Dementie: het belang van psychosociale interventies

Opinie
R.T.C.M. Koopmans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1653-6
Abstract
Download PDF

Dementie zal in de toekomst epidemische vormen aannemen. Op dit moment lijden naar schatting 175.000 Nederlanders aan een dementie. Naar verwachting van de Gezondheidsraad zal dit aantal oplopen tot ongeveer 400.000 in het jaar 2050.1 Dementie gaat met een grote belasting voor de patiënt en diens mantelzorgers gepaard. Naar schatting kost dementie de samenleving jaarlijks 1,8 miljard euro.1

Hoe groot de impact van dementie op de patiënt is, werd recent indringend beschreven door Stella Braam in haar boek Ik heb Alzheimer: het verhaal van mijn vader (figuur).2 Zij beschrijft daarin de beleving van haar dementerende vader, voormalig psycholoog René van Neer, die vanwege zijn ziekte eerst verhuisde naar een verzorgingshuis en later naar de ‘gesloten’ afdeling van een verpleeghuis (zie de figuur). Stella Braam is erin geslaagd om uit de mond van haar vader de tragiek van het leven met dementie op te tekenen. Het boek is voor een belangrijk deel een schrijnende aanklacht tegen de onmacht en soms het gebrek aan deskundigheid van professionele hulpverleners en de overmatige bureaucratie en regelgeving waarmee het wonen in een instituut en de indicatiestelling daartoe zijn omgeven. Psycholoog Van Neer maakt zo’n beetje alles mee wat je als dementerende kan overkomen. Behalve het geleidelijk verlies van zijn cognitieve vermogens, waarvan hij zich soms goed bewust is, vertoont hij gedrag waar hulpverleners, inclusief artsen, nauwelijks raad mee weten. Dit resulteert in de prescriptie van meerdere psychofarmaca, met alle denkbare negatieve gevolgen. Hij valt en breekt daarbij zijn heup, krijgt decubitus en heeft bij momenten veel pijnklachten.

De belangrijkste boodschap van het boek is echter dat er niet geluisterd wordt naar de beleving van Van Neer. Zouden de hulpverleners dat wél gedaan hebben, dan zouden zij het gedrag van haar vader, aldus Stella Braam, beter begrepen hebben en daar dus ook beter mee hebben kunnen omgaan.

De vraag is wat de sleutels zijn om de grote toename van het aantal dementerenden en de daarmee gepaarde gaande toename van de zorgvraag het hoofd te bieden.

richtlijn dementie

De recent door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO uitgebrachte richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ biedt belangrijke aanwijzingen voor hulpverleners wat betreft de diagnostiek van dementie, maar stemt niet optimistisch wat betreft de behandelmogelijkheden.3 4

De richtlijn breekt een lans voor tijdige en met name nosologische diagnostiek, bij voorkeur in daartoe gespecialiseerde centra als geheugenpoliklinieken, als noodzakelijke start voor het daaropvolgende (zorg)traject.

De werkgroep is van mening dat medicamenteuze behandeling een zinvolle aanvulling kan zijn op niet-medicamenteuze interventies. De richtlijn geeft dan ook adviezen voor de symptomatische behandeling met cholinesteraseremmers, memantine en psychofarmaca ter behandeling van probleemgedrag. De bewijskracht voor de effectiviteit van de meeste middelen is echter beperkt en ze hebben allemaal doorgaans veel bijwerkingen. De recente waarschuwingen voor een verhoogd risico op beroerte en sterfte bij (atypische) antipsychotica en galantamine maken het er voor behandelaars niet gemakkelijker op.5-7

Misschien moet er meer ingezet worden op preventie van de ziekte van Alzheimer, bijvoorbeeld door de behandeling van vasculaire risicofactoren.10 De CBO-richtlijn gaat hier niet op in.4

bewijs van effect van psychosociale interventies

Als wij luisteren naar Van Neer en zijn dochter, dan vragen zij om psychosociale interventies of benaderingswijzen, die de CBO-werkgroep overigens ook als eerste keus voorstelt. Echter, de werkgroep heeft ervoor gekozen hier geen nadere aanbevelingen voor op te stellen om meerdere begrijpelijke redenen, waaronder het gebrek aan voldoende betrouwbare gerandomiseerde klinische trials. Toch is het de vraag of juist niet van deze interventies de grootste winst verwacht moet worden. Uit veel onderzoek komt naar voren dat met name probleemgedrag en de wijze waarop mantelzorgers hiermee omgaan grote risicofactoren vormen voor opname in een instelling.11-13

