Dokter, heeft mijn moeder dementie?

Klinische praktijk
Philip Scheltens
Freek Gillissen
Femke H. Bouwman
Wiesje M. van der Flier
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D2086
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Het Nederlandse zorgmodel kent getrapte diagnostiek in de eerste, tweede en derde lijn. Voor de diagnostiek van dementie kan de patiënt terecht bij achtereenvolgens de huisarts, een van de 100 geheugenpoliklinieken en ten slotte een van de 4 academische Alzheimercentra.
  • De diagnostiek van dementie is beschreven in de zorgstandaard ‘Dementie’, de NHG-standaard ‘Dementie’ en de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek dementie’.
  • De meeste patiënten zullen slechts een deel van deze keten hoeven te doorlopen voordat een adequate diagnose wordt gesteld en gepaste zorg ingezet kan worden.
  • Er zijn recentelijk nieuwe, gevalideerde instrumenten gekomen voor de diagnostiek van dementie, waaronder de ‘Amsterdam instrumental activities of daily living’(A-IADL)-schaal, biomarkers in liquor en de mediale-temporale-atrofie(MTA)-schaal voor de beoordeling van MRI-scans.
  • Het is mogelijk het individuele risico op dementie te schatten aan de hand van de MMSE-score, MRI-scans en de uitslagen van het liquoronderzoek.

Nederland telt momenteel 270.000 patiënten met dementie en dit aantal zal naar verwachting door de dubbele vergrijzing, net als in de rest van de wereld, snel stijgen.1 In Nederland kennen we een getrapt model voor de diagnostiek van dementie; de rollen van de eerste, tweede en derde lijn zijn vastgelegd en beschreven in de zorgstandaard ‘Dementie’,2 de NHG-standaard ‘Dementie’,3 en de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek dementie’.4 Nederland telt in de tweede lijn bijna 100 geheugenpoliklinieken en in de derde lijn 4 academische Alzheimercentra.

In dit artikel schetsen we een typisch voorbeeld van een reis van een patiënte door dit systeem.

De hulpvraag

Een 72-jarige vrouw bezoekt de huisarts in verband met geheugenklachten. Eigenlijk vindt ze het zelf maar onzin, maar haar dochter heeft erop aangedrongen. Sinds het overlijden van haar man, nu 3 jaar geleden, is het haar dochter opgevallen dat moeder vergeetachtig is geworden, haar leven minder goed overziet en sneller geagiteerd is: ‘Moeder heeft een korter lontje.’ De dochter wil weten wat er speelt. Ze leest tegenwoordig veel over dementie in de krant en is, als enig kind, bezorgd over haar moeder en hoe het verder moet als er sprake zou zijn van dementie. Haar oma, moeder van moeder, had ook dementie en dat schrikbeeld staat haar goed voor ogen.

Bij de huisarts

De huisarts kent patiënte niet goed. In het verleden is zij een paar keer langs geweest rond het overlijden van haar echtgenoot, die een kort ziekbed heeft gehad, maar verder is ze gezond en gebruikt ze geen medicatie.

De huisarts vraagt door naar de geheugenproblemen. Patiënte zelf ontkent problemen te hebben, maar dochter geeft aan dat moeder regelmatig afspraken vergeet, soms een paar keer per dag belt om niets, boodschappen vergeet te halen of te veel haalt, en recentelijk is verdwaald toen ze met de auto op weg was naar haar zuster. ‘Ze kan ook niet meer met de TomTom omgaan.’ Het huis oogt nog wel netjes, maar in de koelkast heeft de dochter al eens wat zaken aangetroffen die over de datum waren.

Geheel volgens de NHG-standaard neemt de huisarts de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE) af en laat hij patiënte een klok tekenen.3,5 De MMSE-score bedraagt 24/30, wat precies op de afkapwaarde is, en bij het tekenen van de klok worden de cijfers correct geplaatst maar de wijzers niet (figuur 1). Eenvoudig laboratoriumonderzoek, inclusief bepaling van de schildklierfunctie conform de NHG-standaard,3 levert geen afwijkende uitslagen op. Onzeker wat hij hier nu precies mee aan moet, wil de huisarts afspreken dat hij over een tijdje bij patiënte langsgaat en nog eens naar haar kijkt, maar de dochter neemt hier geen genoegen mee en dringt aan op verwijzing naar de geheugenpolikliniek.

