Reizen naar hooggelegen gebieden: hoeveel drinken?

Klinische praktijk
Arend-Jan Meinders
Frank H. Bosch
Arend E. Meinders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3526
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Gedurende de eerste uren tot dagen na het bereiken van hoogte ontstaan een negatieve water- en natriumbalans.

  • Ingeval van hoogteziekte veranderen de water- en natriumbalans niet of ze worden positief.

  • Dit wordt toegeschreven aan een verminderde water- en natriumdiurese bij personen die hoogteziekte ontwikkelen, terwijl hun vochtopname niet verschilt van die van personen die geen hoogteziekte krijgen.

  • Dit is het gevolg van stimulatie het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en de secretie van antidiuretisch hormoon (ADH) alsmede van een hogere sympathicusactiviteit in geval van hoogteziekte.

  • Er zijn daarom geen argumenten voor het drinken van extra vocht ter preventie van hoogteziekte. Theoretisch zou dit zelfs schadelijk kunnen zijn.

artikel

Miljoenen laaglanders, veelal toeristen, trekken jaarlijks naar hogere streken, zowel gedurende de zomer als de winter. Veelal verblijven zij op een slaaphoogte van 1500-2500 m boven de zeespiegel. Er zijn zelfs steden die toeristen trekken en die hoger zijn gelegen dan 3000 m, zoals Llasa, La Paz en Cuzco. Een kleiner, maar nog steeds aanzienlijk aantal mensen geniet als trekkers en skiërs van hoogtes van 2500-5000 m. Dan is er nog een derde groep van echte bergbeklimmers die hoogten opzoeken boven de 5500 m. Als deze reizigers in problemen komen, moeten ook hulpverleners snel naar grote hoogte. Een speciale groep laaglanders die naar hooggelegen gebieden moeten, zijn militairen, die daar bovendien nog inspannende trainingen volgen.

Ten slotte bestaat er nog een groep mensen die op hoogte wonen, die voor enige tijd (bijvoorbeeld weken) naar de laaglanden gaan en vervolgens weer naar hun hooggelegen woonplaats terugkeren.

Al deze verschillende personen lopen het risico op hoogteziekte. Een belangrijke factor daarbij is dat deze hooggelegen bestemmingen tegenwoordig veelal in zeer korte tijd bereikbaar zijn vanaf zeeniveau.

Hoogteziekte

Hoogteziekte (‘acute mountain sickness’) wordt gekenmerkt door hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, algemene klachten als malaise en moeheid en gastro-intestinale symptomen. Hoogte-longoedeem (‘high altitude pulmonary edema’) en hoogte-hersenoedeem (‘high altitude cerebral edema’) worden gezien als complicaties van hoogteziekte en komen veel minder vaak voor, maar zijn wel dodelijke aandoeningen als ze niet worden behandeld.

Tot 2000 m komt hoogteziekte weinig voor en zijn de symptomen meestal mild. Boven 4000 m komt de aandoening voor bij 30-70% van de mensen; long- en hersenoedeem wordt gezien bij enkele procenten van de bergbeklimmers, en is vooral afhankelijk van de snelheid van stijgen.1

Er zijn geen betrouwbare en gemakkelijk bepaalbare genetische en fysiologische kenmerken om het ontstaan van hoogteziekte bij iemand te voorspellen. Risicofactoren om hoogteziekte te krijgen zijn een eerder doorgemaakte hoogteziekte (deels door genetische factoren), een vaste woonplaats lager dan 900 m boven de zeespiegel, de bereikte hoogte en de snelheid waarmee die hoogte bereikt wordt, een grote lichamelijke inspanning op hoogte voordat acclimatisatie heeft plaatsgevonden, adipositas en leeftijd jonger dan 40 jaar. Met name lijkt de hoogte waarop men slaapt van belang. Verder zijn additionele risicofactoren het gebruik van alcohol of geneesmiddelen (sedativa) en comorbiditeit die een optimale ventilatie belemmert zoals ziekten van hart en longen. Gevorderde leeftijd wordt niet beschouwd als een op zichzelf staande risicofactor voor een toegenomen frequentie van hoogteziekte. En goede lichamelijke fitheid op zeeniveau beschermt niet tegen het ontstaan van hoogteziekte.2,3

