Drie mannen met mammacarcinoom
Open

Casuïstiek
11-03-2005
E.A.G. Bergs, P.J. Tanis en E.Ph. Steller

Bij 3 mannen van 81, 66 en 58 jaar, werd een mammacarcinoom vastgesteld. Allen ondergingen gemodificeerde radicale mastectomie met okselkliertoilet. Zij kregen tamoxifen en de 1e en de 3e patiënt tevens radiotherapie. Deze patiënten presenteren zich vaak laat op de polikliniek vanwege de onbekendheid met de ziekte en zeldzaamheid daarvan. Daarom is het ziektestadium bij presentatie en de mortaliteit vaak hoger dan bij vrouwen met mammacarcinoom. Indien echter de overleving wordt gecorrigeerd voor stadium en leeftijd is de mortaliteit voor mannen en vrouwen vergelijkbaar. Dit gegeven onderstreept het belang van een tijdige diagnose. Net als bij vrouwen is de familieanamnese een van de belangrijkste risicofactoren. Gemodificeerde radicale mastectomie is de standaardbehandeling, gecombineerd met schildwachtklierbiopsie indien de vereiste ervaring aanwezig is. De criteria voor adjuvante systemische behandeling zijn identiek aan die bij vrouwen met mammacarcinoom, hoewel hormonale behandeling (tamoxifen) een prominentere plaats inneemt vanwege het relatief hoge percentage positieve hormoonreceptoren van mammacarcinoom bij de man.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:534-7

Inleiding

Borstkanker bij de man is een relatief onbekend ziektebeeld bij zowel de algemene bevolking als de medische beroepsgroep. De eerste melding zou dateren van 3000 voor Christus op het zogenaamde ‘Edwin Smith papyrus’.1 In 2000 werd in Nederland bij 64 mannen deze maligniteit gediagnosticeerd, overeenkomend met een incidentie van 0,8 per 100.000 mannen per jaar.2 De man-vrouwratio voor borstkanker bedraagt 0,01 en daarmee wordt deze vorm van kanker nauwelijks in verband gebracht met het mannelijk geslacht. Misschien is dit wel een belangrijke verklaring voor de vertraging die vaak optreedt tussen het ontdekken van een afwijking door de patiënt en het eerste bezoek aan een arts: zo werd onder Marokkaanse mannen een gemiddelde vertraging van 35 maanden vastgesteld.3 Nadat de diagnose is gesteld, blijken de gehele behandeling en psychosociale ondersteuning aan mannen te worden gegeven vanuit het perspectief van de vrouw. In patiëntenvoorlichting wordt gesproken over menstruatie en borstreconstructie, terwijl specifieke informatie voor mannen ontbreekt.4

Omdat kwalitatief goede prospectieve studies bij mannen ontbreken, is men genoodzaakt de behandelingsresultaten uit onderzoek bij vrouwen met borstkanker te extrapoleren.

Aan de hand van drie illustratieve casusbeschrijvingen gaan wij in dit artikel nader in op de huidige inzichten over de specifieke kenmerken van borstkanker bij mannen en de eventuele consequenties voor de behandeling van deze patiëntencategorie.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 81-jarige blanke man, werd vanwege aanwijzingen voor een pneumonie verwezen naar de internist. Bij lichamelijk onderzoek werd een tepelintrekking gevonden en hierop werd patiënt verwezen naar de polikliniek Heelkunde voor verdere diagnostiek en behandeling. Anamnestisch had patiënt sinds twee maanden progressie van een zwelling bij de rechter tepel met jeuk. Jaren tevoren zou deze zwelling geduid zijn als gynaecomastie. De verdere voorgeschiedenis vermeldde decompensatio cordis, een testistumor waarvoor hemicastratie links was verricht 9 jaar geleden, een non-hodgkinlymfoom waarvoor hij chemo- en radiotherapie had gekregen 6 jaar geleden en recent een excisie van een plaveiselcelcarcinoom van de neus. De familieanamnese was blanco voor mammacarcinoom.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een adipeuze man. De rechter tepel was ingetrokken en in het retroareolaire weefsel was een vaste zwelling met een diameter van 3 cm palpabel. Deze zwelling was gefixeerd aan de huid, maar mobiel ten opzichte van de onderlaag. Er waren geen lymfklieren palpabel in de regionale klierstations. Mammografie toonde een als maligne imponerende densiteit van 3 cm diameter achter de rechter tepel. Cytologisch onderzoek van een punctaat toonde cellen die pasten bij een adenocarcinoom. Vervolgens werd een gemodificeerd radicale mastectomie met okselkliertoilet uitgevoerd. Bij pathologisch onderzoek werd een goed gedifferentieerd infiltrerend ductaal adenocarcinoom gezien met een grootste diameter van 2,9 cm. Het carcinoom was radicaal verwijderd met een marge van 1,5 cm. Het weefsel was positief voor de oestrogeen- en progesteronreceptor. In het okselpreparaat werden 24 lymfklieren gevonden, waarvan er 3 tumorpositief waren met kapseldoorgroei. Patiënt kreeg postoperatief locoregionale radiotherapie, gevolgd door adjuvante systemische therapie in de vorm van tamoxifen. Twee jaar na de ingreep waren er geen aanwijzingen voor recidivering of voor aanwezigheid van een tweede primaire tumor.

