goede afweging kunnen maken. Verder dient de behandeling bij toename van nekpijn of het ontstaan van andere neurologische verschijnselen onmiddellijk te worden gestaakt.

conclusie

Chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie kan een A.-vertebralisdissectie veroorzaken en ernstige neurologische schade en soms overlijden teweegbrengen. De mogelijke positieve effecten, die overigens nog niet overtuigend zijn aangetoond, wegen volgens ons niet op tegen deze nadelige effecten. Patiënten dienen hierover goed te worden geïnformeerd als tot chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie wordt overgegaan.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Hufnagel A, Hammers A, Schönle PW, Böhm KD, Leonhardt G. Stroke following chiropractic manipulation of the cervical spine. J Neurol. 1999;246:683-8.

  2. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001878.

  3. Lenssinck ML, Damen L, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain. 2004;112:381-8.

  4. Norris JW, Beletsky V, Nadareishvili Z. ‘Spontaneous’ cervical arterial dissection. Stroke. 2002;33:1945-6.

  5. Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med. 2001;344:898-906.

  6. Pratt-Thomas HR, Berger KE. Cerebellar and spinal injuries after chiropractic manipulation. JAMA. 1947;133:600-3.

  7. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine. 1996;21:1746-59.

  8. Ernst E. Manipulation of the cervical spine: a systematic review of case reports of serious adverse events, 1995-2001. Med J Aust. 2002;176:376-80.

  9. Collins KA, Sellars K. Vertebral artery laceration mimicking elder abuse. Am J Forensic Med Pathol. 2005;26:150-4.

  10. Dziewas R, Konrad C, Dräger B, Evers S, Besselmann M, Lüdemann P, et al. Cervical artery dissection – clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. 2003;250:1179-84.

  11. Ernst E. Life-threatening complications of spinal manipulation. Stroke. 2001;32:809-10.

  12. Assendelft WJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complications of spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract. 1996;42:475-80.

  13. Katz MS. Arterial dissections after cervical manipulation. CMAJ. 2002;166:1253.

  14. Haldeman S, Carey P, Townsend M, Papadopoulos C. Arterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ. 2001;165:905-6.

  15. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke. 2001;32:1054-60.

  16. Reuter U, Hämling M, Kavuk I, Einhäupt KM, Schielke E. Vertebral artery dissections after chiropractic neck manipulation in Germany over three years. J Neurol. 2006;253:724-30.

  17. Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, Kominski GF, Yu F, Adams AH. A randomized trial of chiropractic manipulation and mobilization for patients with neck pain: clinical outcomes from the UCLA neck-pain study. Am J Public Health. 2002;92:1634-41.

  18. Parker GB, Tupling H, Pryor DS. A controlled trial of cervical manipulation for migraine. Aust N Z J Med. 1978;8:589-93.