Dehydratie bij geriatrische patiënten; pathofysiologie, diagnostiek, therapie en preventie

Zie ook het artikel op bl. 745.

De waterhuishouding van de mens vereist een goed gecoördineerde en complexe interactie tussen verschillende orgaansystemen. Hypo- en hypervolemie zijn het gevolg van verstoring van de waterbalans. Hoewel er weinig epidemiologisch onderzoek gedaan is, lijkt dehydratie een omvangrijk en ernstig probleem bij de oudere patiënt. Afhankelijk van de gehanteerde definitie bleek dat 20-30 van de in een ziekenhuis opgenomen ouderen gedehydreerd is.1 De totale sterfte in deze groep loopt op tot 42.23 Ook komt dehydratie vaak voor bij ouderen die thuis wonen.

Dehydratie kan het best gedefinieerd worden als een afname van de totale hoeveelheid lichaamswater (TLW) ten opzichte van het voor deze persoon optimale watervolume. Er zijn twee vormen te onderscheiden:

– Verlies van uitsluitend water. Hierdoor ontstaat hypernatriëmie en hypertone dehydratie. Het extra- en intracellulaire volume (respectievelijk ECV en ICV) nemen in dezelfde mate af.

– Verlies van water en zout. Afhankelijk van de mate van zoutverlies kan er hyper-, iso- of hypotone dehydratie ontstaan. Het ECV neemt meer af dan het ICV, waardoor er eerder hemodynamische gevolgen zijn.

Omdat de diagnostiek van verlies van water alleen eenvoudig is (stijging van de natriumconcentratie in het plasma of van de osmolaliteit), is dit in de literatuur vaak gelijkgesteld met dehydratie, waardoor dehydratie waarschijnlijk meer voorkomt dan in de literatuur wordt gerapporteerd.

Risicofactoren voor het ontstaan van dehydratie bij normale veroudering

Voor de totale groep gezonde ouderen geldt dat er gemiddeld genomen een beperking ontstaat in een aantal orgaanfuncties, hetzij reeds in rust (bijvoorbeeld het gehoor), hetzij pas bij belasting (bijvoorbeeld het hartminuutvolume). De water- en zouthomeostase hangt af van de balans tussen inname, bepaald door dorst en zouthonger, en renaal en extrarenaal water- en zoutverlies. Meer orgaansystemen oefenen hierop hun invloed uit: de nieren, de huid, het maag-darmkanaal en verscheidene neuro-endocriene systemen. Functiebeperkingen van deze organen kunnen individuele risicofactoren worden voor het handhaven van de waterbalans. De veranderingen in de lichaamssamenstelling bij ouderen zijn echter een risicofactor op zich. Er treedt een relatieve vervetting op, met een afname van de totale celmassa. Dit geldt voor vrouwen sterker dan voor mannen. Het TLW ten opzichte van deze totale celmassa blijft evenwel nagenoeg constant: 700 ml (SD 10) per kg vetvrije lichaamsmassa.4 Hierbij lijkt een geringe verschuiving van water plaats te vinden van het intra- naar het extracellulaire compartiment. Aangezien een aanzienlijke verkleining van de absolute grootte van de diverse volumecompartimenten optreedt, geeft een zelfde volumeverlies, net zoals bij pasgeborenen en kinderen, een groter hemodynamisch en functioneel effect dan bij normale volwassenen. Vrouwen hebben hierbij een groter risico (tabel 1).

Het onderzoek van Phillips et al. heeft laten zien dat ouderen bij een zelfde periode van wateronthouding, aanzienlijk minder dorst en een minder droge mond hebben dan jongeren.5 Bij de ouderen werd bij gelijk gewichtsverlies een grotere stijging van de natriumconcentratie in het plasma en van de osmolaliteit waargenomen. Bij vrije watergift na een periode van wateronthouding is er een geringere cumulatieve inname en herstelt de balans zich minder snel bij ouderen. De veelvuldig beschreven verminderde gemiddelde nierfunctie door veroudering uit zich door een verminderd vermogen zout en water vast te houden bij een negatieve volumebalans en door een verminderde vrije waterklaring bij een positieve volumebalans.7-9

Deze verschijnselen doen zich voor ondanks een grotere gevoeligheid van de hypothalame osmoreceptoren van de oudere en een toegenomen secretiesnelheid van het antidiuretisch hormoon (ADH).10 Het renine-angiotensine-aldosteron (RAAS)-systeem daarentegen is verminderd gevoelig voor dehydratie bij veroudering.11 Mogelijk houdt een lagere angiotensine-II-spiegel verband met het verminderde dorstgevoel, daar het een belangrijk dipsogeen is.12

Een verminderde dagelijkse caloriebehoefte beperkt de verborgen vochtinname in het vaste voedsel, vermindert de neiging te drinken bij de maaltijd en de vorming van oxydatiewater. Betreffende het waterverlies via huid en longen (perspiratio (in)sensibilis), zijn nog onvoldoende gegevens voorhanden. De netto waterbalans, die afhankelijk is van al deze factoren, is bij vele ouderen labieler. Een gemiddeld dieet vereist dat per dag via de urine circa 1200 mosmoll kan worden uitgescheiden, hetgeen bij een gemiddeld maximaal concentrerend vermogen van 800 mosmoll een urinevolume van 1,5 ldag vergt. De inname zou hierop afgestemd moeten worden, waarbij in geval van ziekte, extra arbeid of hoge omgevingstemperaturen aanpassingen noodzakelijk zijn.