Patiënt B, een 66-jarige man, werd door de huisarts verwezen met een jeukende zwelling achter de rechter tepel. Bij anamnese bleek de zwelling reeds zeven maanden voelbaar te zijn. De voorgeschiedenis vermeldde onder andere een operatieve correctie van een hernia inguinalis beiderzijds, een cholecystectomie en een bifurcatieprothese voor een abdominaal aneurysma van de aorta. De familieanamnese was blanco voor mammacarcinoom.

Dorsaal van de rechter areola werd een circumscripte zwelling gepalpeerd met een diameter van 2 cm, die los was van de onder- en bovenlaag. Er waren geen palpabele lymfklieren in de regionale klierstations. Mammografie toonde een onscherp begrensde densiteit rechts centraal en echografisch werd retroareolair een verdacht-maligne, echoarme afwijking van 1,3 cm diameter gezien. Cytologisch onderzoek van een punctaat van de afwijking toonde cellen die pasten bij een adenocarcinoom. Daarop werd een gemodificeerde radicale mastectomie met okselkliertoilet rechts verricht. Bij pathologisch onderzoek werd een matig gedifferentieerd ductaal adenocarcinoom gevonden met een diameter van 1,6 cm. De tumor was radicaal verwijderd en het weefsel was positief voor oestrogeen- en progesteronreceptor. Alle 10 onderzochte lymfklieren waren vrij van metastase. Patiënt werd aanvullend met tamoxifen behandeld. Bij de laatste follow-up, 29 maanden na de operatie, waren er geen aanwijzingen voor locoregionaal recidief dan wel voor metastasen op afstand.

Patiënt C, een 58-jarige blanke man, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Heelkunde met een zwelling in de rechter borst die hij twee weken geleden opgemerkt had; hij had verder geen klachten. De voorgeschiedenis vermeldde een operatie aan de rechter borst in de kinderjaren in verband met een abces dat gepaard ging met fisteling. De familieanamnese was niet belast met mammacarcinoom. De verdere anamnese onthulde overmatig alcoholgebruik (ongeveer 3 l bier per dag).

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig verzorgde man met een 5 cm grote vast-elastische zwelling onder de rechter tepel, zich uitbreidend naar mediaal (figuur). De afwijking was gefixeerd aan de huid, maar was los van de onderlaag. In de rechter oksel werd een vaste zwelling gepalpeerd die wees op een lymfkliermetastase. Bij echografie werd in de tumor een irregulaire echoarme structuur met verkalking gezien. Bij cytologisch onderzoek van een punctaat van deze afwijking werden adenocarcinoomcellen gevonden. Preoperatieve lymfoscintigrafie toonde een axillaire schildwachtklier met 2 zogenaamde ‘overloopklieren’ (dat zijn de lymfklieren die de lymfe ontvangen nadat deze de schildwachtklier (1e station of 1e echelon) is gepasseerd; deze klieren vormen het 2e, 3e, 4e en volgende station in de lymfklierketen), maar extra-axillaire drainage werd niet gezien. Om ervaring op te doen met schildwachtklierbiopsie bij mannen werd, hoewel reeds een indicatie bestond voor okselkliertoilet, gezien het klinische N1-stadium, met instemming van patiënt, exploratie van de rechter oksel verricht met de gammastralendetector en patentblauw. Twee schildwachtklieren werden geïdentificeerd en deze bleken bij vriescoupeonderzoek tumorpositief. Vervolgens werd een gemodificeerd radicale mastectomie met okselkliertoilet verricht. Pathologisch onderzoek toonde een matig gedifferentieerd deels ductaal, deels papillair adenocarcinoom, 3,0 cm in diameter. Het carcinoom vertoonde angio-invasieve groei en doorgroei in de dermis. Het basale resectievlak was vrij van tumor. Het weefsel was positief voor de oestrogeen- en negatief voor de progesteronreceptor. In 9 overige klieren van het resectiepreparaat werd geen metastase aangetroffen. Gezien de groeiwijze van het mammacarcinoom werd de thoraxwand nabestraald. Hierna werd gestart met tamoxifen als adjuvante hormonale therapie. Zestien maanden na de operatie onderging patiënt een gemodificeerde radicale nekdissectie voor een lymfkliermetastase in de linker kaakhoek van een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire origine.

