Diagnostiek van primaire hyperparathyreoïdie

A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman
A.H. Mudde
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1211-5
Download PDF

Inleiding

Sinds de invoering van de bepaling van het calciumgehalte in het serum bij het routinematige bloedonderzoek wordt de diagnose primaire hyperparathyreoïdie steeds vaker gesteld.12 Epidemiologisch onderzoek in de Verenigde Staten en in Engeland heeft aangetoond dat in deze landen de incidentie van primaire hyperparathyreoïdie ongeveer 25 per 100.000 inwoners per jaar bedraagt.12 Omgerekend naar de Nederlandse situatie betekent dit dat in ons land per jaar waarschijnlijk bij 3500 inwoners de diagnose primaire hyperparathyreoïdie kan worden gesteld. Het gaat dan om meer vrouwen dan mannen, meestal ouder dan 60 jaar, zonder uitgesproken klachten, urinewegstenen en (of) skeletafwijkingen.12

Primaire hyperparathyreoïdie berust meestal op de aanwezigheid van een adenoom van een der bijschildklieren. Bij ongeveer 15 van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie bestaat echter hyperplasie van de hoofdcellen in de bijschildklieren. Vooral bij deze groep patiënten is de hyperparathyreoïdie vaak familiair door autosomaal dominante overerving, soms als onderdeel van een multipel endocrien neoplastisch syndroom.34 Bijschildkliercarcinomen veroorzaken zelden primaire hyperparathyreoïdie.5 Primaire hyperparathyreoïdie dient onderscheiden te worden van secundaire hyperparathyreoïdie, die ontstaat als reactie op hypocalciëmie bij bijvoorbeeld osteomalacie door vitamine D-tekort of chronische nierinsufficiëntie.

Hypercalciëmie is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose primaire hyperparathyreoïdie. Het verhoogde calciumgehalte in het serum ontstaat in dit geval doordat een verminderde renale calciumklaring gepaard gaat met een verhoogde afgifte van calcium uit bot. Doordat onder invloed van parathyreoïd hormoon (PTH) de serumspiegel van 1,25(OH)2-vitamine D stijgt, bestaat er bovendien vaak een verhoogde calciumabsorptie in de darm. De verhoogde calciumafgifte uit bot, te zamen met deze eventueel toegenomen calciumabsorptie, veroorzaakt de voor primaire hyperparathyreoïdie typische hypercalciurie. Hierdoor onderscheidt de primaire hyperparathyreoïdie zich van familiaire benigne hypercalciëmie. Dit is een zeldzaam autosomaal dominant ziektebeeld, dat wordt gekenmerkt door hypocalciurie door een lage renale calciumklaring zonder verhoogde botafbraak en zonder toegenomen intestinale calciumabsorptie.6 Bij de differentiële diagnostiek dient primaire hyperparathyreoïdie als oorzaak van hypercalciëmie onderscheiden te worden van maligniteiten met of zonder skeletmetastasen, sarcoïdose, vitamine D-intoxicatie en het melk-alkalisyndroom. In dit artikel worden onderzoekmethoden besproken die van belang zijn bij deze differentiële diagnostiek. De behandeling van primaire hyperparathyreoïdie valt buiten het bestek van dit artikel; daarvoor wordt verwezen naar recente literatuur.178

Diagnostische methoden

Algemeen laboratoriumonderzoek

Bij onderzoek naar primaire hyperparathyreoïdie dient in eerste instantie te worden vastgesteld of er werkelijk hypercalciëmie bestaat. Ongeveer de helft van het calcium in het serum is geïoniseerd, de andere helft is voornamelijk gebonden aan eiwit, in het bijzonder aan albumine. Dit laatste is de reden dat bij te lang stuwen of tevoren lang staan, wellicht ook bij te lang zitten (wachtkamer), het calciumgehalte in het serum kan stijgen door bloedindikking.9 Ook door veranderingen in het eitwitgehalte in het serum zal het gemeten calciumgehalte veranderen. Er zijn verschillende formules beschikbaar waarmee het gecorrigeerde calciumgehalte bij veranderingen in eiwitconcentratie berekend kan worden. De waarde van deze formules voor het krijgen van een indruk over de concentratie van het geïoniseerde calcium kan echter betwijfeld worden.10

