‘Dit is nog niet het eindstation’

Het duurt vaak lang voordat innovaties in de routinezorg zijn geïntegreerd. Andersom kan het ook lang duren voordat routinematige ingrepen waar lang niet alle patiënten baat bij hebben, selectiever worden toegepast. In het kader van de Gezonde Zorg-campagne gaat het NTvG de komende tijd in gesprek met een panel van experts over potentiële verbetering van zorg door middel van de-implementatie, implementatie of substitutie van bestaande zorg. We doen dit steeds aan de hand van een praktijkcasus (D5828) en met in ons achterhoofd het raamwerk van Powers et al. (zie kader).

De huidige casus gaat over de-implementatie van bestaande zorg.

Dat er de afgelopen 100 jaar veel onnodige tonsillectomieën en adenotomieën hebben plaatsvonden, staat inmiddels vast. ‘Huisartsen zijn 21% minder gaan verwijzen tussen 2005 en 2018, kno-artsen zijn 20-35% minder van die verwijzingen gaan opereren, en daardoor is de aanvankelijk enorme praktijkvariatie ook duidelijk afgenomen’, vertelt Juliëtte van Munster, arts-onderzoeker op de afdeling KNO van het LUMC en eerste auteur van het artikel waar dit panelgesprek over gaat. ‘Maar het kán nog beter. Britse cijfers suggereren dat we in Nederland mogelijk nog selectiever kunnen behandelen.’

Het schoolpleineffect

‘De indicatie wordt vaak gesteld op het schoolplein’, grapt Jet van den Akker, kno-arts in het Meander Medisch Centrum. Maar daar zit wel degelijk een kern van waarheid in. Op het schoolplein horen ouders veelal over de positieve kanten van de ingrepen. Het is logisch dat zij dat dan ook voor hun eigen kind willen. Met name hoger opgeleide ouders dringen aan op verwijdering van neus- en keelamandelen om hun kind in de hoogste versnelling van keel- en luchtwegontstekingen af te helpen. Bij deze assertieve ouders lijkt nog een wereld te winnen.

Rianne Ekkelboom, voorzitter van de patiëntenadviesraad van het Radboudumc, vindt het ‘schoolpleineffect’ heel herkenbaar. ‘Hardwerkende ouders staan enorm onder druk als ze om de zoveel weken weer thuis zitten met een ziek kind. De voordelen van een afwachtend beleid zijn niet altijd even duidelijk.’ Ze meent dat in de scholing van zowel kno-artsen als huisartsen meer aandacht moet worden besteed aan de communicatie met ouders. Volgens huisarts Birgit van Staaij staat alle nodige informatie uit de richtlijnen duidelijk op thuisarts.nl. Dit blijkt inderdaad zo te zijn, maar die informatie is niet zo eenvoudig te vinden.

Over de mogelijke risico’s van adenotonsillectomieën of adenotomieën moet ook meer worden gesproken. Van den Akker vertelt dat er volgens recent eigen onderzoek van de Nederlandse KNO-vereniging eens in de 2 jaar een kind overlijdt aan de gevolgen van een adenotonsillectomie en bij 0,5-2% zijn er nabloedingen. ‘Ook kno-artsen moeten in het achterhoofd houden dat het fout kan gaan. Baat het niet, dan schaadt het soms wel.’ Ze geeft wel aan dat de nadruk in het gesprek met de ouders niet moet liggen op de ernstige complicaties; dat staat een goede uitwisseling over de te verwachten effecten van de ingreep in de weg. Van Staaij geeft aan dat het bespreken van alle risico’s nodig is – dat helpt het gesprek met de ouders ook. Tijn Kool, onderzoeker op het gebied van de-implementatie in de zorg bij IQ Healthcare (Radboudumc), is het daarmee eens: ‘We denken dat de zorg ontzettend veel problemen kan oplossen, maar dat is niet altijd zo. Zowel behandelaars als patiënten moeten weten dat zorg ook schadelijk kan zijn.’

Ketenzorg versterken

De huisartsen en kno-artsen hebben al enorme stappen gemaakt. Van Munster merkt op dat de Nederlandse Vereniging van Keel-, Neus en Oorheelkunde weliswaar de kar trok, maar dat de kno-artsen desondanks nog veel tijd nodig hadden om in te zien dat deze ingrepen soms echt niet nodig waren. Van den Akker: ‘Veel kno-artsen waren ermee “opgegroeid”. Ze moesten erg wennen aan de nieuwe richtlijnen en gezamenlijke besluitvorming.’ Maar moet en mag dat 10 jaar kosten? Gezondheidseconoom Pieter Bakx (Erasmus School of Health Policy and Management) merkt op dat zo’n proces in de toekomst sneller kan gaan, omdat nieuw bewijs steeds makkelijker verspreid wordt. Zo kan ook in de verhalen op het schoolplein sneller doorsijpelen dat er strikte indicaties voor amandelverwijdering zijn.