beschouwing

Epidemiologie van borstkanker bij de man.

De mediane leeftijd waarop de diagnose ‘borstkanker’ wordt gesteld is voor mannen later dan voor vrouwen, respectievelijk 68 en 63 jaar.5 Bij studies in westerse landen valt op dat mannen met een negroïde afkomst een hogere incidentie hebben dan mannen met een blanke of oriëntaalse afkomst.6 Bij vrouwen wordt juist de hoogste incidentie gevonden voor blanken. Naast het verhoogde risico dat wordt gezien bij negroïde mannen in de westerse wereld, is er een hogere incidentie bij alle mannen in Afrika, oplopend tot meer dan 6.7 Het vóórkomen van leveraandoeningen zoals bilharziasis zou een van de pathogenetische factoren hiervoor kunnen zijn. Dergelijke aandoeningen kunnen namelijk de balans tussen oestrogenen en androgenen verstoren en daardoor het risico op borstkanker verhogen. Deze disbalans verklaart ook het verband met alcoholgebruik (patiënt C), gezien het verband tussen leverfunctiestoornissen en chronisch overmatig alcoholgebruik uitmondend in een veranderd metabolisme van dergelijke hormonen.

Andere risicofactoren met een hormonale verklaring zijn iatrogene oestrogeentoediening bij patiënten met prostaatkanker of bij transseksuelen, orchiëctomie zoals bij patiënt A, testiculair trauma, orchitis, cryptorchisme, infertiliteit en congenitale hernia inguinalis.8 Bij patiënten met het syndroom van Klinefelter (47,XXY) wordt zelfs melding gemaakt van een 50-voudig verhoogd risico op borstkanker.9 Ook obesitas kan door verhoogde perifere aromatisering van oestrogenen en cirrose een risicofactor betekenen. Hoewel de voorgeschiedenis van patiënt A gynaecomastie vermeldde, is de relatie tussen deze benigne hypertrofie van de borstklier en borstkanker allerminst bewezen.5 Vaak blijkt deze relatie te berusten op een herinneringsbias door een foute initiële diagnose.

Ongeveer 15 tot 20 van de mannen met borstkanker heeft een positieve familieanamnese voor mammacarcinoom en daarmee is dit anamnestische gegeven, misschien wel meer dan bij de vrouw, een belangrijke risicofactor.10 Hoewel BRCA1-genmutaties incidenteel bij mannen met borstkanker zijn beschreven, blijkt voornamelijk de BRCA2-mutatie samen te gaan met een verhoogd risico op borstkanker bij mannen.11 De BRCA2-mutatie is ook een onafhankelijke negatieve prognostische factor gebleken.12

Kliniek en diagnose.

Ongeveer 85 van de mannen met borstkanker presenteert zich met een pijnloze subareolaire zwelling.5 Na lichamelijk en beeldvormend onderzoek geeft cytologisch onderzoek van een punctaat een belangrijke aanvulling op de diagnostiek.13 Om een onnodige chirurgische interventie te vermijden, wordt een uitslag van (herhaald) cytologisch onderzoek die geen conclusie mogelijk maakt gevolgd door een dikkenaaldbiopsie.14 Bij palpabele klieren in de oksel zoals bij patiënt C, maar ook bij afwezigheid hiervan, kan echografie en cytologische punctie van aanvullende waarde zijn voor de lymfklierstadiëring.15 Hoewel alle bij de vrouw bekende histologische subtypen ook bij de man zijn beschreven, is het overgrote deel van de infiltrerende tumoren bij de man van epitheliale oorsprong.16 De mannelijke borstklier bestaat namelijk alleen uit afvoergangen en bevat in de normale situatie geen terminale lobuli.