Recent verscheen een systematische review naar de effecten van psychosociale interventies op neuropsychiatrische stoornissen bij dementie.14 Van 1632 door de auteurs geïdentificeerde studies voldeden er 162 aan de inclusiecriteria. Elke studie werd voorzien van een graad van bewijskracht met daarbij een aanbeveling voor gebruik. De onderzoekers concluderen dat specifieke vormen van psycho-educatie voor mantelzorgers waarbij verteld wordt hoe om te gaan met probleemgedrag voor meerdere maanden effectief waren, terwijl andere interventies gericht op mantelzorgers dat niet waren. Omgangsadviezen die gericht waren op individuele patiënten of specifieke problemen van mantelzorgers hadden een vergelijkbare effectiviteit, evenals cognitieve stimulatie. Muziektherapie, snoezelen en mogelijk zintuigactivering waren effectief gedurende de behandelsessies, maar hadden geen langetermijneffecten. Interventies die gericht waren op de zichtbare (woon)omgeving van dementerenden lijken veelbelovend, maar er is meer onderzoek nodig. De auteurs bevestigen de argumenten van de CBO-werkgroep, omdat er maar 9 studies met het hoogste niveau van bewijskracht geïncludeerd konden worden.

Van een aantal interventies die in bovengenoemde review werden uitgesloten, zijn cochrane-reviews voorhanden. Zo blijkt lichttherapie geen effect te hebben op slaapstoornissen, het gedrag of de stemming van dementerenden.8 Van aromatherapie werden effecten gevonden op agitatie en neuropsychiatrische symptomen in slechts 1 trial (van de 2) onder dementiepatiënten.9 De auteurs geven aan dat er veel methodologische beperkingen aan deze studie zaten en dat meer grootschalig onderzoek naar aromatherapie nodig is.

Dat verbetering van de psychosociale zorg een goed alternatief kan zijn voor medicamenteuze behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie, werd recent aangetoond.15 De auteurs onderzochten het effect van een trainings- en ondersteuningsprogramma gericht op alternatieven voor psychofarmaca ter behandeling van probleemgedrag bij dementerende verpleeghuispatiënten. Zij vonden in de interventiegroep een statistisch significant lager aantal gebruikers van antipsychotica dan in de controlegroep (23 versus 42) en concludeerden dat psychosociale benadering een goed alternatief vormt voor antipsychotica.

nederlands onderzoek

Ook in Nederland wordt onderzoek gedaan naar psychosociale interventies bij dementie. Een veelbelovende ontwikkeling in dezen betreft de ondersteuningsprogramma’s die aangeboden worden in zogenaamde ontmoetingscentra. In een studie bleek deze interventie een positiever effect te hebben op het gevoel van competentie van mantelzorgers van dementerenden dan reguliere dagbehandeling.16 In een multicentravervolgstudie werden de effecten op het gevoel van competentie weliswaar niet bevestigd, maar er werd wel een verschil in uitstel van verpleeghuisopname gevonden in vergelijking met reguliere dagbehandeling, in het voordeel van het ondersteuningsprogramma.17

Anderen onderzochten in een gecontroleerde trial de effecten van geïntegreerde belevingsgerichte zorg op dementerende verpleeghuispatiënten en op het verzorgend personeel.18 Bij patiënten met beginnende tot matige dementie vonden zij effecten op angst en mate van tevredenheid. Bij patiënten met ernstige dementie werden deze effecten niet gevonden. Verzorgenden die meer belevingsgericht werkten, hadden minder stress.

Vergelijkbare bevindingen werden gedaan bij een gecontroleerde studie naar de effecten van snoezelen op het gedrag en de stemming van dementerende verpleeghuispatiënten.19 De auteurs vonden duidelijke effecten op apathie, decorumverlies, agitatie, agressie en depressie. Zij vonden daarnaast dat verzorgenden meer belevings- en persoonsgericht gingen werken en minder stress ervaarden.20 21 De resultaten van deze onderzoeken komen echter niet overeen met het een aantal jaren eerder gepubliceerd onderzoek naar de effecten van belevingsgerichte zorg bij ouderen met cognitieve stoornissen en probleemgedrag, waarin juist geen effect op gedrag werd gevonden.22

Resumerend betekent het bovenstaande dat de effecten van psychosociale interventies weliswaar niet bewezen, maar zeker veelbelovend zijn. Als de overheid de kosten die gepaard gaan met de toename van het aantal dementerenden wil beteugelen en met name opname in een instituut wil voorkómen, dan zou zij naast het inmiddels in gang gezette landelijke dementieprogramma (www.zorgvoorbeter.nl/landelijk-dementie-programma) fors dienen te investeren in wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van psychosociale interventies. Deze interventies kunnen zich richten op het beter toerusten van zowel mantelzorgers als professionele verzorgers en ook direct op de mensen met dementie.