Behalve door hypercalciëmie en hypercalciurie wordt primaire hyperparathyreoïdie gekenmerkt door een laag fosfaatgehalte in het serum, veroorzaakt door een lage fosfaatdrempel in de nier. Dit laatste wordt uitgedrukt als ‘maximale tubulaire excretiecapaciteitglomerulaire filtratie’ (TmpGFR).11 Voorts kan een lichte hyperchloremische acidose bestaan door bicarbonaatverlies via de nieren. Als uiting van een verhoogde botafbraak kan een verhoogde hydroxyproline-uitscheiding in de urine worden gevonden. Een verhoogde botaanmaak kan zich uiten in een verhoogd alkalische-fosfatasegehalte in het serum. Deze afwijkingen, die directe effecten zijn van PTH, zijn echter geen van alle specifiek voor primaire hyperparathyreoïdie; ze kunnen ook voorkomen bij andere oorzaken van hypercalciëmie, of afwezig zijn. Een hoog normaal of verhoogd fosfaatgehalte in het serum bij normale nierfunctie is echter zeer ongebruikelijk bij primaire hyperparathyreoïdie en doet een kwaadaardige aandoening vermoeden.12 Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat bepaling van een verhoogd renaal cyclisch adenosine-monofosfaat(cAMP)-gehalte van belang kan zijn bij de diagnose primaire hyperparathyreoïdie.13 Het renale cAMP-gehalte kan echter ook verhoogd zijn bij bepaalde tumoren.14 Indien men de beschikking heeft over een snelle cAMP-bepaling in urine, is dit wellicht zinvol bij vervolgonderzoek tijdens een heroperatie en moeilijk te identificeren bijschildklierafwijkingen.15

Bepaling van het 1,25(OH)2-vitamine D-gehalte is niet direct van belang bij het vaststellen van primaire hyperparathyreoïdie. Bij hypercalciëmie door sarcoïdose of sommige hematologische maligne tumoren kan een verhoging ervan gevonden worden door toegenomen hydroxylering van 25-OH-vitamine D in granulomen en tumorweefsel.1617 De calciumverlaging tijdens een cortisonsuppressietest bij sarcoïdose en sommige vormen van hypercalciëmie bij tumoren berust waarschijnlijk op remming van deze 25-OH-vitamine D-hydroxylering. Bij hyperparathyreoïdie daalt het calciumgehalte tijdens cortisontoediening niet.18 Deze test dient dan ook alleen gedaan te worden bij ernstige twijfel aan de diagnose primaire hyperparathyreoïdie of de verdenking sarcoïdose of hypercalciëmie bij tumoren.