In een recent overzichtsartikel bedroegen de percentages positieve uitslagen voor oestrogeen- en progesteronreceptoren bij de man respectievelijk 81 en 74, hetgeen significant hoger is dan bij de vrouw.5 Daarnaast kan mammacarcinoom bij de man een androgeenreceptor tot expressie brengen, die negatief samenhangt met de overleving.12

Behandeling.

Door de nauwere anatomische relatie tussen de weefsels van de ventrale thoraxwand bij de man dan bij de vrouw werd in het verleden de M. pectoralis major mee verwijderd bij de mastectomie. Inmiddels is de gemodificeerde radicale mastectomie de standaardbehandeling voor borstkanker bij de man. Bij een zeer geselecteerde patiëntengroep zou men een beperkte excisie, gevolgd door radiotherapie kunnen overwegen.17 Doordat in het geringe borstklierweefsel van de man de tumorvrije marges vaak beperkt zijn, wordt door sommige radiotherapeuten ook na gemodificeerde radicale mastectomie routinematig locoregionale bestraling toegepast, onafhankelijk van het ziektestadium. In de beschikbare literatuur is hier echter geen steun voor en wordt gepleit voor het hanteren van dezelfde criteria voor postoperatieve radiotherapie als bij vrouwen.18

Sinds de introductie van de schildwachtklierbiopsie wordt inmiddels ook bij mannen het okselkliertoilet achterwege gelaten indien in de schildwachtklier na nauwkeurige pathologische bewerking geen metastase wordt gevonden. De succespercentages van deze techniek bij de man komen overeen met die bij de vrouw.19 20 Ook schildwachtklieren buiten de oksel, voornamelijk in de parasternale lymfklierketen, kunnen met lymfoscintigrafie in beeld worden gebracht en vervolgens gebiopteerd.21 In deze context is het recent gevonden verband tussen een kleine borstomvang bij vrouwen en een verhoogde drainage naar parasternale schildwachtklieren relevant te noemen.22 Parasternale drainage verloopt via lymfvaten aan de dorsale zijde van de mamma, met een aanvankelijk verloop over de M. pectoralis major en meer naar mediaal toe perforerend door die spier.23 Met een intraparenchymale injectie van het radioactief gelabelde eiwit bij de man is de kans op het bereiken van deze lymfvaten en daarmee het visualiseren van parasternale schildwachtklieren in theorie groter dan bij de vrouw. De criteria voor het geven van adjuvante systemische behandeling zijn hetzelfde als bij de vrouw.24 Derhalve kan de indicatie voor tamoxifen zoals die bij patiënt B werd gesteld bediscussieerd worden. Door het hoge percentage positieve hormoonreceptoren heeft tamoxifen een belangrijke plaats in de adjuvante therapie. Chemotherapie heeft een kleinere rol door de combinatie van gemiddeld hogere leeftijd en comorbiditeit van de mannelijke patiënten. De mortaliteit van borstkanker bij de man is hoger, maar na correctie voor leeftijd, tumorstadium en type therapie blijkt de overleving voor mannelijke en vrouwelijke patiënten vergelijkbaar te zijn.5 25

Met de toenemende aandacht voor de multidisciplinaire aanpak van borstkanker zijn ook psychosociale aspecten in de behandeling van belang. Stigmatisering, een veranderd lichaamsbeeld en emotionele ondersteuning blijken belangrijke aandachtspunten te zijn voor mannen met borstkanker.4

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Georgitis J. Carcinoma of the male breast. J Maine Med Assoc 1978;69:245-7.

  2. Visser O, Siesling S, Dijck JAAM van. Incidence of cancer in the Netherlands. 11th report of the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2003.

  3. Omari-Alaoui H, Lahdiri I, Nejjar I, Hadadi K, Ahyoud F, Hachi H, et al. Male breast cancer. A report of 71 cases. Cancer Radiother 2002;6:349-51.