Preventie van hoogteziekte

Uit de bovenbeschreven risicofactoren voor hoogteziekte kan men de belangrijkste profylactische maatregelen gemakkelijk afleiden, zoals: snelheid van stijgen beperken; verschil in slaaphoogte tussen 2 opvolgende nachten minder laten zijn dan 500 m; de tijd nemen om te acclimatiseren; overmatige lichamelijke inspanning vermijden, evenals het gebruik van veel alcohol en van sedativa. Daarnaast worden als medicatie ter voorkoming van hoogteziekte en hoogte-hersenoedeem de koolzuuranhydraseremmer acetazolamide en dexamethason toegepast en ter voorkoming van hoogte-longoedeem nifedipine, tadalafil, sildenafil en salmeterol.4 Van dieetmaatregelen, in het bijzonder een koolhydraatrijk dieet, is geen beschermend effect aangetoond. Opvallend is wel dat mensen op grotere hoogte een onbewuste voorkeur hebben voor een koolhydraatrijk dieet. Dit is efficiënt vanwege het respiratoir quotiënt (RQ) van 1 voor koolhydraten en dus een optimaal verbruik van zuurstof bij het metabolisme ervan (zie uitlegkader).5

Soms krijgt men het advies van medereizigers, maar ook van een enkele expert (waaronder ook Nederlandse) dat men ter voorkoming van hoogteziekte zorg moet dragen voor een ruim vochtgebruik.6,7 De vraag is wat de onderbouwing van dit advies is en of men ook te veel kan drinken, met ongewenste gevolgen.

Aanpassing waterhuishouding op hoogte

Hoogteziekte ontstaat vooral in de eerste dagen van het verblijf op hoogte. Daarom leggen wij hier de nadruk op de bespreking van de veranderingen in de waterhuishouding die in die periode plaats vinden. Deze veranderingen zijn meestal uitgesprokener naarmate in kortere tijd een grotere hoogte wordt bereikt voordat acclimatisatie heeft plaats gevonden.

De plasmaosmolaliteit stijgt zowel bij snel reizen naar hoogte als gedurende een langer verblijf op hoogte. De plasmaspiegel van antidiuretisch hormoon (ADH) stijgt daarbij niet en is meestal lager dan op zeeniveau, zodat men kan spreken van een zekere resistentie van de ADH-secretie tegen verplaatsing naar grotere hoogte. Er is dus een veranderde instelling van de zogenaamde ‘osmostat’, waarbij de ADH-secretie pas plaatsvindt bij een hogere dan gebruikelijke (zeespiegel) plasma-osmolaliteit.8,9 Bij waterbelasting wordt het vocht dan ook sneller uitgescheiden op hoogte. Bovendien blijkt de nier op hoogte enigszins resistent te zijn tegen het effect van ADH, gezien de relatief verlaagde urinaire uitscheiding van het waterkanaal aquaporine als maat voor het effect van ADH op de cellen van de distale tubulus.10

Aan de andere kant leidt een osmotische prikkel (dorsten) op hoogte tot een aanzienlijk snellere en hogere stijging van de ADH-concentratie dan op zeeniveau. De relatie tussen ADH en de plasmaosmolaliteit is dus op hoogte anders dan op zeeniveau.11

Verlies van totaal lichaamswater De eerste dagen na het bereiken van hoogte verliest men 1-2 kg lichaamsgewicht. Dit verlies bestaat voor ongeveer 85% uit verlies van totaal lichaamswater. De daling van het totaal lichaamswater betreft alle compartimenten: intracellulair volume, extracellulair volume en plasmavolume. De hematocriet en de hemoglobineconcentratie stijgen dan ook de eerste 12-24 h.3,12-14 Dit verlies van totaal lichaamswater wordt grotendeels toegeschreven aan de toegenomen water- en natriumdiurese als gevolg van hypoxie en koude.15 Hypoxie stimuleert de perifere chemoreceptoren, hetgeen via een nog niet opgehelderd mechanisme resulteert in een toegenomen diurese en natriurese.16 Er is een geringe toename van het waterverlies via de luchtwegen door een toegenomen ademminuutvolume (hypoxie) bij een lage dampspanning.5 Daarentegen is het waterverlies via de huid weer verminderd door de lage omgevingstemperatuur op hoogte en het gebruik van beschermende kleding.17