Bepaling van het parathyreoïd hormoon-gehalte

Tot voor kort was deze bepaling in bloed wegens het niet beschikbaar zijn van een gevoelige en specifieke bepalingsmethode van beperkte waarde bij de differentiële diagnostiek van primaire hyperparathyreoïdie. PTH is een peptide bestaande uit 84 aminozuren, dat gevormd wordt uit een groter prohormoon in de bijschildklier. Na afgifte aan de circulatie wordt het biologisch actieve hormoon snel gemetaboliseerd in lever en nier. In de circulatie zijn dan ook merendeels biologisch inactieve carboxyterminale fragmenten aanwezig, die een veel langere halfwaardetijd hebben dan het biologisch actieve aminoterminale deel van PTH of dan het gehele PTH-molecuul.19 Bij veel van de beschikbare radioimmuno-assay(RIA)-methoden worden deze carboxyterminale fragmenten mee bepaald. Hierdoor ontstaat overlap tussen waarden die gevonden kunnen worden bij gezonde proefpersonen en bij patiënten met hypercalciëmie door een andere oorzaak dan hyperparathyreoïdie. Daardoor is betrouwbaar onderscheid tussen normale en abnormale bijschildklierfunctie bij de differentiële diagnostiek van hyperparathyreoïdie onmogelijk. Andere oorzaken van de matige sensitiviteit en specificiteit van deze PTH-RIA's, zijn de toepassing van veelal heterologe antisera en het niet algemeen beschikbaar zijn van een acceptabele standaard. Deze problemen zijn echter in belangrijke mate weggenomen door de ontwikkeling van een zogenaamd twee-stappen-assay.2021 In de eerste stap worden aminoterminale fragmenten van PTH en het volledige PTH-molecuul uit plasma geëxtraheerd door immuno-affiniteitschromatografie met antistoffen gericht tegen het aminoterminale deel van PTH. Als tweede stap wordt in dit extract immunoreactief PTH bepaald met behulp van antistoffen gericht tegen het middendeel en (of) het carboxyterminale deel van PTH. De aldus bepaalde PTH-gehalten komen goed overeen met PTH-gehalten die verkregen worden door toepassing van een cytochemische PTH-bioassay.20

Gebleken is dat door bepaling van ‘intact’ PTH een vrijwel volledig onderscheid tussen gezonde proefpersonen en patiënten met hypercalciëmie, al dan niet veroorzaakt door hyperparathyreoïdie, mogelijk is. Evenzo is met behulp van de assay van intact PTH identificatie van patiënten met secundaire hyperparathyreoïdie bij vitamine D-tekort of chronische nierinsufficiëntie goed mogelijk (figuur 1). Uit onderzoek in onze kliniek met een, nu commercieel verkrijgbare, intact-PTH-assay kan berekend worden dat de voorspellende waarde van deze assay 95 is bij een positief resultaat en 99 bij een negatief resultaat.22 (Hierbij wordt de voorspellende waarde gedefinieerd als de kans op ziekte bij een positieve testuitslag en de kans op het ontbreken van de desbetreffende ziekte bij een negatieve uitslag.) Ten opzichte van PTH-bioassays heeft de intact-PTH-RIA het voordeel van de eenvoud en de specificiteit. Er zijn bijvoorbeeld waarnemingen dat bij hypercalciëmie door tumoren PTH-bioactiviteit kan worden aangetoond, terwijl door toepassing van hybridisatietechnieken voor het aantonen van PTH-RNA,23 en bepaling van immunoreactief PTH in plasma14 getoond dat ectopische PTH-produktie zelden de oorzaak van hypercalciëmie bij tumoren is.

In twijfelgevallen omtrent de oorzaak van hypercalciëmie wordt door sommige onderzoekers wel een PTH-provocatietest met ethyleen-diamino-tetra-acetaat (EDTA) geadviseerd. Na infusie van EDTA ontstaat er door chelatie van calcium aan EDTA een verlaging van het calciumgehalte, waardoor de afgifte van PTH bij gezonde proefpersonen en patiënten met primaire hyperparathyreoïdie wordt gestimuleerd.24 Bij een andere oorzaak voor hypercalciëmie dan hyperparathyreoïdie is deze PTH-stimulatie veelal afwezig. Bij bepaling van PTH met een carboxyterminale PTH-RIA vertoont de EDTA-test veel fout-negatieve resultaten. Het is niet bekend of fout-negatieve resultaten even vaak worden verkregen met behulp van een intact-PTH-RIA. Overigens blijkt bij gezonde proefpersonen de stijging van de intact-PTH-fractie na EDTA-infusie veel groter te zijn dan de stijging van het totale PTH-gehalte. Het is overigens de vraag of er, gezien het onderscheidende vermogen van de intact-PTH-RIA, nog wel een indicatie is voor de EDTA-test.

Op dit moment zijn er nog geen gegevens bekend over het intact-PTH-gehalte bij patiënten met familiaire benigne hypercalciëmie.