Op de geheugenpolikliniek

De huisarts heeft goede connecties met de lokale geheugenpolikliniek, die in goede harmonie wordt gerund door een klinisch geriater en een neuroloog. 2 weken na het eerste bezoek aan de huisarts kan patiënte terecht voor een ‘dagopname’, tijdens welke zij een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek ondergaat en een CT-scan van de hersenen wordt gemaakt, geheel volgens de multidisciplinaire richtlijn.4 Het laboratoriumonderzoek is al door de huisarts gedaan en wordt dus niet herhaald. De klinisch geriater neemt een zorgvuldige anamnese en heteroanamnese af, verricht een uitgebreid lichamelijk en neurologisch onderzoek en neemt de MMSE af. De klinische indruk van de geriater is die van een beginnende dementie, bij een sterk ontkennende dame. De MMSE-score bedraagt nu 25/30.

De CT-scan van de hersenen wordt beoordeeld als ‘normaal voor de leeftijd’. Het neuropsychologisch onderzoek toont stoornissen van het episodische geheugen, genormeerd voor leeftijd en opleiding, en mogelijk lichte beperkingen van de executieve functies. De neuropsycholoog vermoedt ook een licht stemmingsprobleem want de score op de ‘Geriatric depression scale’ is 5 uit 15, nét boven de afkapwaarde. De verpleegkundige heeft ten slotte een gesprek met patiënte en dochter over de zorg die eventueel nodig is.

In het multidisciplinaire overleg tussen geriater, neuroloog, neuropsycholoog en verpleegkundige wordt de diagnose ‘amnestisch lichte cognitieve beperking’ (‘mild cognitive impairment’, MCI) gesteld,6 mogelijk op basis van een lichte depressie dan wel mogelijk de ziekte van Alzheimer. In het nagesprek deelt de geriater de diagnose mee aan patiënte en haar dochter medegedeeld en zij legt uit dat er nu geen sprake is van dementie, maar dat de kans daarop wel verhoogd is. Aan de huisarts adviseert de geriater het stemmingsprobleem te behandelen en een casemanager in te schakelen. Moeder is blij, ‘het is immers geen dementie’; haar dochter deels ook wel, maar zij blijft twijfels houden.

Terug bij de huisarts

Zoals afgesproken melden moeder en dochter zich een week na het bezoek aan de geheugenpolikliniek bij de huisarts. Deze is inmiddels op de hoogte van de bevindingen van de geheugenpolikliniek en wil graag bespreken hoe zij het casemanagement zullen inzetten. Tijdens het gesprek blijkt echter dat de dochter ‘niets kan’ met de gestelde diagnose. ‘Wat is het nu? Wat betekenen de resultaten voor moeder? En wat kunnen wij verwachten? Is er dan geen behandeling mogelijk, al is het maar in studieverband?’ Bovendien vindt ze moeder helemaal niet somber, iets wat de huisarts eigenlijk wel kan beamen.

Patiënte zelf is nog steeds opgelucht dat er ‘geen dementie’ is, maar tegelijk voelt ze zich onzeker over de toekomst. Gisteren was ze vergeten dat ze soep had opgezet om op te warmen en de boel was enorm aangebrand; de pan heeft ze moeten weggooien.

De huisarts overlegt met de zorginstelling in de buurt vanwaaruit casemanagement wordt geleverd en de casemanager zal langskomen, maar dat kan wel even duren. In overleg, en op aandrang van de dochter, verwijst de huisarts deze toch nog relatief jonge, alleenwonende patiënte naar het academische Alzheimercentrum in de regio, voor verdere diagnostiek en mogelijke behandeling.

Bij het Alzheimercentrum

In het Alzheimercentrum is de brief van de huisarts ontvangen en beoordeeld en wordt patiënte op de lijst gezet voor een zogenaamde ‘dagscreening’, waarbij al het onderzoek op één dag wordt uitgevoerd.

6 weken na de verwijzing komt patiënte op de dagscreening. Zij ondergaat een neurologisch en neuropsychologisch onderzoek, MRI en eeg van de hersenen, standaardbloedonderzoek volgens de multidisciplinaire richtlijn en een lumbaalpunctie.4 De aios neurologie vindt patiënte onzeker, met een evident ‘head turning sign’ (zie uitleg), verdoezelend en ontkennend; zij vindt in het gesprek met patiënte de geheugenstoornissen het meest opvallend. Ook lijkt er een probleem met enigszins complexe handelingen, zoals het gebruik van het navigatiesysteem in de auto of de mobiele telefoon. Het cognitief onderzoek toont nu een MMSE-score van 23/30, zonder afwijkende bevindingen bij de overige ‘bedside’ cognitieve testen.