Het boek van Stella Braam, evenals het vorig jaar verschenen boek van Anne-Mei The, In de wachtkamer van de dood, over het wonen en het leven in een verpleeghuis in de Randstad, toont echter aan dat er niet gewacht kan worden op de resultaten van een grootschalig onderzoeksprogramma.23 Er is voldoende kennis aanwezig over hoe men het beste om kan gaan met dementerenden. Deze kennis is echter onvoldoende geïmplementeerd. Het verbetertraject ‘Agressie en gedragsproblemen’, een onderdeel van het programma Zorg voor Beter (www.zorgvoorbeter.nl), voorziet deels hierin, maar is onvoldoende. Dat vinden ook Stella Braam en haar vader, die inmiddels op eigen initiatief een campagne zijn begonnen om duidelijk te maken hoe men wel en niet dient te communiceren met dementerenden (www.doordeogenvanclienten.nl). Zij stellen dat soms met weinig middelen veel resultaat te bereiken valt. Een goed initiatief, dat mijns inziens door de overheid verder ondersteund en voortgezet dient te worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Dementie. Publicatienr 2002/4. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002.

  2. Braam S. Ik heb Alzheimer: het verhaal van mijn vader. Amsterdam: Nijgh & Van Ditmar; 2005.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2006.

  4. Gool WA van, Stam CJ, Steenhoek A, Hagemeijer A. Richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:839-43.

  5. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294:1934-43.

  6. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335-41.

  7. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001747.

  8. Forbes D, Morgan DG, Bangma J, Peacock S, Pelletier N, Adamson J. Light therapy for managing sleep, behaviour, and mood disturbances in dementia Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003946.

  9. Thorgrimsen L, Spector A, Wiles A, Orrell M. Aroma therapy for dementia Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003150.

  10. Leeuw FE de, Norden AGW van, Flier WM van der, Olde Rikkert MGM, Scheltens Ph. De ziekte van Alzheimer en behandeling van vasculaire risicofactoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2844-9.

  11. Banerjee S, Murray J, Foley B, Atkins L, Schneider J, Mann A. Predictors of institutionalisation in people with dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1315-6.

  12. Vugt ME de, Stevens F, Aalten P, Lousberg R, Jaspers N, Verhey FR. A prospective study of the effects of behavioral symptoms on the institutionalization of patients with dementia. Int Psychogeriatr. 2005;17:577-89.

  13. Vugt ME de, Stevens F, Aalten P, Lousberg R, Jaspers N, Winkens I, et al. Do caregiver management strategies influence patient behaviour in dementia? Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:85-92.

  14. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Am J Psychiatry. 2005;162:1996-2021.

  15. Fossey J, Ballard C, Juszczak E, James I, Alder N, Jacoby R, et al. Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ. 2006;332:756-61.

  16. Dröes RM, Breebaart E, Meiland FJM, Tilburg W van, Mellenbergh GJ. Effect of Meeting Centres Support Program on feelings of competence of family carers and delay of institutionalization of people with dementia. Aging Ment Health. 2004;8:201-11.

  17. Dröes RM, Meiland FJM, Schmitz MJ, Tilburg W van. Effect of Meeting Centres Support Program on informal carers of people with dementia: results from a multi-centre study. Aging Ment Health. 2006;10:112-24.

  18. Finnema E, Dröes RM, Ettema T, Ooms M, Ader H, Ribbe M, et al. The effect of integrated emotion-oriented care versus usual care on elderly persons with dementia in the nursing home and on nursing assistants: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20:330-43.

  19. Weert JC van, Dulmen AM van, Spreeuwenberg PM, Ribbe MW, Bensing JM. Behavioral and mood effects of snoezelen integrated into 24-hour dementia care. J Am Geriatr Soc. 2005;53:24-33.

  20. Weert JC van, Janssen BM, Dulmen AM van, Spreeuwenberg PM, Bensing JM, Ribbe MW. Nursing assistants’ behaviour during morning care: effects of the implementation of snoezelen, integrated in 24-hour dementia care. J Adv Nurs. 2006;53:656-68.

  21. Weert JC van, Dulmen AM van, Spreeuwenberg PM, Bensing JM, Ribbe MW. The effects of the implementation of snoezelen on the quality of working life in psychogeriatric care. Int Psychogeriatr. 2005;17:407-27.

  22. Schrijnemaekers VJ, Rossum E van, Candel MJ, Frederiks CM, Derix MM, Sielhorst H, et al. Effects of emotion-oriented care on elderly people with cognitive impairment and behavioral problems. Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17:926-37.

  23. The AM. In de wachtkamer van de dood. Amsterdam: Thoeris; 2005.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Verpleeghuisgeneeskunde, huispost VPHG 117, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.prof.dr.R.T.C.M.Koopmans, verpleeghuisarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties