Reizen naar hooggelegen gebieden: hoeveel drinken?

Miljoenen laaglanders, veelal toeristen, trekken jaarlijks naar hogere streken, zowel gedurende de zomer als de winter. Veelal verblijven zij op een slaaphoogte van 1500-2500 m boven de zeespiegel. Er zijn zelfs steden die toeristen trekken en die hoger zijn gelegen dan 3000 m, zoals Llasa, La Paz en Cuzco. Een kleiner, maar nog steeds aanzienlijk aantal mensen geniet als trekkers en skiërs van hoogtes van 2500-5000 m. Dan is er nog een derde groep van echte bergbeklimmers die hoogten opzoeken boven de 5500 m. Als deze reizigers in problemen komen, moeten ook hulpverleners snel naar grote hoogte. Een speciale groep laaglanders die naar hooggelegen gebieden moeten, zijn militairen, die daar bovendien nog inspannende trainingen volgen.

Ten slotte bestaat er nog een groep mensen die op hoogte wonen, die voor enige tijd (bijvoorbeeld weken) naar de laaglanden gaan en vervolgens weer naar hun hooggelegen woonplaats terugkeren.

Al deze verschillende personen lopen het risico op hoogteziekte. Een belangrijke factor daarbij is dat deze hooggelegen bestemmingen tegenwoordig veelal in zeer korte tijd bereikbaar zijn vanaf zeeniveau.

Hoogteziekte

Hoogteziekte (‘acute mountain sickness’) wordt gekenmerkt door hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, algemene klachten als malaise en moeheid en gastro-intestinale symptomen. Hoogte-longoedeem (‘high altitude pulmonary edema’) en hoogte-hersenoedeem (‘high altitude cerebral edema’) worden gezien als complicaties van hoogteziekte en komen veel minder vaak voor, maar zijn wel dodelijke aandoeningen als ze niet worden behandeld.

Tot 2000 m komt hoogteziekte weinig voor en zijn de symptomen meestal mild. Boven 4000 m komt de aandoening voor bij 30-70% van de mensen; long- en hersenoedeem wordt gezien bij enkele procenten van de bergbeklimmers, en is vooral afhankelijk van de snelheid van stijgen.1

Er zijn geen betrouwbare en gemakkelijk bepaalbare genetische en fysiologische kenmerken om het ontstaan van hoogteziekte bij iemand te voorspellen. Risicofactoren om hoogteziekte te krijgen zijn een eerder doorgemaakte hoogteziekte (deels door genetische factoren), een vaste woonplaats lager dan 900 m boven de zeespiegel, de bereikte hoogte en de snelheid waarmee die hoogte bereikt wordt, een grote lichamelijke inspanning op hoogte voordat acclimatisatie heeft plaatsgevonden, adipositas en leeftijd jonger dan 40 jaar. Met name lijkt de hoogte waarop men slaapt van belang. Verder zijn additionele risicofactoren het gebruik van alcohol of geneesmiddelen (sedativa) en comorbiditeit die een optimale ventilatie belemmert zoals ziekten van hart en longen. Gevorderde leeftijd wordt niet beschouwd als een op zichzelf staande risicofactor voor een toegenomen frequentie van hoogteziekte. En goede lichamelijke fitheid op zeeniveau beschermt niet tegen het ontstaan van hoogteziekte.2,3

Preventie van hoogteziekte

Uit de bovenbeschreven risicofactoren voor hoogteziekte kan men de belangrijkste profylactische maatregelen gemakkelijk afleiden, zoals: snelheid van stijgen beperken; verschil in slaaphoogte tussen 2 opvolgende nachten minder laten zijn dan 500 m; de tijd nemen om te acclimatiseren; overmatige lichamelijke inspanning vermijden, evenals het gebruik van veel alcohol en van sedativa. Daarnaast worden als medicatie ter voorkoming van hoogteziekte en hoogte-hersenoedeem de koolzuuranhydraseremmer acetazolamide en dexamethason toegepast en ter voorkoming van hoogte-longoedeem nifedipine, tadalafil, sildenafil en salmeterol.4 Van dieetmaatregelen, in het bijzonder een koolhydraatrijk dieet, is geen beschermend effect aangetoond. Opvallend is wel dat mensen op grotere hoogte een onbewuste voorkeur hebben voor een koolhydraatrijk dieet. Dit is efficiënt vanwege het respiratoir quotiënt (RQ) van 1 voor koolhydraten en dus een optimaal verbruik van zuurstof bij het metabolisme ervan (zie uitlegkader).5

Soms krijgt men het advies van medereizigers, maar ook van een enkele expert (waaronder ook Nederlandse) dat men ter voorkoming van hoogteziekte zorg moet dragen voor een ruim vochtgebruik.6,7 De vraag is wat de onderbouwing van dit advies is en of men ook te veel kan drinken, met ongewenste gevolgen.