Botbiopsie

Bij de diagnostiek van primaire hyperparathyreoïdie is het nemen van botbiopten zelden noodzakelijk. Bij chronische nierinsufficiëntie kan dit onderzoek echter belangrijke informatie geven. Behalve de directe beoordeling van de botombouw zijn kleuring en kwantificering van aluminium in het biopt mogelijk. Bij chronische nierinsufficiëntie kan een hypercalciëmie niet alleen berusten op een autonoom functioneren van aanvankelijk secundaire hyperparathyreoïdie, maar ook op een aluminiumintoxicatie bij normaal gebruik van aluminiumhydroxyde als een fosfaatbinder.25

Onderzoek naar de plaats van de afwijking

Bij het stellen van de diagnose hyperparathyreoïdie speelt dit onderzoek geen rol. Het kan echter wel van belang zijn bij het preoperatief onderzoek, in het bijzonder bij reëxploratie na recidiveren of persisteren van hyperparathyreoïdie. Van de bekende methoden hebben de echografie, indien verricht met een echograaf met een hoog oplossend vermogen en door een op dit gebied ervaren echografist, alsmede computertomografie met een derde-generatiescanner een redelijke opbrengst.2627 Recente publikaties hebben aangetoond dat adenomen kleiner dan 1 cm in doorsnede wellicht het best gelokaliseerd kunnen worden met behulp van subtractie-scintigrafie met techneticum-99m (99mTc) en thallium-201 (201Tl).28 Het principe van deze methode berust op het vermogen van de schildklier technetium èn thallium te stapelen, terwijl bijschildklieren alleen thallium stapelen. Door in één zitting een schildklierscintigram met 99mTc-pertechnetaat te vervaardigen, en een schildklier-en bijschildklierscintigram met 201Tl, en vervolgens beide scintigrammen van elkaar af te trekken, resteert een afdruk van het bij schildklierscintigram (figuur 2). In onze kliniek is ook bij reëxploratie en bij afwijkende lokalisatie van het adenoom in bijvoorbeeld de thymus goede ervaring met de beschreven bijschildklierscintigrafie opgedaan. Er moet wel opgemerkt worden dat fout-positieve bevindingen kunnen worden verkregen indien de stapeling van de radiofarmaca in de schildklier niet homogeen is, zoals dat bij een multinodulair struma het geval kan zijn. In vergelijking met niet-invasieve methoden zijn arteriografie en veneuze-PTH-sampling van beperkte waarde.29 De waarde van veneuze-PTH-sampling kan wellicht weer toenemen bij toepassing van de intact-PTH-assay in situaties zoals een mislukte operatie en fout-positieve bevindingen bij niet-invasieve lokalisatiemethoden.21

Conclusie

Primaire hyperparathyreoïdie is een veel voorkomend ziektebeeld waarvan de diagnose eenvoudig te stellen is door het vaststellen van de combinatie van hypercalciëmie na ongestuwde bloedafname, hypercalciurie en een verhoogd intact-PTH-gehalte in het plasma. Hypocalciurie doet het bestaan vermoeden van familiaire benigne hypercalciëmie. Op grond van functie-onderzoek is met name hypercalciëmie door een tumor niet te onderscheiden van primaire hyperparathyreoïdie. Een laag-normaal of niet detecteerbaar intact-PTH-gehalte moet aan een andere oorzaak dan hyperparathyreoïdie voor hypercalciëmie doen denken. In dat geval dient de differentiële diagnostiek in die richting te worden uitgewerkt. Onderzoek naar de plaats van de afwijking dient slechts te worden overwogen indien men een halsexploratie wil verrichten. In die situatie is subtractiescintigrafie met technetium-99m en thallium-201 de meest geschikte methode.

Literatuur
  1. Heath H, Hodgson SF, Kennedy MA. Primaryhyperparathyroidism. Incidence, morbidity, and potential economic impact in acommunity. N Engl J Med 1980; 302: 180-93.