De neuroloog neemt de ‘Cambridge examination of cognition examination’ (CAMCOG) af.7 De score op de CAMCOG is 86, bij een voor haar leeftijd genormeerde afkapscore van 84. De verpleegkundige doet een zorg-inventariserend gesprek en gebruikt hierbij de ‘Disability assessment for dementia’(DAD)-schaal,8 waarop patiënte een score van 90 (niet-afwijkend) haalt.

In het kader van lopend wetenschappelijk onderzoek in het centrum wordt ook de recent ontwikkelde ‘Amsterdam instrumental activities of daily living’(A-IADL)-schaal afgenomen;9 op deze schaal haalt patiënte een score van 40. De meeste IADL-schalen werden decennia geleden ontwikkeld en sluiten niet aan bij de moderne activiteiten van het dagelijks leven. De recent ontwikkelde A-IADL-schaal is een stuk gevoeliger, omdat de schaal uitgaat van hedendaagse activiteiten, apparatuur en omstandigheden. De scores zijn normaal verdeeld in de populatie die de geheugenpoli bezoekt, met een gemiddelde van 50 en een standaarddeviatie van 10 (uitersten: 20-80). De afkapwaarde die voor de A-IADL-schaal is vastgesteld bedraagt 51,4.9 De score van patiënte is dus onder de norm.

Aanvullend neuropsychologisch onderzoek gericht op de executieve functies, taal, praxis en oriëntatie, waarbij de resultaten van het eerdere onderzoek worden betrokken, bevestigt de stoornis van het geheugen en toont tevens lichte executieve functiebeperkingen. De MRI toont atrofie van de hippocampus, beiderzijds graad 2 op de mediale-temporale-atrofie(MTA)-schaal (figuur 2), en minimale vasculaire afwijkingen (Fazekas-score: 1).10,11 De lumbaalpunctie verloopt probleemloos en de liquor toont bij routineanalyse geen afwijkingen, maar bij specifiek onderzoek blijkt de bèta-amyloïd(1-42)-concentratie 540 pg/ml te zijn (te laag); de concentratie van totaal tau is 650 pg/ml en die van p-tau 90 pg/ml (beide te hoog).

Multidisciplinair overleg

Tijdens het multidisciplinaire overleg diezelfde week wordt patiënte besproken met alle betrokkenen. Op grond van de klinische indruk, het neuropsychologisch onderzoek en de interferentie in het dagelijks leven – heteroanamnestisch en op de A-IADL-schaal – wordt de syndroomdiagnose ‘dementie’ waarschijnlijker geacht dan ‘MCI’, maar deze diagnose is nog niet 100% gestaafd door de bevindingen. Op basis van het aanvullend onderzoek (MRI en liquoronderzoek) is de ziekte van Alzheimer met zeer hoge mate van waarschijnlijkheid de onderliggende oorzaak.12

Bij het uitslaggesprek 2 weken later wordt de diagnose ‘MCI op basis van de ziekte van Alzheimer’ besproken. Het casemanagement wordt bespoedigd en de dochter wordt geadviseerd op termijn contact op te nemen met een notaris voor een adviesgesprek. Ook het autorijden wordt besproken, met een verwijzing naar het CBR. Patiënte en haar dochter geven aan dat de moeder interesse heeft om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek: ‘Als het voor mij niet meer helpt, dan misschien wel voor mijn kinderen en kleinkinderen.’ Er wordt een afspraak gemaakt om te spreken over lopend wetenschappelijk onderzoek met nieuwe medicijnen.

De uitslag valt patiënte wel tegen, maar ze is toch ook weer niet echt verbaasd (‘net als mijn moeder dus…’). Haar dochter is opgelucht dat er duidelijkheid is en wil graag begeleid worden. Vragen over de prognose kunnen nog niet echt goed beantwoord worden; daarom maken zij een afspraak bij de neuroloog voor over 12 maanden, om het beloop goed in kaart te brengen en een goed beeld te kunnen vormen over de toekomst, met een tussentijdse afspraak bij verpleegkundig zorgconsulent om de zorg te monitoren en vragen te beantwoorden.