Aanpassing waterhuishouding op hoogte

Hoogteziekte ontstaat vooral in de eerste dagen van het verblijf op hoogte. Daarom leggen wij hier de nadruk op de bespreking van de veranderingen in de waterhuishouding die in die periode plaats vinden. Deze veranderingen zijn meestal uitgesprokener naarmate in kortere tijd een grotere hoogte wordt bereikt voordat acclimatisatie heeft plaats gevonden.

De plasmaosmolaliteit stijgt zowel bij snel reizen naar hoogte als gedurende een langer verblijf op hoogte. De plasmaspiegel van antidiuretisch hormoon (ADH) stijgt daarbij niet en is meestal lager dan op zeeniveau, zodat men kan spreken van een zekere resistentie van de ADH-secretie tegen verplaatsing naar grotere hoogte. Er is dus een veranderde instelling van de zogenaamde ‘osmostat’, waarbij de ADH-secretie pas plaatsvindt bij een hogere dan gebruikelijke (zeespiegel) plasma-osmolaliteit.8,9 Bij waterbelasting wordt het vocht dan ook sneller uitgescheiden op hoogte. Bovendien blijkt de nier op hoogte enigszins resistent te zijn tegen het effect van ADH, gezien de relatief verlaagde urinaire uitscheiding van het waterkanaal aquaporine als maat voor het effect van ADH op de cellen van de distale tubulus.10

Aan de andere kant leidt een osmotische prikkel (dorsten) op hoogte tot een aanzienlijk snellere en hogere stijging van de ADH-concentratie dan op zeeniveau. De relatie tussen ADH en de plasmaosmolaliteit is dus op hoogte anders dan op zeeniveau.11

Verlies van totaal lichaamswater De eerste dagen na het bereiken van hoogte verliest men 1-2 kg lichaamsgewicht. Dit verlies bestaat voor ongeveer 85% uit verlies van totaal lichaamswater. De daling van het totaal lichaamswater betreft alle compartimenten: intracellulair volume, extracellulair volume en plasmavolume. De hematocriet en de hemoglobineconcentratie stijgen dan ook de eerste 12-24 h.3,12-14 Dit verlies van totaal lichaamswater wordt grotendeels toegeschreven aan de toegenomen water- en natriumdiurese als gevolg van hypoxie en koude.15 Hypoxie stimuleert de perifere chemoreceptoren, hetgeen via een nog niet opgehelderd mechanisme resulteert in een toegenomen diurese en natriurese.16 Er is een geringe toename van het waterverlies via de luchtwegen door een toegenomen ademminuutvolume (hypoxie) bij een lage dampspanning.5 Daarentegen is het waterverlies via de huid weer verminderd door de lage omgevingstemperatuur op hoogte en het gebruik van beschermende kleding.17

De voedselopname op hoogte kan verminderen door de zogenaamde hoogteanorexie.18 Enerzijds betekent dit een verminderde wateropname via het voedsel, maar anderzijds betekent het ook een verminderde obligate wateruitscheiding door de nier vanwege de geringere opname van elektrolyten (natrium- en kaliumzouten) en eiwitten (ureum), die vervolgens weer moeten worden uitgescheiden met de urine.

Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) wordt normaal gesproken niet geactiveerd op hoogte.19,20 Ook de waarde van het atriumnatriuretisch peptide (ANP) blijft onveranderd. Het is niet bekend of het dorstcentrum bij mensen op hoogte abnormaal reageert. Ratten drinken minder bij hypobare hypoxie; kennelijk wordt bij deze dieren de osmotische drempel voor dorst verhoogd.21 Dit is in overeenstemming met de eerder genoemde veranderde instelling van de osmostat voor de ADH-secretie bij mensen.