  2. Mundy GR, Cove DH, Fisken R. Primary hyperparathyroidism:Changes in the pattern of clinical presentation. Lancet 1980; i:1317-20.

  3. Marx SJ, Spiegel AM, Brown EM, Aurbach GD. Family studiesin patients with primary parathyroid hyperplasia. Am J Med 1977; 62:698-706.

  4. Jackson CE, Frame B, Block MA. Prevalence of endocrineneoplasia syndromes in genetic studies of parathyroid tumors. In: MulvihillJJ, Miller RW, Fraumeni JF, eds. Genetics of human cancer. New York: RavenPress, 1977: 205-8.

  5. Boom RPA, Peterse JL. Een patiënt met eenbijschildkliercarcinoom. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130: 1117-20.

  6. Marx SJ, Spiegel AM, Levine MA, et al. Familialhypocalciuric hypercalcemia. The relation to primary parathyroid hyperplasia.N Engl J Med 1982; 307: 416-26.

  7. Russell CF, Edis AJ. Surgery for primaryhyperparathyroidism: Experience with 500 consecutive cases and evaluation ofthe role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg 1982; 69:244-7.

  8. Scholz DA, Purnell MD. Asymptomatic primaryhyperparathyroidism. Mayo Clin Proc 1981; 56: 473-8.

  9. Parfitt AM. Investigations of disorders of the parathyroidglands. Clin Endocrinol Metab 1974; 3: 451-74.

  10. Ladeson JH, Lewis JW, Boyd JC. Failure of total calciumcorrected for protein, albumin, and pH to correctly assess free calciumstatus. J Clin Endocrinol Metab 1978; 46: 986-93.

  11. Bijvoet OLM. Indices for the measurement of the renalhandling of phosphate. In: Massay SG, Fleidsch SH, eds. Renal handling ofphosphate. New York: Phenom Publishing Corporation 1980: 1-37.

  12. Fisken RA, Heath DA, Somers S. Hypercalcaemia in hospitalpatients. Clincal and diagnostic aspects. Lancet 1981; i: 202-7.

  13. Broadus AE, Mahaffey JE, Bartter FC, Neer RM.Nephrogenous cyclic adenosine monophosphate as a parathyroid function test. JClin Invest 1977; 60: 771-83.

  14. Stewart AF, Horst R, Deftos LJ, Cadman EC, Lang R,Broadus AE. Biochemical evaluation of patients with cancer-associatedhypercalcemia. Evidence for humoral and nonhumoral groups. N Engl J Med 1980;303: 1377-83.

  15. Spiegel AM, Eastman ST, Attie MF, et al. Intraoperativemeasurements of urinary cyclic AMP to guide surgery for primaryhyperparathyroidism. N Engl J Med 1980; 303: 1457-60.

  16. Barbour GL, Coburn JW, Slatopolsky E, Norman AW, HorstRL. Hypercalcaemia in an anephric patient with sarcoidosis: Evidence forextrarenal generation of 1,25-dihydroxy vitamin D. N Engl J Med 1981; 305:440-3.

  17. Mudde AH, Berg H van den, Breedveld FC, et al. In vitrodemonstration of 1,25-dihydroxy vitamin D production by lymphoma tissue. EurJ Clin Invest 1986; 16: A13.

  18. Watson L, Moxham J, Fraser P. Hydrocortisone suppressiontest and discriminant analysis in differential diagnosis of hypercalcemia.Lancet 1980; i: 1320-5.

  19. Martin KJ, Hruska KA, Freitag JJ, Klahr S, Slatopolsky E.The peripheral metabolism of parathyroid hormone. N Engl J Med 1979; 301:1092-8.

  20. Lindall AW, Elting J, Ells J, Roos BA. Estimation ofbiologically active intact parathyroid hormone in normal and hyperparathyroidsera by sequential N-terminal immunoextraction and midregionradioimmunoassay. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 1007-14.