Beschouwing

Bovenstaande casus is er een uit vele. Bezien we de rol van de eerste en tweede lijn in dezen, dan is duidelijk dat er volgens de geldende richtlijnen is gehandeld, maar dat er geen duidelijkheid kwam voor patiënte en haar dochter. Formeel voldeed patiënte aan de criteria voor MCI, dus niet aan die voor dementie, maar de anamnese, de hetero-anamnese en de klinische indruk maakten duidelijk dat het thuis echt niet goed ging. Geruststellen doet deze patiënte dus geen recht. Bij een afwachtend beleid was de diagnose ongetwijfeld na een half jaar of een jaar duidelijk geworden, maar de dochter van patiënte wilde nu duidelijkheid, juist omdat er thuis al zo veel misging met alle risico’s van dien.

Meer zekerheid over de diagnose

De casus toont aan dat de gewenste duidelijkheid wel te geven is met aanvullend onderzoek en specialistische kennis. Volgens de vigerende criteria van het National Institute on Aging en de Alzheimer’s Association kan met beeldvormend onderzoek en liquoronderzoek op biomarkers de onderliggende diagnose ‘ziekte van Alzheimer’ met meer zekerheid gesteld worden.12

Sinds het verschijnen van de eerste publicatie over het toepassing van de MTA-schaal op MRI zijn er talloze studies gedaan naar de sensitiviteit en specificiteit hiervan voor het diagnosticeren van de ziekte van Alzheimer. De recentste laat met post-mortemverificatie van de diagnose zien dat de MTA-schaal een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 80% heeft voor het diagnosticeren van de ziekte van Alzheimer.10 Dit vertaalt zich in een positieve likelihoodratio van 4,1 en een negatieve likelihoodratio van 0,225. Voor biomarkers in liquor vonden wij een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 83%.13 Toevoeging van deze markers aan de informatie uit beeldvormend onderzoek geeft dus nog meer zekerheid over de onderliggende afwijking bij een vermoeden op dementie.14

Verdere validatie, goed gebruik en correcte interpretatie van het aanvullend onderzoek is van groot belang en het zal zeker nog enige tijd duren voordat dit gemeengoed wordt.15 Specifiek onderzoek in het kader van het onderzoeksprogramma ‘Memorabel’ – onderdeel van het ‘Deltaplan dementie’ – heeft als doel de waarde van biomarkerbepalingen in de dagelijkse praktijk te onderzoeken, inclusief het betrekken van de patiënt bij de beslissing om dergelijke bepalingen al dan niet te doen. Het onderzoeksprogramma richt zich ook op de communicatie met de patiënt over de resultaten van de bepalingen en is bedoeld om aanbevelingen voor de praktijk te formuleren.16

Het Nederlandse Geheugenpoli-netwerk (www.geheugenpoliklinieken.nl), opgericht in 2015, heeft onder andere als doel de resultaten uit dergelijk onderzoek met een praktische toepassing direct te verspreiden onder de professionals van geheugenpoliklinieken in Nederland.

Pijlers onder de diagnose ‘dementie’

De syndroomdiagnose ‘dementie’ rust nog altijd op twee pijlers, te weten: (a) 2 of meer cognitieve beperkingen, aangetoond met scores buiten de norm voor de leeftijd van de patiënt, en (b) interferentie van die beperkingen in het dagelijks leven van de patiënt. De syndroomdiagnose is niet altijd makkelijk vast te stellen, zoals ook bij onze patiënte. De arts is immers vaak afhankelijk van informatie van derden, activiteit van de patiënt zelf en de gevoeligheid van de meetinstrumenten.

De score van onze patiënte op de veelgebruikte DAD-schaal was niet afwijkend.8 Deze schaal is aantoonbaar ongevoelig voor echte veranderingen in subtiele en complexere taken van het dagelijks leven,17 zoals het bedienen van een mobiele telefoon of het doen van een transactie via internetbankieren. De recent ontwikkelde en gevalideerde A-IADL-schaal is daar wél gevoelig voor en is bovendien adaptief: de test vraagt niet naar wat de patiënt nooit heeft gedaan.9 De diagnostische waarde van de A-IADL-schaal is hoger dan die van de DAD-schaal en hij wordt inmiddels wereldwijd in de praktijk en de wetenschap gebruikt.18

Consequenties van een duidelijke diagnose ‘dementie’

Een duidelijke diagnose ‘dementie’ heeft bepaalde consequenties, waarvan wij drie elementen willen noemen. Allereerst neemt de diagnose de onzekerheid weg over het wel of niet dement zijn – het wel of geen ‘Alzheimer’ hebben – wat in onze ervaring belangrijk is voor de patiënt en diens familie.