Waterhuishouding bij hoogteziekte

De fysiologische processen zijn tot hier beschreven zoals deze plaatsvinden in geval er geen hoogteziekte ontstaat. Bij personen bij wie er wél hoogteziekte ontstaat, valt allereerst een positieve waterbalans op in de eerste dagen na aankomst op hoogte. Dit blijkt onder meer uit het niet dalen van het gewicht, of het zelfs stijgen daarvan, en het niet plaatsvinden van de vroege hypoxische diurese en natriurese. De totale vochtopname van personen met en zonder hoogteziekte is niet verschillend, maar doordat de diurese bij de lijders aan hoogteziekte wel geringer is, ontstaat de positieve waterbalans en de toename van het totaal lichaamswater.19,22,23

Ingeval van hoogteziekte zijn de plasmaconcentraties van ADH, RAAS-hormonen en ANP hoger dan normaal. Kennelijk overstemmen de verhoogde ADH- en RAAS-afgifte (vermindering van diurese en natriurese) het effect van het eveneens verhoogde ANP (toename van diurese en natriurese).

Ingeval van hoogteziekte is het sympathische zenuwstelsel sterker dan normaal geactiveerd,20,24 waardoor de bovenbeschreven hormonale veranderingen ook weer worden versterkt. Bovendien worden door het directe effect van de sympathicus op de nier de diurese en natriurese ook geremd. Inspanning verhoogt de sympathische activiteit en zou daardoor een extra bijdrage leveren aan de verminderde diurese en natriurese.

Het herstel van hoogteziekte wordt voorafgegaan door een toegenomen diurese, wijzend op een voor die situatie positieve vochtbalans.20

Men kan niet uit het voorafgaande afleiden dat hoogteziekte veroorzaakt wordt door de beschreven veranderingen in de water- en zouthuishouding. Weliswaar is er een positieve relatie gevonden tussen de vochtbalans en het lichaamsgewicht enerzijds en de ernst van de hoogteziekte anderzijds, maar andere studies hebben deze relatie niet kunnen bevestigen. Het is waarschijnlijker dat deze veranderingen in de water- en zouthuishouding een onderdeel zijn van het symptomencomplex van hoogteziekte en dat de primaire oorzaak van hoogteziekte veeleer gezocht moet worden in de door hypobare hypoxie geïnduceerde veranderingen van de capillaire circulatie en permeabiliteit bij een gepredisponeerde persoon.23

Advies over de vochtopname

De spontaan gekozen totale dagelijkse vochtopname gedurende de eerste dagen op hoogte is niet verschillend tussen individuen die wel of niet aan hoogteziekte zullen gaan lijden. Op zeeniveau is met behulp van een waterbelasting en de uitscheiding van water niet uit te maken wie wel en wie niet hoogteziekte zal krijgen. Meerdere studies vergeleken de spontane vochtopname in een groep klimmers, van wie een deel wel en een ander deel geen hoogteziekte kreeg. Daarbij werd geen verschil in vochtopname gevonden tussen de groepen, maar wel een toegenomen diurese in de groep die geen hoogteziekte ontwikkelde.19,22,25 Een negatieve waterbalans gedurende de eerste dagen op hoogte lijkt dus een gunstig adaptief proces.

De bij hoogteziekte gevonden waterretentie als gevolg van een verminderde waterdiurese en onvoldoende onderdrukking van de ADH-secretie past bij een soort syndroom van inadequate ADH-secretie (SIADH). Dit betekent dat extra water aanleiding zou kunnen geven tot een waterintoxicatie met hyponatriëmie. Als men al eerder hoogteziekte heeft gehad, is het dus niet verstandig te veel water te drinken. Immers, het ontstaan van hoogteziekte is deels genetisch vastgelegd. Indien men voor de eerste keer naar grotere hoogte gaat en niet weet of men hoogteziekte zal krijgen, is een onveranderde wateropname zoals men gewend is op zeeniveau waarschijnlijk het verstandigst. Dit geldt eveneens voor mensen die bij eerdere gelegenheden geen hoogteziekte ontwikkelden. Bij gezonde proefpersonen is namelijk gevonden dat zowel een lichte dehydratie (circa 2%) als overhydratie (circa 2%) een negatief effect had op inspanningscapaciteit en op de score voor hoogteziekte.26 Het feit dat proefdieren spontaan minder gaan drinken in geval van hypobare hypoxie geeft te denken. Het lijkt erop dat deze proefdieren ‘onbewust’ een lichte dehydratie nastreven.

