Denkt u bij ijzergebreksanemie ook aan coeliakie??

Klinische praktijk
F.H. Bosch
C.J.J. Mulder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1033-4
Download PDF

Dames en Heren,

In 1888 gaf Gee de eerste goede beschrijving van coeliakie.1 Op 30 mei 1950, nu 40 jaar geleden, promoveerde de Nederlandse kinderarts Dicke op het schadelijke effect van sommige graansoorten bij patiënten met coeliakie en het gunstige effect van een glutenvrij dieet.2

De diagnose coeliakie wordt waarschijnlijk te weinig overwogen.3 Niet alle patiënten hebben de klassieke verschijnselen zoals gewichtsverlies, diarree en voedingsdeficiënties. Anemie wordt bij ca. 60 van de patiënten met coeliakie vastgesteld.4 Het is onbekend hoeveel coeliakie-patiënten op het spreekuur van de huisarts komen met klachten die verband houden met een anemie.

In het najaar van 1989 zagen wij 3 patiënten die de polikliniek bezochten wegens een ijzergebreksanemie als belangrijkste symptoom van coeliakie.

Patiënte A, een 48-jarige diëtiste, werd naar ons verwezen wegens een door haar huisarts vastgestelde ijzergebreksanemie. Orale ijzermedicatie had geen resultaat opgeleverd. Zij was sinds een half jaar moe. Tevens had zij last van nachtzweten. Behalve een wat opgeblazen gevoel in de maagstreek na de maaltijd had zij geen klachten over de tractus digestivus. De defecatie was sinds jaren ongewijzigd: geregeld had zij last van obstipatie. Onlangs had patiënte een hemorroïdectomie ondergaan. Zij menstrueerde nog regelmatig. De familie-anamnese vermeldde geen bijzonderheden.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een gezond uitziende vrouw met een gewicht van 58,5 kg bij een lichaamslengte van 1,69 m. Er werden geen afwijkingen vastgesteld.

Bij laboratoriumonderzoek was de BSE 33 mm na een uur, het Hb-gehalte 6,6 mmoll en het ‘mean corpuscular volume’ (MCV) 76 fl (normale waarde: 86-103 fl). Er waren een duidelijke anisocytose en microcytose aantoonbaar. Het aantal leukocyten bedroeg 4,9 x 109l en het aantal trombocyten 611 x 109l. Nierfunctie en elektrolytengehalten waren normaal. Het calciumgehalte was 2,34 mmoll bij een albuminegehalte van 40 gl, het ijzergehalte in het serum 4,3 µmoll (normale waarde: 15-32 µmoll); de totale ijzerbindingscapaciteit 98,6 µmoll (normale waarde: 45-81 µmoll); de saturatie 5; het vitamine B12-gehalte 166 pmoll (normale waarde: 90-650 pmoll) en het foliumzuurgehalte 7,0 nmoll (normale waarde: meer dan 6,8 nmoll). De uitslagen van de benzidinereactie in faeces waren: 1 maal een spoor en 2 maal negatief.

Röntgenonderzoek van de dikke darm toonde geen afwijkingen. Per gastroscoop werden biopten uit het distale deel van het duodenum genomen. Bij histologisch onderzoek hiervan werd een totale vlokatrofie gevonden. De waarschijnlijkheidsdiagnose coeliakie werd gesteld. Patiënte kreeg een glutenvrij dieet voorgeschreven en 1 maal daags ferrosulfaat (Fero-gradumet). In korte tijd waren haar moeheidsklachten verdwenen. Het Hb-gehalte steeg van 6,1 mmoll naar 8,7 mmoll en het MCV van 79 naar 87 fl. Bij een controlebiopsie werd een partieel herstel van de darmvlokken gevonden.

Patiënte B, een 42-jarige vrouw, was sinds jaren bekend wegens een recidiverende anemie, die goed op ijzer reageerde. Volgens haar zeggen had zij een hernia hiatus oesophagei. Af en toe was zij een beetje misselijk en soms had ze last van zuurbranden en opboeren. De defecatie was sinds jaren onveranderd: 1 maal daags met sporadisch een periode waarin de ontlasting wat minder gevormd was en aan het toilet plakte. Zij menstrueerde sinds 2 jaar niet meer.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke patiënte met een gewicht van 58 kg bij een lichaamslengte van 1,72 m. Er waren geen afwijkingen.

Laboratoriumonderzoek leverde de volgende gegevens op: BSE 5 mm na een uur, Hb-gehalte 7,7 mmoll, MCV 93 fl, aantal leukocyten 6,2 x 109l en aantal trombocyten 335 x 109l. Nierfunctie, gehalten van elektrolyten, calcium en fosfaat, leverfunctie en eiwitspectrum waren normaal. Het ijzergehalte in het serum was 5,3 µmoll, de totale ijzerbindingscapaciteit 58,7 µmoll en de saturatie 9. Na eenmalige toediening van 600 mg ferrofumaraat steeg het serumijzergehalte naar 13,1 µmoll. De gehalten van ferritine en caroteen waren respectievelijk

Bij röntgenonderzoek van dikke darm en maag werden geen afwijkingen vastgesteld. Er werden per gastroscoop biopten genomen uit het distale deel van het duodenum die bij histologisch onderzoek totale vlokatrofie toonden. De waarschijnlijkheidsdiagnose coeliakie werd gesteld en patiënt kreeg een glutenvrij dieet voorgeschreven. Binnen 2 maanden kwam zij 3 kg in gewicht aan, was zij niet meer misselijk en was het ontlastingspatroon weer normaal. Zij gebruikt momenteel geen ijzerpreparaten. Er werden geen antistoffen tegen reticulinen en gluten gevonden.