Hoewel bij veroudering de nierfunctie over het algemeen afneemt (veelal gekenmerkt door een lagere glomerulaire filtratiesnelheid), zijn de individuele verschillen zo groot dat een derde van de ouderen tot op hoge leeftijd een geheel normale nierfunctie behoudt.13 Hetzelfde kan gelden voor de globale afname in de hier geschetste regelmechanismen. Steeds opnieuw moeten algemene maatregelen worden toegesneden op de individuele oudere.

Risicofactoren voor dehydratie in de geriatrie

Acute en chronische ziekten vormen samen met vele externe factoren een risico voor dehydratie (tabel 2). Geneesmiddelen kunnen op velerlei wijze de volumebalans beïnvloeden. Het spreekt vanzelf dat diuretica en met name lisdiuretica zorgvuldig moeten worden voorgeschreven. Reeds eerder is gebleken dat bij kritische beoordeling chronisch diureticumgebruik vaak gestaakt kan worden.14 Ook het gebruik van laxantia gaat gepaard met een groot relatief risico van dehydratie.1 Psychofarmaca, vooral anticholinerge, verminderen de dorstperceptie. Bij chronische lithiumtherapie kan bij therapeutische spiegels een renale diabetes insipidus ontstaan. Een uitputtende lijst van farmaca kan overigens niet gegeven worden, daar vele direct of indirect de volumebalans beïnvloeden. Men moet bedacht zijn op de onvermijdelijke (osmotische) diurese door een hoge eiwitbelasting of door toediening van een hoog-osmolair röntgencontrastmiddel. Een langdurige beperking van de water- en (of) zoutinname door een dieet moet alleen op zeer goede gronden geschieden. Bovendien verdient het aanbeveling in de 24-uursurine te controleren (aan de hand van het totale volume en het totale verlies van natrium) of men het beoogde effect bereikt heeft.

Ziekte kan gezien worden als een interne risicofactor, vooral acute infecties en dementie moeten in dit kader genoemd worden. Een infectie van welke aard dan ook gaat bij ouderen gepaard met een grote sterfte (tot 65) indien dehydratie optreedt.15 Dat laatste is overigens vaak het geval, omdat koorts en tachypneu het waterverlies zullen vergroten, terwijl anorexie en bedlegerigheid voldoende inname bedreigen. Bij de ziekte van Alzheimer blijkt de compensatoir verhoogde activiteit van de osmoreceptoren niet aanwezig.16 Dit heeft als gevolg dat een grote groep patiënten die toch reeds in hoge mate afhankelijk van anderen is, minder goed in staat is tot het retineren van water.

Diagnostiek van dehydratie

De diagnostiek van dehydratie bestaat uit nauwkeurige klinische observatie. Symptomen hierbij zijn: droge huid, droge slijmvliezen en tong, afgenomen oogboldruk, amplitude en frequentie van de pols, lage bloeddruk evenals oligurie. De huidhydratie wordt hierbij beoordeeld aan de hand van de snelheid van terugveren van een opgenomen huidplooi, de zogenaamde huidturgor.

Een vergelijking van klinische standaardwerken levert echter een grote variatie op in de diagnostische waarde van deze verschijnselen.17 De klinische kenmerken hebben slechts een sensitiviteit van 47 en een specificiteit van 48 wanneer in het kader van de diagnostiek van hyponatriëmie moet worden bepaald of hypovolemie aanwezig is.18 De diagnostische waarde van deze symptomen is bij ouderen verder afgenomen. De bruikbaarheid van huidturgor als maatstaf neemt sterk af door het verminderde aantal elastinevezels in de huid.19 De hydratie van het mondslijmvlies en van de tong is vaak verminderd door afgenomen speekselproduktie en orthostatische hypotensie treedt veelvuldig op zonder hypovolemie. Ook laboratoriumuitslagen geven geen zekerheid vanwege het voorkomen van meer ziekten tegelijk en de grote interindividuele spreiding. De waarden die gebruikt worden bij de diagnostiek van prerenale nierinsufficiëntie,20 worden moeilijker te interpreteren bij ouderen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de fractie van het totaal gefiltreerde natrium die in de urine verdwijnt.21 Zo lang geen onderzoek is verricht naar de waarde van de beschikbare gegevens bij oudere patiënten, kan alleen een combinatie van anamnese, nauwkeurige fysische diagnostiek en laboratoriumdiagnostiek een beeld opleveren van de volumebalans. De verkregen gegevens moeten vergeleken worden met de te verwachten tekens (tabel 3).