  21. Hackeng WHL, Lips P, Netelenbos JC, Lips CJM. Clinicalimplications of estimation of intact parathyroid hormone (PTH) versus totalimmunoreactive PTH in normal subjects and hyperparathyroid patients. J ClinEndocrinol Metab 1986; 63: 447-53.

  22. Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Frölich M, Walma ST,Valentijn RM. Diagnostic value of intact PTH measurements. Neth J Med. Terperse.

  23. Simpson EL, Mundy GR, D'Souza SM, Ibbotson KJ,Bockman R, Jacobs JW. Absence of parathyroid hormone messenger RNA innon-parathyroid tumors associated with hypercalcemia. N Engl J Med 1983; 309:325-30.

  24. Lockefeer JH, Hacking WHL, Birkenhager JC. Parathyroidhormone secretion in disorders of calcium metabolism studies by means ofEDTA. Acta Endocrinol (Copenh) 1974; 75: 286-96.

  25. Mudde AH, Roodvoets AP, Groningen K van. Hypercalcaemicosteomalasia and encephalopathy due to aluminium intoxication inhaemodialysis patients. Clinical aspects and treatment with desferrioxamine.Neth J Med 1985; 28: 6-11.

  26. Edis AJ, Evans IC. High-resolution, real-timeultra-sonography in the preoperative location of parathyroid tumors. N Engl JMed 1979; 301: 532-4.

  27. Ovenfors CO, Stark D, Moss A, Goldberg H, Clark O,Galante M. Localization of parathyroid adenoma by computed tomography. JComput Assist Tomogr 1982; 6: 1094-8.

  28. Bolk JH, Heslinga JM, Blokland JAK, et al. Eersteresultaten van preoperatieve lokalisatie van bijschildklieradenomen metbehulp van subtractie-scintigrafie met technetium-99m en thallium-201.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:216-20.

  29. Bilezikian JP, Doppman JL, Shimkin PM, et al.Preoperative localization of abnormal parathyroid tissue. Cumulativeexperience with venous sampling and arteriography. Am J Med 1973; 55:505-14.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Stofwisselingsziekten en Endocrinologie, Leiden.

Dr.A.C.Nieuwenhuijzen Kruseman (thans: Academisch Ziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Werkgroep Endocrinologie, Postbus 1918, 6201 BX Maastricht) en A.H.Mudde (thans: Stichting Doetinchemse ziekenhuizen, afd. Interne Geneeskunde, Doetinchem), internisten.

Contact dr.A.C.Nieuwenhuijzen Kruseman

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.A.
Bruining

Tilburg, september 1987,

Gaarne plaatsen wij enkele opmerkingen bij het overigens heldere caput selectum van de collegae Nieuwenhuijzen Kruseman en Mudde (1987; 1211-5 en 1504). Van de combinatie van hypofosfatemie en lichte hyperchloremische acidose kan men bij de diagnostiek van primaire hyperparathyreoldie (PHP) gebruik maken door de verhouding van chloride en fosfaat te berekenen (normaal >1,03 mol/l). Wij vonden dit quotiënt indertijd verhoogd bij 91% van de 125 patiënten met PHP.1

Bij 29 patiënten die de laatste anderhalf jaar in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt met goed gevolg wegens PHP zijn geopereerd, werd preoperatief door dr.Hackeng de in het artikel genoemde twee-stappen-bepaling van het intacte bijschildklierhormoon (PTH), zoals door hem beschreven, verricht.23 Bij normocalciëmie wordt de bovengrens van het normale gebied van PTH (steeds in nuchtere toestand) opgegeven als 15 pmol en bij hypercalciëmie op basis van andere aandoeningen dan PHP zijn door Hackeng et al. waarden van 4,2 pmol of lager gevonden en bij PHP 4,2 pmol of hoger. Houden wij deze grenzen aan, dan was het intacte PTH bij 6 van onze 29 patiënten lager dan 4,2, bij 2 patiënten gelijk aan 4,2 en bij 21 hoger dan 4,2 pmol (waaronder 4 hoger dan 15 pmol). Uit deze niet geselecteerde groep patiënten met PHP komt voor het betreffende bepalingstype (bij gebruik van gedifferentieerde normaalwaarden!) een sensitiviteit van tussen 70 en 80 procent naar voren, met andere woorden een ander beeld dan het puntendiagram van Nieuwenhuijzen Kruseman en Mudde te dien aanzien suggereert.