  4. Williams BG, Iredale R, Brain K, France E, Barrett-Lee P, Gray J. Experiences of men with breast cancer: an exploratory focus group study. Br J Cancer 2003;89:1834-6.

  5. Giordano SH, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Breast cancer in men. Ann Intern Med 2002;137:678-87.

  6. Simon MS, McKnight E, Schwartz A, Martino S, Swanson GM. Racial differences in cancer of the male breast – 15 year experience in the Detroit metropolitan area. Breast Cancer Res Treat 1992;21:55-62.

  7. Ajayi DO, Osegbe DN, Ademiluyi SA. Carcinoma of the male breast in West Africans and a review of world literature. Cancer 1982;50:1664-7.

  8. Thomas DB, Jimenez LM, McTiernan A, Rosenblatt K, Stalsberg H, Stemhagen A, et al. Breast cancer in men: risk factors with hormonal implications. Am J Epidemiol 1992;135:734-48.

  9. Hultborn R, Hanson C, Kopf I, Verbiene I, Warnhammar E, Weimarck A. Prevalence of Klinefelter’s syndrome in male breast cancer patients. Anticancer Res 1997;17:4293-7.

  10. Cutuli B, Lacroze M, Dilhuydy JM, Velten M, de Lafontan B, Marchal C, et al. Male breast cancer: results of the treatments and prognostic factors in 397 cases. Eur J Cancer 1995;31A:1960-4.

  11. Evans DG, Bulman M, Young K, Gokhale D, Lalloo F. High detection rate for BRCA2 mutations in male breast cancer families from North West England. Fam Cancer 2001;1:131-3.

  12. Kwiatkowska E, Teresiak M, Filas V, Karezewska A, Breborowicz D, Mackiewicz A. BRCA2 mutations and androgen receptor expression as independent predictors of outcome of male breast cancer patients. Clin Cancer Res 2003;9:4452-9.

  13. Westenend PJ, Jobse C. Evaluation of fine-needle aspiration cytology of breast masses in males. Cancer 2002;96:101-4.

  14. Westenend PJ. Core needle biopsy in male breast lesions. J Clin Pathol 2003;56:863-5.

  15. Deurloo EE, Tanis PJ, Gilhuijs KGA, Muller SH, Kröger R, Peterse JL, et al. Reduction in the number of sentinel lymph node procedures by preoperative ultrasonography of the axilla in breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:1068-73.

  16. Stalsberg H, Thomas DB, Rosenblatt KA, Jimenez LM, McTiernan A, Stemhagen A, et al. Histologic types and hormone receptors in breast cancer in men: a population-based study in 282 United States men. Cancer Causes Control 1993;4:143-51.

  17. Gennari R, Curigliano G, Jereczek-Fossa BA, Zurrida S, Renne G, Intra M, et al. Male breast cancer: a special therapeutic problem. Anything new? Int J Oncol 2004;24:663-70.

  18. Chakravarthy A, Kim CR. Post-mastectomy radiation in male breast cancer. Radiother Oncol 2002;65:99-103.

  19. Cimmino VM, Degnim AC, Sabel MS, Diehl KM, Newman LA, Chang AE. Efficacy of sentinel lymph node biopsy in male breast cancer. J Surg Oncol 2004;86:74-7.

  20. De Cicco C, Baio SM, Veronesi P, Trifiro G, Ciprian A, Vento A, et al. Sentinel node biopsy in male breast cancer. Nucl Med Commun 2004;25:139-43.

  21. Gennari R, Ballardini B, Costa A. How I do it – biopsy of axillary and internal mammary sentinel node for complete nodal staging in male breast cancer. Eur J Surg Oncol 2002;28:557-9.

  22. Krynyckyi BR, Chun H, Kim HH, Eskandar Y, Kim CK, Machac J. Factors affecting visualization rates of internal mammary sentinel nodes during lymphoscintigraphy. J Nucl Med 2003;44:1387-93.

  23. Tanis PJ, Nieweg OE, Valdes Olmos RA, Kroon BB. Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy. J Am Coll Surg 2001;192:399-409.

  24. Volm MD. Male breast cancer. Curr Treat Options Oncol 2003;4:159-64.

  25. Vetto J, Jun SY, Paduch D, Eppich H, Shih R, Padduch D. Stages at presentation, prognostic factors, and outcome of breast cancer in males. Am J Surg 1999;177:379-83.