Artikel
Inleiding
Een longembolie is een potentieel levensbedreigende aandoening die een spoedverwijzing naar het ziekenhuis rechtvaardigt. Een epidemiologisch model leidde tot de schatting dat bij slechts 7% van alle patiënten die aan een longembolie overlijden, de diagnose wordt gesteld vóórdat de patiënt overlijdt.1 34% overlijdt aan een acute, fatale longembolie…
Specificiteit tests longembolie een probleem
Natuurlijk is het missen van een ernstige aandoening zoals longenbolieen ongewenst. Een goede discriminerende screeningsmethode is daarbij noodzakelijk. Maar naast de sensitiviteit welke u belicht wil ik ook pleiten voor de specificiteit! In mijn ervaring worden er steeds vaker mensen doorgestuurd om deze lastige diagnose uit te sluiten middels CT. Het lijkt mij daarom ook interessant om naar de cijfers te kijken van hoeveel patienten zijn doorgestuurd door de huisarts bij vermoeden longembolie en dit niet is vastgesteld. Dat zet uw cijfers namelijk in een heel ander daglicht.
Pluis-niet pluis is geen goede diagnostiek
Geachte redactie
Pluis versus systematiek
Ik zie met genoegen dat Stefan Walen et al het ziekte beeld van de longembolie, de aap onder de ziekten, weer onder de aandacht brengen. Het begrip “Pluis-niet pluisgevoel” dat een rol zou moeten spelen bij het stellen van de diagnose, lijkt me echter voor verbetering vatbaar. Wellicht kan de huisartsen vanuit de traumatologie hulp geboden worden. In 1977 werd door een met zijn gezin verongelukte orthopeed James Steiner, de Advanced Trauma Life Support (ATLS) opgericht. De aanleiding hiertoe was zijn ongenoegen over de opvang van zijn verongelukte familieleden. Laten we zeggen dat het pluis-niet pluis gevoel van de hulpverleners tekortschoot. Het toverwoord dat Steiner hier tegenover stelt is: ”Systematiek”. Laat ik hier aan toevoegen dat je een patiënt niet moet benaderen op grond van een diagnose, maar op basis van de klachten en verschijnselen. De patiënt is tenslotte geen postzegel album, een ziekte is geen (zeldzame)postzegel. Ook wil ik opmerken dat niet alleen de prevalentie (waarschijnlijkheid) van een ziekte reden is om deze in de differentiaal diagnose op te nemen. Even belangrijk is de ernst van de eventuele consequenties er van. Een belangrijke boodschap die ik aan assistenten meegeef, is om bij iedere patiënt te bedenken wat er in het ergste geval zou kunnen gebeuren wanneer zij niet adequaat zouden handelen. Een dwarslaesie ie een zeldzame consequentie van een nek letsels. De consequenties zijn echter zo desastreus dat er geleerd wordt om altijd aan de mogelijkheid te denken. En we zijn pas tevreden als de diagnose is aangetoond of uitgesloten.
Wanneer we deze werkwijze op de patiënten uit dit artikel toepassen, dan ziet de huisarts een patiënt met (meestal) dyspnoe. Wanneer zij hetzij in het geheugen, hetzij op de PC dit begrip aanklikt verschijnt er een rijtje met bovenaan de COPD en onderaan de longembolie. Mocht er sprake zijn van een recente operatie, gips behandeling, een intercontinentale vlucht, familiaire predispositie of de combinatie van pilgebruik en roken, dan stijgt de waarschijnlijkheid van thrombo-embolie en dient er een D-dimeer test verricht te worden.
Door niet meer van het pluis gevoel uit te gaan maar systematiek in het werk te brengen, zal er door iedere arts vaker een zeldzame diagnose overwogen worden. En in sommige gevallen zal de collega het genoegen smaken dat deze aanpak in de bevestiging van een witte raaf of olifant zal resulteren.
Roeland Voorhoeve, ATLS instructeur