De voedselopname op hoogte kan verminderen door de zogenaamde hoogteanorexie.18 Enerzijds betekent dit een verminderde wateropname via het voedsel, maar anderzijds betekent het ook een verminderde obligate wateruitscheiding door de nier vanwege de geringere opname van elektrolyten (natrium- en kaliumzouten) en eiwitten (ureum), die vervolgens weer moeten worden uitgescheiden met de urine.

Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) wordt normaal gesproken niet geactiveerd op hoogte.19,20 Ook de waarde van het atriumnatriuretisch peptide (ANP) blijft onveranderd. Het is niet bekend of het dorstcentrum bij mensen op hoogte abnormaal reageert. Ratten drinken minder bij hypobare hypoxie; kennelijk wordt bij deze dieren de osmotische drempel voor dorst verhoogd.21 Dit is in overeenstemming met de eerder genoemde veranderde instelling van de osmostat voor de ADH-secretie bij mensen.

Waterhuishouding bij hoogteziekte

De fysiologische processen zijn tot hier beschreven zoals deze plaatsvinden in geval er geen hoogteziekte ontstaat. Bij personen bij wie er wél hoogteziekte ontstaat, valt allereerst een positieve waterbalans op in de eerste dagen na aankomst op hoogte. Dit blijkt onder meer uit het niet dalen van het gewicht, of het zelfs stijgen daarvan, en het niet plaatsvinden van de vroege hypoxische diurese en natriurese. De totale vochtopname van personen met en zonder hoogteziekte is niet verschillend, maar doordat de diurese bij de lijders aan hoogteziekte wel geringer is, ontstaat de positieve waterbalans en de toename van het totaal lichaamswater.19,22,23

Ingeval van hoogteziekte zijn de plasmaconcentraties van ADH, RAAS-hormonen en ANP hoger dan normaal. Kennelijk overstemmen de verhoogde ADH- en RAAS-afgifte (vermindering van diurese en natriurese) het effect van het eveneens verhoogde ANP (toename van diurese en natriurese).

Ingeval van hoogteziekte is het sympathische zenuwstelsel sterker dan normaal geactiveerd,20,24 waardoor de bovenbeschreven hormonale veranderingen ook weer worden versterkt. Bovendien worden door het directe effect van de sympathicus op de nier de diurese en natriurese ook geremd. Inspanning verhoogt de sympathische activiteit en zou daardoor een extra bijdrage leveren aan de verminderde diurese en natriurese.

Het herstel van hoogteziekte wordt voorafgegaan door een toegenomen diurese, wijzend op een voor die situatie positieve vochtbalans.20

Men kan niet uit het voorafgaande afleiden dat hoogteziekte veroorzaakt wordt door de beschreven veranderingen in de water- en zouthuishouding. Weliswaar is er een positieve relatie gevonden tussen de vochtbalans en het lichaamsgewicht enerzijds en de ernst van de hoogteziekte anderzijds, maar andere studies hebben deze relatie niet kunnen bevestigen. Het is waarschijnlijker dat deze veranderingen in de water- en zouthuishouding een onderdeel zijn van het symptomencomplex van hoogteziekte en dat de primaire oorzaak van hoogteziekte veeleer gezocht moet worden in de door hypobare hypoxie geïnduceerde veranderingen van de capillaire circulatie en permeabiliteit bij een gepredisponeerde persoon.23

Advies over de vochtopname

De spontaan gekozen totale dagelijkse vochtopname gedurende de eerste dagen op hoogte is niet verschillend tussen individuen die wel of niet aan hoogteziekte zullen gaan lijden. Op zeeniveau is met behulp van een waterbelasting en de uitscheiding van water niet uit te maken wie wel en wie niet hoogteziekte zal krijgen. Meerdere studies vergeleken de spontane vochtopname in een groep klimmers, van wie een deel wel en een ander deel geen hoogteziekte kreeg. Daarbij werd geen verschil in vochtopname gevonden tussen de groepen, maar wel een toegenomen diurese in de groep die geen hoogteziekte ontwikkelde.19,22,25 Een negatieve waterbalans gedurende de eerste dagen op hoogte lijkt dus een gunstig adaptief proces.