De grootste winst bij de artsen lijkt nu nog te behalen in een betere samenwerking. De verhoudingen lagen simpel: de huisarts verwees, de kno-arts opereerde. Maar de ingreep is lang niet altijd medisch noodzakelijk en lang niet altijd de reden van de verwijzing door de huisarts. Betere communicatie tussen huisarts en kno-arts kan deze vicieuze cirkel doorbreken. ‘Van oudsher zijn huisartsen redelijk afwachtend – de meeste kinderen verwijzen we niet,’ vertelt Van Staaij, ‘maar als ouders de ingreep écht willen, heeft de huisarts de steun van de specialist soms ook nodig.’

Van Staaij steekt de hand hiervoor in eigen boezem; de verwijsbrief kan vaak duidelijker. Wat is het doel van de verwijzing: hulp bij de uitleg van het afwachtend beleid, een beoordeling of een operatie? Van den Akker suggereert daarnaast dat behandelaars beter geschoold zouden kunnen worden in het uitleggen van afwachtend beleid. Ekkelboom geeft aan dat het vooral belangrijk is om de verwachtingen van tevoren helder te maken: ‘De ouders moeten wel weten dat er een kans is dat de kno-arts óók zegt dat een operatie niet nodig is.’

‘Zou de ondersteuning van de huisarts door de kno-arts dan ook via een e-consult kunnen verlopen?’ vraagt Van Munster. Van Staaij denkt dat sommige zeer bezorgde ouders echt willen dat een specialist naar het kind kijkt. Dan pas voelen ze zich serieus genomen. Ook Ekkelboom denkt dat een fysieke afspraak soms nodig is. ‘Maar intussen raken we steeds meer gewend aan het videobellen, dus misschien verandert dat ook wel.’

Slimme manieren van bekostiging

Het is echter lastig om in 10-15 minuten de voor- en nadelen van afwachten versus operatie te bespreken en samen met ouders een weloverwogen beslissing te nemen, beamen zowel Van Staaij als Van den Akker. Ze zijn het erover eens dat één enkel consult vaak niet voldoet. Een tweede consult is voor sommige ouders echt nodig, met een aantal maanden ertussen. Van den Akker: ‘Dan kunnen ze even aan het idee wennen. Soms gaat het bij het tweede consult ook alweer wat beter met hun kind, dus dan is een afwachtend beleid ook makkelijker te accepteren voor ouders.’

‘Verzekeraars proberen artsen steeds meer ruimte te bieden voor bijvoorbeeld de uitleg van een afwachtend beleid,’ vertelt Catrien Schimmelpenninck, medisch adviseur bij zorgverzekeraar DSW. Zo experimenteren ze met populatiebekostiging, of het verlengen van consulttijden. Om financiële zekerheid te bieden, worden er bovendien steeds vaker meerjarencontracten gesloten. Zo hebben ziekenhuizen niet direct financiële last van minder of goedkopere zorg. ‘Het geld dat je dan bespaart aan niet opereren kun je reserveren voor langere consulten of vervolgconsulten’, concludeert Van den Akker. Ze geeft aan dat het belangrijk is om deze financieringsvormen onder de aandacht te brengen bij kno-artsen.

Conclusie

De de-implementatie van tonsillectomieën en adenotomieën heeft lang geduurd. Er bleken allerlei drempels te nemen, met als belangrijkste: overtuigend bewijs uit zorgevaluatie-onderzoek en een lerende opstelling en veranderbereidheid van professionals. De steun van de wetenschappelijke vereniging heeft ook een belangrijke rol gespeeld in het succes van dit traject: dat zou als randvoorwaarde kunnen worden gezien voor andere trajecten. Financiële belangen waren in dit proces geen onoverkomelijke barrière, maar lijken wel een vertragend effect te hebben gehad.

Het eindstation is echter nog niet bereikt. Cijfers uit het Verenigd Koninkrijk laten zien dat het mogelijk nog selectiever kan. Verandering van attitude en gedrag van opeenvolgende generaties artsen en ouders kunnen daarbij helpen. En niet te vergeten: goede communicatie tussen zorgverleners en ouders, maar ook tussen zorgverleners onderling.