Aan de hand van de verkregen informatie moet men steeds een antwoord trachten te formuleren op de voor de therapie relevante vragen:

– Wat is de ernst van het klinische beeld en hoe snel is het ontstaan?

– Is er uitsluitend watertekort of is er ook zoutverlies?

Zijn deze vragen niet goed te beantwoorden en is het klinische beeld ernstig dan kan, afhankelijk van bijkomende ziekten, de prognose en de wens van de patiënt en (of) familie, eventueel overgegaan worden tot meting van de centraal-veneuze of pulmonale druk op de intensive care-afdeling. Ook de reactie op de toediening van vocht heeft dan diagnostische waarde.

Klinische complicaties bij dehydratie

Er is een duidelijk direct effect van dehydratie en met name van ECV-verkleining op de hemodynamiek. Behalve cardiovasculaire gevolgen treden ook snel renovasculaire complicaties op. Onlangs is aangetoond dat het aandeel van dehydratie bij ouderen in de totale iatrogene renale morbiditeit zeer groot is (44).22 Toch is de totale met dehydratie verband houdende sterfte hiermee niet te verklaren. In de literatuur wordt een verband beschreven met verwardheid,23 koorts,24 trombose,25 infectie,15 niersteenvorming,26 en obstipatie.27 Doorgaans worden deze omschreven als de atypische presentatie van dehydratie in de geriatrie.

Behandeling van dehydratie

Primair bepaalt de snelheid van ontstaan van het beeld ook de gewenste snelheid van rehydratie. Het is immers gebleken dat correctie van de hypernatriëmie binnen 24 uur de meeste sterfte gaf.2 Bij geleidelijke rehydratie blijkt langzaam ontstane ernstige dehydratie echter zonder schade reversibel. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat er in de hersencellen zogenaamde idiogene osmolen worden gevormd, die beschermen tegen cellulaire dehydratie. Om cellulaire hyperhydratie te voorkomen moet men langzaam rehydreren. Voorts hangt de keuze van de rehydratievloeistof en de toedieningsweg af van de aard en de grootte van het verlies, de bijkomende ziekten en de beschikbare medische en verpleegkundige zorg. Toediening via de minst invasieve route die verantwoord is, is te prefereren. Dit bevordert bijvoorbeeld het behoud van mobiliteit. Orale-rehydratieoplossing (ORS), bekend uit de kindergeneeskunde, wordt in de geriatrie waarschijnlijk nog onvoldoende benut. Ook subcutane toediening blijkt goede resorptie te geven zonder accumulatie, indien toegediend in de buikhuid, in het bovenbeen of subclaviculair.28 Verder onderzoek naar de bruikbaarheid hiervan in verpleeghuizen is gewenst.

Bij een parenterale toedieningsweg zal een oplossing van glucose (50 gl) en NaCl (4,5 gl, 153 mosmoll) veelal voldoen, maar afhankelijk van de verwachte depletie kan men andere keuzen maken. Hoewel er geen prospectief onderzoek is gedaan naar de snelheid van rehydratie, lijkt er consensus over het aanvullen van de helft van het watertekort in de eerste 24 uur, waarbij de rest de volgende 48 uur wordt toegediend.12 Hemodynamische instabiliteit stelt natuurlijk andere eisen.

Van groot belang is dat er gedurende de therapie regelmatige herbeoordeling van het klinische beeld plaatsvindt. Gewichtscontrole is hierbij van groot belang om hypervolemie te voorkomen.

In het bijzondere geval van dehydratie in een terminale fase, zou lokale mondverzorging wel eens voldoende kunnen zijn. De bewustzijnsverlaging door hypernatriëmie kan dan een bijkomend voordeel zijn.29 Het wel of niet rehydreren in dit stadium vraagt echter een aparte ethische beschouwing, daar het veelal als laatste, symbolische hulp wordt gezien.

Preventie van dehydratie in de geriatrie

Gezien de ernst van de problemen die door dehydratie veroorzaakt kunnen worden, is preventie aangewezen. Daartoe kunnen wij ouderen adviseren minimaal 1,5 tot 2 l vloeistof per dag te drinken. Wanneer de genoemde geriatrische risicofactoren aanwezig zijn (zie tabel 2), moet men bedacht zijn op verstoring van de homeostase en trachten deze te voorkomen. Is er bij een overigens mentaal en fysiek zelfstandige oudere sprake van (herhaaldelijke) dehydratie, dan kan dit wijzen op ziekte of het kan een vroeg symptoom van toegenomen zorgbehoefte zijn.

Zowel in ziekenhuis als in verpleeghuis blijkt dehydratie nogal eens een teken te zijn van onvoldoende zorg en aandacht voor de oudere.30 Met verpleegkundige programma's is het mogelijk gebleken een betere hydratietoestand te bereiken door dagelijkse ‘drinkronden’ in te lassen.31 Wanneer gelijktijdig gelet werd op incontinentie bleek ook daar een verbetering mogelijk. Bovendien blijkt drinken niet alleen goed voor de kelen maar ook voor de sociale contacten.