De bij hoogteziekte gevonden waterretentie als gevolg van een verminderde waterdiurese en onvoldoende onderdrukking van de ADH-secretie past bij een soort syndroom van inadequate ADH-secretie (SIADH). Dit betekent dat extra water aanleiding zou kunnen geven tot een waterintoxicatie met hyponatriëmie. Als men al eerder hoogteziekte heeft gehad, is het dus niet verstandig te veel water te drinken. Immers, het ontstaan van hoogteziekte is deels genetisch vastgelegd. Indien men voor de eerste keer naar grotere hoogte gaat en niet weet of men hoogteziekte zal krijgen, is een onveranderde wateropname zoals men gewend is op zeeniveau waarschijnlijk het verstandigst. Dit geldt eveneens voor mensen die bij eerdere gelegenheden geen hoogteziekte ontwikkelden. Bij gezonde proefpersonen is namelijk gevonden dat zowel een lichte dehydratie (circa 2%) als overhydratie (circa 2%) een negatief effect had op inspanningscapaciteit en op de score voor hoogteziekte.26 Het feit dat proefdieren spontaan minder gaan drinken in geval van hypobare hypoxie geeft te denken. Het lijkt erop dat deze proefdieren ‘onbewust’ een lichte dehydratie nastreven.

Theoretisch kan dehydratie de metabole compensatie van de respiratoire alkalose (als gevolg van toegenomen ventilatie door hypoxie) door middel van een toegenomen renale uitscheiding van bicarbonaat remmen. Deze remming is het gevolg van de door de volumeregulatie gestuurde water- en natriumretentie waardoor de bicarbonaatuitscheiding vermindert. Door het bijkomende hyperaldosteronisme wordt ook de waterstof-ionuitscheiding door de nier vergroot waardoor de correctie van de alkalose verder afneemt. Hierdoor vindt minder stimulatie van de ademhaling plaats. Er zijn echter geen bevindingen dat deze theorie in de praktijk van belang is.1,25

Adequate hydratietoestand Vochtopname groter dan die welke noodzakelijk is voor het handhaven van een adequate hydratietoestand wordt dan ook in het algemeen niet aangeraden. Hier speelt het probleem dat niet bekend is wat een adequate hydratietoestand betekent in de situatie van hoogte. Het lijkt erop dat door de natuur een geringe dehydratie wordt nagestreefd. Hiermee is in overeenstemming dat acetazolamide een profylactische werking heeft bij het voorkomen van hoogteziekte.

Op grond van de boven beschreven pathofysiologie van de waterhuishouding bij hoogte bestaan er weinig argumenten om overmatig veel vocht tot zich te nemen, zeker niet door personen die reeds eerder leden aan hoogteziekte. Voor hen geldt dat zij beter een zwak diureticum als acetazolamide als profylacticum kunnen innemen. Dit standpunt wordt ook ingenomen door de Wilderness Medical Society in hun advies van 2010.4 Maar evenmin zijn er bewijzen die het advies zouden ondersteunen de vochtopname te verminderen tot ónder het gebruikelijke volume van de betreffende persoon. Misschien moet hierop een uitzondering worden gemaakt voor personen die reeds eerder leden aan hoogteziekte.

Er zijn geen aanwijzingen dat de dorstsensatie bij de mens zodanig anders is op hoogte dat deze niet als een goede leidraad kan functioneren. Dit geldt uiteraard niet meer als hoogteziekte al is ontstaan.