Ten tweede kan de patiënt gerichtere adviezen krijgen over zorgverlening, autorijden, juridische status en medicatie. De meeste zorgkantoren eisen een goed onderbouwde diagnose ‘dementie’ om met casemanagement te kunnen beginnen. Ook voor de keuze om wel of geen medicatie te geven is een duidelijke diagnose nodig.

Ten slotte biedt een duidelijke diagnose de mogelijkheid tot het participeren in wetenschappelijk onderzoek. Dit kan observationeel onderzoek zijn, maar ook een klinische trial. Veel patiënten – zeker jongere patiënten, zoals de patiënte uit de casus – hebben hier interesse in. Door te participeren in onderzoek voelen zij zich nuttig en leveren zij een bijdrage aan de maatschappij.

Prognose

En dan is er de altijd terugkerende vraag over de prognose. De prognose hangt grotendeels af van het onderliggende ziekteproces. Nederlandse onderzoekers hebben aangetoond dat patiënten met zowel afwijkende MRI-beelden als afwijkende tau-waarden in de liquor sneller achteruitgaan dan patiënten met niet-afwijkende MRI-beelden of een tau-waarde binnen de referentiewaarde.19

Andere Nederlandse onderzoekers hebben een model ontwikkeld voor individuele risicoschatting op basis van de MMSE-score, MRI-scans en de uitslagen van het liquoronderzoek.20 Met dat model kan berekend worden dat het risico op progressie naar volledige dementie voor onze patiënte 45% in 1 jaar en 95% in 3 jaar bedraagt. Op basis van alleen haar leeftijd en MMSE-score zou dit risico op respectievelijk 27 en 45% zijn uitgekomen.

Tot slot

Het Nederlandse getrapte zorgmodel kent veel voordelen, die ook in deze casus over de diagnostiek van dementie geïllustreerd worden. De meeste patiënten zullen slechts een deel van deze keten hoeven te doorlopen voordat ze een adequate diagnose krijgen en gepaste zorg ingezet kan worden. Maar als er ondanks alle inspanningen twijfels blijven bestaan of behoefte is aan nog meer zekerheid, bieden de nieuwere diagnostische instrumenten grote mogelijkheden. Blijkens Nederlands onderzoek leidt het gebruik van die instrumenten vaak tot bijstelling van de diagnose en tot meer vertrouwen in de clinicus.21,22 Als er in de toekomst ziektemodificerende behandelingen voor de ziekte van Alzheimer of andere vormen dementie komen, zal de noodzaak tot nauwkeuriger diagnostiek alleen maar verder toenemen.23

Literatuur
  1. Bron: www.Alzheimer-Nederland.nl.

  2. Zorgstandaard Dementie. www.vilans.nl/Publicaties-Zorgstandaard-dementie.html, geraadpleegd op 23 augustus 2017.

  3. NHG-standaard Dementie. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-dementie, geraadpleegd op 23 augustus 2017.

  4. Diagnostiek dementie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/dementie/diagnostiek_dementie.html, geraadpleegd op 23 augustus 2017.

  5. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98. Medlinedoi:10.1016/0022-3956(75)90026-6

  6. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol. 1999;56:303-8. Medlinedoi:10.1001/archneur.56.3.303

  7. Lindeboom J, Ter Horst R, Hooyer C, Dinkgreve M, Jonker C. Some psychometric properties of the CAMCOG. Psychol Med. 1993;23:213-9. Medlinedoi:10.1017/S0033291700039003

  8. Gélinas I, Gauthier L, McIntyre M, Gauthier S. Development of a functional measure for persons with Alzheimers disease: the disability assessment for dementia. Am J Occup Ther. 1999;53:471-81. Medlinedoi:10.5014/ajot.53.5.471