Zoals door Nieuwenhuijzen Kruseman en Mudde is gesteld, is lokaliserende diagnostiek van bijschildkliertumoren slechts geïndiceerd voor sommige reëxploraties voor na halsexploratie persisterende of recidiverende hyperparathyreoïdie. Helaas staat dat niet duidelijk in de conclusies van het artikel vermeld. Voor primaire lokaliserende diagnostiek is geen plaats, aangezien een chirurg met ervaring in de bijschildklierchirurgie vrijwel altijd in staat is de ingreep te doen slagen (zoals bij 726 van de 736 door ons geopereerde patiënten).4

Grofweg is het falen van de operatie in drie categorieën in te delen: Onervarenheid, het vóórkomen van meer dan één tumor en een abnormale lokalisatie. Minder vaak komen meer dan twee bijschildklieren aan één zijde en foutief lokalisatie-onderzoek als oorzaak voor.4 De resultaten van niet-invasief lokalisatie-onderzoek zijn onverdeeld gunstig:5 Echografie, uitgevoerd bij 18 patiënten, toonde de tumor 11 maal op de juiste plaats aan, was 2 maal fout-positief en 5 maal fout-negatief; bij technetium-thallium-scintigrafie bij 20 patiënten waren deze cijfers respectievelijk 13, 2 en 5. Het grootste probleem daarbij is dat meer tumoren bij één patiënt in 29,6% van de gevallen vóórkomen en dat dit door beide onderzoekmethoden gemist wordt.

H.A. Bruining
J.R. Juttmann
H.A.P. Pols
J.C. Birkenhäger
Literatuur
  1. Juttmann JR, Bruining HA, Birkenhäger JC. Diagnostische aspecten van primaire hyperparathyreoïdie. [LITREF JAARGANG="1980" PAGINA="1002-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124: 1002-7.[/LITREF]

  2. Lindall AW, Elting J, Ells J, Roos BA. Estimation of biologically active intact parathyroid hormone in normal and hyperparathyroid sera by sequential N-terminal immunoextraction and midregion radioimmunoassay. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 1007-14.

  3. Hackeng WHL, Lips P, Netelenbos JC, Lips CJM. Clinical implications of estimation of intact parathyroid hormone (PTH) versus total immunoreactive PTH in normal subjects and hyperparathyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 447-53.

  4. Bruining HA, Birkenhäger JC, Ong GL, Lamberts SWJ. Causes of failure in operations for hyperparathyroidism. Surgery 1987; 101: 562-5.

  5. Bruining HA, Ong GL. Causes des échecs en chirurgie parathyroidienne. Apport des techniques d'imagerie non invasives. Chirurgie 1987. Ter perse.

A.C.
Nieuwenhuijzen Kruseman

Doetinchem, september 1987,

Wij zijn de collegae Bruining et al. zeer erkentelijk voor hun reactie op ons artikel. Hierdoor zijn wij in de gelegenheid een aantal controversiële opvattingen nader te bespreken.

Hoewel de chloride/fosfaat-verhouding bij primaire hyperparathyreoïdie merendeels verhoogd is, menen wij dat de diagnostische waarde van deze bepaling beperkt is. Ook bij andere aandoeningen met hypercalciëmie is dit quotiënt vaak verhoogd.1 Gelijksoortige opmerkingen kunnen gemaakt worden ten aanzien van het fosfaatgehalte in serum en de maximale tubulaire resorptiecapaciteit/glomerulaire filtratie (Tmp/GFR). Deze waarden zijn evenals bij hyperparathyreoïdie ook bij andere aandoeningen met hypercalciëmie vaak verlaagd.2 Bij een normaal of verhoogd fosfaatgehalte in serum is primaire hyperparathyreoïdie echter wel zeer onaannemelijk.12

De minder gunstige ervaring van Bruining et al. met de twee-stappen-bepaling van het intacte PTH bij de differentiële diagnostiek van hypercalciëmie kunnen wij niet goed verklaren. Wij gebruikten hiertoe andere reagentia dan Bruining et al.3 Kennelijk is de intacte-PTH-bepaling dan meer geschikt voor het gestelde doel.