Conclusie

Op grotere hoogte is waterhuishouding veranderd. Of dat bij hoogteziekte mede oorzaak is of slechts gevolg, is onduidelijk. Onder normale omstandigheden ontstaan bij het bereiken van hoogte een geringe negatieve water- en natriumbalans. Dit is in tegenstelling tot de positieve balans die waargenomen wordt bij hoogteziekte. Er zijn geen argumenten dat een overmatige inname van water bescherming biedt tegen het ontstaan van hoogteziekte.

Uitleg

Respiratoir quotiënt Bij de metabole afbraak van moleculen wordt zuurstof verbruikt en koolzuur geproduceerd. In het respiratoir quotiënt (RQ) wordt dat weergegeven als hoeveelheid uitgescheiden CO2/hoeveelheid opgenomen O 2. Vetten hebben een RQ van circa 0,7, eiwitten van circa 0,8 en koolhydraten van 1.

Leerpunten

  • Hoogteziekte komt frequent voor. Boven 4000 m treft de aandoening 30-70% van de mensen.

  • Aan het begin van een verblijf op grotere hoogte treedt een fysiologisch verlies van totaal lichaamswater op. Dit wordt grotendeels toegeschreven aan de toegenomen water- en natriumdiurese als gevolg van hypoxie en koude.

  • Bij personen die hoogteziekte ontwikkelen, blijft bij aankomst op grotere hoogte de hoeveelheid lichaamswater meestal gelijk of neemt deze iets toe. Er treedt minder diurese op. Het is onduidelijk of dit een gevolg of een oorzaak van hoogteziekte is.

  • Er is een aantal algemene profylactische maatregelen: verschil in slaaphoogte tussen 2 opvolgende nachten minder laten zijn dan 500 m; de tijd nemen om te acclimatiseren; overmatige lichamelijke inspanning vermijden, evenals het gebruik van veel alcohol en van sedativa.

  • Veel water drinken is geen goed advies als profylaxe en kan theoretisch juist schadelijk zijn.

Literatuur
  1. Basnyat B. High altitude cerebral and pulmonary edema. Travel Med Infect Dis. 2005;3:199-211 Medline. doi:10.1016/j.tmaid.2004.06.003

  2. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med. 2001;345:107-14 Medline. doi:10.1056/NEJM200107123450206

  3. Imray C, Wright A, Subudhi A, Roach R. Acute mountain sickness: pathophysiology, prevention, and treatment. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52:467-84 Medline. doi:10.1016/j.pcad.2010.02.003

  4. Luks AM, MacIntosh SE, Grisson CK, et al. Wilderness Medical Society consensus guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med. 2010;21:146-55 Medline. doi:10.1016/j.wem.2010.03.002

  5. Kayser B. Nutrition and high altitude exposure. Int J Sports Med. 1992;13(Suppl 1):S129-32 Medline. doi:10.1055/s-2007-1024616

  6. Westendorp RGJ, Bosch FH, Simons M. Kennis van de hoogte. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1264-69 link.

  7. Willems JHBM. Randvoorwaarden aan een verblijf op grote hoogte bij bestaande gezondheidsproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2216-20 Medline.

  8. Zeballos J, Galdos B, Quintanilla A. Plasma osmolality in subjects acclimatised at high altitude. Lancet. 1973;1(7797):230-1 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(73)90068-8

  9. Blume FD, Boyer SJ, Braverman LE, Cohen A, Dirkse J, Mordes JP. Impaired osmoregulation at high altitude. Studies on Mt Everest. JAMA. 1984;252:524-6 Medline. doi:10.1001/jama.252.4.524

  10. Ramirez G, Pineda D, Bittle PA, et al. Partial renal resistance to arginine vasopressin as an adaptation to high altitude living. Aviat Space Environ Med. 1998;69:58-65 Medline.

  11. Maresh CM, Kraemer WJ, Judelson DA, et al. Effects of high altitude and water deprivation on arginine vasopressin release in men. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286:E20-4 Medline. doi:10.1152/ajpendo.00332.2003

  12. Krzywicki HJ, Consolazio CF, Matoush LO, Johnson HL, Barnhart RA. Body composition changes during exposure to altitude. Fed Proc. 1969;28:1190-4 Medline.