Patiënt C, een 41-jarige man, werd verwezen wegens een door zijn huisarts vastgestelde ijzergebreksanemie. Hij was 5 jaar tevoren elders al eens onderzocht wegens een ijzergebreksanemie, die gevonden was bij een bedrijfskeuring, en die goed reageerde op ijzer. De huisarts vroeg zich af of er een resorptiestoornis bij patiënt bestond. Bij patiënt werd gastroscopie verricht waarbij biopten genomen uit het distale deel van het duodenum bij histologisch onderzoek een totale vlokatrofie lieten zien. De waarschijnlijkheidsdiagnose coeliakie werd gesteld. Bij navragen vertelde hij dat hij sneller dan anderen diarree had en dat tijdens diarreeperioden de faeces soms aan het toilet plakten. Verder had hij geen klachten. Tussen zijn 12e en 18e jaar was hij regelmatig gezien door een kinderarts wegens vage klachten gepaard gaande met diarree.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke man met een gewicht van 82 kg bij een lichaamslengte van 1,98 m. Er waren géén afwijkingen.

Bij laboratoriumonderzoek was de BSE 4 mm na een uur, het Hb-gehalte 8,4 mmoll, het MCV 84 fl, het aantal leukocyten 4,8 x 109l en het aantal trombocyten 382 x 109l. Nierfunctie, gehalten van elektrolyten, calcium en fosfaat, leverfunctie en eiwitspectrum waren normaal. Het serumijzergehalte was 9,5 µmoll (tijdens ijzersuppletie), de totale ijzerbindingscapaciteit 71,2 µmoll, de saturatie 14, het vitamine B12-gehalte 185 pmoll en het foliumzuurgehalte 8,0 nmoll. Nader onderzoek werd niet verricht.

Patiënt kreeg een glutenvrij dieet voorgeschreven. Hoewel hij tevoren geen uitgesproken klachten had, voelde hij zich toch na korte tijd veel fitter. Het Hb-gehalte steeg zonder ijzersuppletie naar 9,7 mmoll en het MCV naar 87 fl. Een controlebiopsie moet nog worden verricht.

Beschouwing

Bij de 3 beschreven patiënten werd in eerste instantie geen verklaring voor hun ijzergebreksanemie gevonden. Zij hadden geen klachten die pasten bij het klassieke ziektebeeld coeliakie. Zij waren met wisselend succes met orale ijzerpreparaten behandeld. Patiënten B en C reageerden wel goed op deze middelen, maar patiënte A reageerde pas goed na het instellen van het glutenvrij dieet.

IJzergebrek bij coeliakie wordt veroorzaakt door een verminderde opname van ijzer door afname van het resorberende oppervlak, schade aan de borstelzoom, verlies van ijzer via het plasma-eiwitlek en verlies van transporteiwitten. Bovendien is er een toegenomen verlies van ijzer door een verlies van enterocyten.56 Onze patiënten hadden geen verschijnselen van coeliakie, met uitzondering misschien van patiënte B die na lang doorvragen toch vermeldde dat zij af en toe diarree had. Zij had dit echter al jaren en beschouwde het zelf dan ook als niet afwijkend. Patiënt C had symptomen tussen zijn 12e en 18e jaar.

Dames en Heren, hoewel het ziektebeeld coeliakie reeds meer dan een eeuw bekend is, wordt het waarschijnlijk vaak gemist. Het is volstrekt onmogelijk om een goede schatting te maken van het aantal patiënten met niet gediagnostiseerde coeliakie dat momenteel met orale ijzerpreparaten behandeld wordt. De enige wijze waarop de diagnose coeliakie gesteld kan worden, is de dunne-darmbiopsie. Het is tegenwoordig vaak mogelijk de jejunumbiopsie met de Crosby-capsule achterwege te laten en met een biopsie distaal in het duodenum te volstaan,7 hetgeen de diagnostiek duidelijk heeft vereenvoudigd. Na een aantal maanden behandeling met een glutenvrij dieet dient de biopsie herhaald te worden. Dan pas kan, indien er een herstel van de vlokken is opgetreden, de diagnose coeliakie definitief gesteld worden.

Literatuur
  1. Gee S. On the coeliac affection. St. Bart's Hosp Rep1888; 24: 17-20.

  2. Dicke WK. Coeliakie. Een onderzoek naar de nadeligeinvloed van sommige graansoorten op de lijder aan coeliakie. Utrecht, 1950.Proefschrift.

  3. Mulder CJJ, Pena AS. Komt coeliakie in uwdifferentiële diagnose voor? NedTijdschr Geneeskd 1983; 127: 1225-9.

  4. Biemond I, Pena AS, Groenland F, Mulder CJJ, Tytgat GNJ.Coeliac disease in the Netherlands: demographic data of a patient surveyamong the members of the Dutch Coeliac Society. Neth J Med 1987; 31:263-8.

  5. Cluysenaer OJJ. Malabsorption in coeliac sprue. Den Haag:Nijhoff, 1977. Proefschrift Nijmegen.

  6. Hoffbrand AV. Anaemia in adult coeliac disease. ClinGastroent 1974; 3: 71-89.

  7. Brocchi E, Corazza GR, Caletti G, Treggiari EA, Barbara L,Gasbarrini G. Endoscopic demonstration of loss of duodenal folds in thediagnosis of coeliac disease. N Engl J Med 1988; 319:741-4.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Rijnstate, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.

F.H.Bosch, internist; C.J.J.Mulder, gastro-enteroloog.

Contact F.H.Bosch

Gerelateerde artikelen

Reacties