Theoretisch kan dehydratie de metabole compensatie van de respiratoire alkalose (als gevolg van toegenomen ventilatie door hypoxie) door middel van een toegenomen renale uitscheiding van bicarbonaat remmen. Deze remming is het gevolg van de door de volumeregulatie gestuurde water- en natriumretentie waardoor de bicarbonaatuitscheiding vermindert. Door het bijkomende hyperaldosteronisme wordt ook de waterstof-ionuitscheiding door de nier vergroot waardoor de correctie van de alkalose verder afneemt. Hierdoor vindt minder stimulatie van de ademhaling plaats. Er zijn echter geen bevindingen dat deze theorie in de praktijk van belang is.1,25

Adequate hydratietoestand Vochtopname groter dan die welke noodzakelijk is voor het handhaven van een adequate hydratietoestand wordt dan ook in het algemeen niet aangeraden. Hier speelt het probleem dat niet bekend is wat een adequate hydratietoestand betekent in de situatie van hoogte. Het lijkt erop dat door de natuur een geringe dehydratie wordt nagestreefd. Hiermee is in overeenstemming dat acetazolamide een profylactische werking heeft bij het voorkomen van hoogteziekte.

Op grond van de boven beschreven pathofysiologie van de waterhuishouding bij hoogte bestaan er weinig argumenten om overmatig veel vocht tot zich te nemen, zeker niet door personen die reeds eerder leden aan hoogteziekte. Voor hen geldt dat zij beter een zwak diureticum als acetazolamide als profylacticum kunnen innemen. Dit standpunt wordt ook ingenomen door de Wilderness Medical Society in hun advies van 2010.4 Maar evenmin zijn er bewijzen die het advies zouden ondersteunen de vochtopname te verminderen tot ónder het gebruikelijke volume van de betreffende persoon. Misschien moet hierop een uitzondering worden gemaakt voor personen die reeds eerder leden aan hoogteziekte.

Er zijn geen aanwijzingen dat de dorstsensatie bij de mens zodanig anders is op hoogte dat deze niet als een goede leidraad kan functioneren. Dit geldt uiteraard niet meer als hoogteziekte al is ontstaan.

Conclusie

Op grotere hoogte is waterhuishouding veranderd. Of dat bij hoogteziekte mede oorzaak is of slechts gevolg, is onduidelijk. Onder normale omstandigheden ontstaan bij het bereiken van hoogte een geringe negatieve water- en natriumbalans. Dit is in tegenstelling tot de positieve balans die waargenomen wordt bij hoogteziekte. Er zijn geen argumenten dat een overmatige inname van water bescherming biedt tegen het ontstaan van hoogteziekte.

Uitleg

Respiratoir quotiënt Bij de metabole afbraak van moleculen wordt zuurstof verbruikt en koolzuur geproduceerd. In het respiratoir quotiënt (RQ) wordt dat weergegeven als hoeveelheid uitgescheiden CO₂/hoeveelheid opgenomen O ₂. Vetten hebben een RQ van circa 0,7, eiwitten van circa 0,8 en koolhydraten van 1.

Leerpunten

• Hoogteziekte komt frequent voor. Boven 4000 m treft de aandoening 30-70% van de mensen.

• Aan het begin van een verblijf op grotere hoogte treedt een fysiologisch verlies van totaal lichaamswater op. Dit wordt grotendeels toegeschreven aan de toegenomen water- en natriumdiurese als gevolg van hypoxie en koude.

• Bij personen die hoogteziekte ontwikkelen, blijft bij aankomst op grotere hoogte de hoeveelheid lichaamswater meestal gelijk of neemt deze iets toe. Er treedt minder diurese op. Het is onduidelijk of dit een gevolg of een oorzaak van hoogteziekte is.

• Er is een aantal algemene profylactische maatregelen: verschil in slaaphoogte tussen 2 opvolgende nachten minder laten zijn dan 500 m; de tijd nemen om te acclimatiseren; overmatige lichamelijke inspanning vermijden, evenals het gebruik van veel alcohol en van sedativa.

• Veel water drinken is geen goed advies als profylaxe en kan theoretisch juist schadelijk zijn.