  13. Singh MV, Rawal SB, Tyagi AK. Body fluid status on induction, reinduction and prolonged stay at high altitude of human volunteers. Int J Biometeorol. 1990;34:93-7 Medline. doi:10.1007/BF01093454

  14. Jain SC, Bardhan J, Swamy YV, Krishna B, Nayar HS. Body fluid compartments in humans during acute high-altitude exposure. Aviat Space Environ Med. 1980;51:234-6 Medline.

  15. Ramirez G, Hammond M, Agosti SJ, Bittle PA, Dietz JR, Colice GL. Effects of hypoxemia at sea level and high altitude on sodium excretion and hormonal levels. Aviat Space Environ Med. 1992;63:891-8 Medline.

  16. Leaf DE, Goldfarb DS. Mechanism of action of acetazolamide in the prophylaxis and treatment of acute mountain sickness. J Appl Physiol. 2007;102:1313-22 Medline. doi:10.1152/japplphysiol.01572.2005

  17. Westerterp KR. Energy and water balance at high altitude. News Physiol Sci. 2001;16:134-7 Medline.

  18. Hannon JP, Klain GJ, Sudman DM, Sullivan FJ. Nutritional aspects of high-altitude exposure in women. Am J Clin Nutr. 1976;29:604-13 Medline.

  19. Bärtsch P, Shaw S, Franciolli M, Gnadinger MP, Weidmann P. Atrial natriuretic peptide in acute mountain sickness. J Appl Physiol. 1988;65:1929-37 Medline.

  20. Loeppky JA, Icenogle MV, Maes D, Riboni K, Highover-Szalkay H, Roach RC. Early fluid retention and severe mountain sickness. J Appl Physiol. 2005;98:591-7 Medline.

  21. Jones RM, Terhaard C, Zullo J, Tenney SM. Mechanism of reduced water intake in rats at high altitude. Am J Physiol. 1981;240:R187-91 Medline.

  22. Nerín MA, Palop J, Montano JA, Morandeira JR, Vazquez M. Acute mountain sickness: influence of fluid intake. Wilderness Environ Med. 2006;17:215-20 Medline. doi:10.1580/1080-6032(2006)17[215:AMSIOF]2.0.CO;2

  23. Bärtsch P, Swenson ER, Paul A, Julg B, Hohenhaus E. Hypoxic ventilatory response, ventilation, gas exchange, and fluid balance in acute mountain sickness. High Alt Med Biol. 2002;3:361-76 Medline. doi:10.1089/15270290260512846

  24. Hainsworth R, Drinkhill MJ, Rivera-Chira M. The autonomic nervous system at high altitude. Clin Auton Res. 2007;17:13-9 Medline. doi:10.1007/s10286-006-0395-7

  25. Basnyat B, Lemaster J, Litch JA. Everest or bust: a cross sectional, epidemiological study of acute mountain sickness at 4243 meters in the Himalayas. Aviat Space Environ Med. 1999;70:867-3 Medline.

  26. Richardson A, Watt P, Maxwell N. Hydration and the physiological responses to acute normobaric hypoxia. Wilderness Environ Med. 2009;20:212-20 Medline. doi:10.1580/09-WEME-OR-272R1.1

Auteursinformatie

Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Afd. Interne Geneeskunde en Intensive Care: drs. A-J. Meinders, internist-intensivist.

Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem.

Afd. Interne Geneeskunde: dr. F.H. Bosch, internist.

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr. A.E. Meinders, internist.

Contact prof.dr. A.E. Meinders (aemeinders@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 22 juni 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties

Han
Willems

 