In ons artikel hebben wij niet gesteld dat lokaliserende technieken slechts geïndiceerd zijn voor sommige reëxploraties bij persisterende of recidiverende hyperparathyreoïdie. Dat is ons standpunt ook niet. Zoals ook in een recent artikel in dit tijdschrift werd aangetoond, is in het bijzonder subtractiescintigrafie van de bijschildklieren met thalliumchloride-201 en technetium-99m, mits op strikte indicatie uitgevoerd, een betrouwbare methode voor het preoperatief lokaliseren van bij schildkliertumoren met een doorsnede groter dan 1 cm.4 Een chirurg met ervaring in de bijschildklier-chirurgie kan inderdaad vrijwel altijd alle bijschildklieren identificeren en afwijkende klier(en) succesvol verwijderen. Het is echter de vraag of bij patiënten bij wie op grond van een normale nierfunctie en niet-belaste familie-anamnese een veelvuldig voorkomen van bijschildklierafwijkingen niet wordt vermoed, na scintigrafische lokalisering van een adenoom identificatie van alle overige klieren wel noodzakelijk is. In deze situatie kan onzes inziens overwogen worden de operatie te beperken tot exploratie van alleen die zijde waar het bij schildklier-adenoom vermoedelijk is gelegen. Indien er dan naast een adenoom een normale bijschildklier wordt gevonden, kan de operatie worden beëindigd en het verloop van het calciumgehalte in serum worden afgewacht. Met deze benadering toonden Wilson et al. in een prospectieve studie aan dat de duur van de operatie opmerkelijk kan worden bekort, terwijl ook de morbiditeit in de vorm van o.a. voorbijgaande of persisterende hypocalciëmie duidelijk geringer is.5

Aangezien bij een normale nierfunctie en geen familiair voorkomen van hyperparathyreoïdie het veelvuldig voorkomen van bijschildklieren veel geringer is dan door Bruining et al. wordt gesuggereerd,6 is bij dit beleid de kans dat een contralateraal gelokaliseerde tweede afwijking wordt gemist waarschijnlijk gering. Met prospectief onderzoek zal deze veronderstelling echter nog moeten worden ondersteund.

A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman
A.H. Mudde
G.J.J. Teule
Literatuur
  1. Fisken RA, Heath DA, Somers S, Bold AM. Hypercalcaemia in hospital patients. Clinical and diagnostic aspects. Lancet 1981; i: 202-7.

  2. Steward AF, Horst R, Deftos LJ, Cadman EC, Lang R, Boadus AE. Biochemical evaluation of patients with cancer-associated hypercalcaemia. Evidence for humoral and nonhumoral groups. N Engl J Med 1980; 303: 1377-82.

  3. Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Frölich M, Walma ST, Valentijn RM. Diagnostic value of intact parathyroid hormone measurement. Neth J Med 1987; 31: 10-5.

  4. Berg M van den, Piers DA, Zwierstra RP. Mogelijkheden en beperkingen van scintigrafie van de bijschildklier. [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="1440-2"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1440-2.[/LITREF]

  5. Wilson MA, Mehta RC, Mack E, Rowe BR, Perlman SB. Parathyroid localisation scans: Cost-effective and reduced incidence of postoperative hypocalcemia. J Nucl Med 1987; 28: 583.

  6. Heslinga JM. Enige heelkundige aspecten van hyperparathyreoïdie. Leiden, 1987. Proefschrift.