  9. Sikkes SA, Pijnenburg YA, Knol DL, de Lange-de Klerk ES, Scheltens P, Uitdehaag BM. Assessment of instrumental activities of daily living in dementia: diagnostic value of the Amsterdam Instrumental Activities of Daily Living Questionnaire. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2013;26:244-50. Medlinedoi:10.1177/0891988713509139

  10. Harper L, Fumagalli GG, Barkhof F, et al. MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evaluation in 184 post-mortem confirmed cases. Brain. 2016;139:1211-25. Medlinedoi:10.1093/brain/aww005

  11. Fazekas F, Chawluk JB, Alavi A, Hurtig HI, Zimmerman RA. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimers dementia and normal aging. AJR Am J Roentgenol. 1987;149:351-6. Medlinedoi:10.2214/ajr.149.2.351

  12. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement. 2011;7:263-9. Medlinedoi:10.1016/j.jalz.2011.03.005

  13. Duits FH, Teunissen CE, Bouwman FH, et al. The cerebrospinal fluid Alzheimer profile: easily said, but what does it mean? Alzheimers Dement. 2014;10:713-23.e2. Medlinedoi:10.1016/j.jalz.2013.12.023

  14. Simonsen AH, Herukka SK, Andreasen N, et al. Recommendations for CSF AD biomarkers in the diagnostic evaluation of dementia. Alzheimers Dement. 2017;13:274-84. Medlinedoi:10.1016/j.jalz.2016.09.008

  15. Frisoni GB, Boccardi M, Barkhof F, et al. Strategic roadmap for an early diagnosis of Alzheimers disease based on biomarkers. Lancet Neurol. 2017;16:661-76. Medlinedoi:10.1016/S1474-4422(17)30159-X

  16. de Wilde A, van Maurik IS, Kunneman M, et al. Alzheimers biomarkers in daily practice (ABIDE) project: Rationale and design. Alzheimers Dement (Amst). 2017;6:143-51. Medlinedoi:10.1016/j.dadm.2017.01.003

  17. Sikkes SA, de Lange-de Klerk ES, Pijnenburg YA, Scheltens P, Uitdehaag BM. A systematic review of Instrumental Activities of Daily Living scales in dementia: room for improvement. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:7-12. Medlinedoi:10.1136/jnnp.2008.155838

  18. Sikkes SA, Knol DL, Pijnenburg YA, de Lange-de Klerk ES, Uitdehaag BM, Scheltens P. Validation of the Amsterdam IADL Questionnaire, a new tool to measure instrumental activities of daily living in dementia. Neuroepidemiology. 2013;41:35-41. Medlinedoi:10.1159/000346277

  19. van Rossum IA, Vos SJ, Burns L, et al. Injury markers predict time to dementia in subjects with MCI and amyloid pathology. Neurology. 2012;79:1809-16. Medlinedoi:10.1212/WNL.0b013e3182704056

  20. Van Maurik IS, Zwan MD, Tijms BM, et al. JAMA Neurol. 2017 (ter perse).

  21. Zwan MD, Bouwman FH, Konijnenberg E, et al. Diagnostic impact of [(18)F]flutemetamol PET in early-onset dementia. Alzheimers Res Ther. 2017;9:2. Medlinedoi:10.1186/s13195-016-0228-4

  22. Boelaarts L, Scheltens P, de Jonghe J, Does MRI increase the diagnostic confidence of physicians in an outpatient memory clinic. Dement Geriatr Cogn Dis Extra. 2016;6:242-51. Medlinedoi:10.1159/000445711

  23. Scheltens P, Blennow K, Breteler MM, et al. Alzheimers disease. Lancet. 2016;388:505-17. Medlinedoi:10.1016/S0140-6736(15)01124-1

Auteursinformatie

VU medisch centrum, afd. Neurologie en Alzheimercentrum, Amsterdam.

Prof.dr. Ph. Scheltens en dr. F.H. Bouwman, neurologen; F. Gillissen, verpleegkundig consulent dementie; prof.dr. W.M. van der Flier, neuropsycholoog-epidemioloog.

Contact prof.dr. Ph. Scheltens (p.scheltens@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Philip Scheltens ICMJE-formulier
Freek Gillissen ICMJE-formulier
Femke H. Bouwman ICMJE-formulier
Wiesje M. van der Flier ICMJE-formulier
Heeft mijn moeder dementie?
Uitlegkader
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Dementie

Gerelateerde artikelen

Reacties