Meinders et al beschrijven in hun artikel de stand van zaken rond de relatie tussen hoogteziekte en het drinkgedrag. Het artikel bevat nuttige informatie die bijdraagt aan inzicht in de complexe problematiek van de waterhuishouding op hoogte. De auteurs gaan echter onterecht uit van de stelling dat deskundigen (waaronder ondergetekende) adviseren om veel te drinken ter preventie van hoogteziekte. Er is geen enkele deskundige in de hoogteziekteliteratuur te vinden die zulks beweerd heeft. Waar het om draait is dat dehydratie op hoogte veel voorkomt, en dat dit een negatief effect op de prestaties heeft. Belangrijk te vermelden is dat veel hoge tochten zeer inspannend zijn en dat brengt een groot vochtverlies via transpiratie teweeg, een niet door de auteurs genoemde factor. Dit verlies kan hoog oplopen, waarbij 0,5 tot 1 liter per uur geen uitzondering is. Ook de genoemde beperking van vochtverlies door beschermende kleding moet worden genuanceerd: de meeste kleding heeft eerder een verhoging van de transpiratie tot gevolg dan een reductie, reden waarom klimmers doorgaans kleding dragen die vochtdoorlatend is. Een door vele deskundigen genoemde reden van vochtverlies gedurende de eerste dagen op hoogte is de verhoogde uitscheiding van bicarbonaat. Die uitscheiding is onderdeel van een acclimatisatieproces, waarbij via de nieren wordt bijgedragen aan een herstel van de zuurgraad van het bloed. Deze zuurgraad loopt immers op (de pH stijgt) door hyperventilatie ten gevolge van de hypoxie. Bicarbonaatuitscheiding vergt water, en dat verklaart volgens velen mede de toegenomen diurese. Mensen die later hoogteziekte krijgen vertonen deze aanpassing niet of minder, zij nemen daarom in gewicht toe of in ieder geval niet af.

Al met al is het advies van de auteurs om niet meer te drinken dan de dorst noodzakelijk maakt al enige jaren gangbaar onder deskundigen, mede naar aanleiding van enkele overigens nooit goed beschreven ervaringen van hyponatriemie door een te hoge vochtinname. De mythe dat veel drinken hoogteziekte kan voorkomen was, voor zover hij ooit bestaan heeft, de wereld al uit. Maar blijft het advies om in ieder geval te voorkomen dat men uitgedroogd raakt, het risico op dehydratie in de bergen is vele malen groter dan het risico op overhydratie.

Tot slot merk ik op dat de door de auteurs genoemde grotere gevoeligheid voor hoogteziekte bij personen onder de 40 jaar niet op goed onderzoek is gebaseerd. De meeste studies laten eerder zien dat leeftijd geen belangrijke factor is.

 

Han Willems

Arend Edo
Meinders

Collega Willems willen wij bedanken voor zijn reactie op ons artikel over drinken, indien men naar grote hoogten reist. Hij heeft gelijk dat door experts zelden het advies van veel drinken wordt gegeven. Echter in zijn eigen artikel in het NTvG van 2004 (NTvG 2004;148(45):2217) suggereert hij wel dat een ruime vochtopname een belangrijke maatregel is bij het reizen naar grote hoogte. Sterker uitgesproken is het advies van Nerin ea (Wilderness and Environmental Medicine 2006;17:215), ondanks niet significante eigen resultaten: “ we believe that aggressive hydration at altitude is protective against several altitude related illnesses “. Deze auteurs halen ook Basnyat ea (Aviation and Space Environmental Medicine 1999:70:867) aan die van mening is dat minstens 3 L water en wellicht 5 L water per dag moet worden gedronken om de kans op hoogteziekte te verminderen. Er zijn dus wel deskundigen die een ruime vochtopname ondanks ons inziens onvoldoende onderbouwing voorstaan. Een probleem is dat de bestudeerde groepen verschillend zijn in de hoogte die zij opzoeken, de conditie waarin zij verkeren, de activiteiten die zij op hoogte gaan verrichten en andere factoren. Anders dan de ook door ons genoemde maatregelen ter voorkoming van hoogteziekte is naar onze mening dan ook voorlopig geen argument aanwezig voor het advies veel te drinken.

In zijn overzichtsartikel noemt Kayser (International Journal of Sports Medicine 1992;13 suppl 1: 129) bij beklimmers van de Mount Everest een vochtverlies van 2.6-4.0 L per dag. Dit vochtverlies wordt in evenwicht gehouden door de vochtopname en de waterproductie door het metabolisme. Westerterp (News in Physiological Sciences 2001;16:134) vermeldt een perspiratio insensibilis in rust (hypobare kamer) van 1.7 L per dag. Zeer hoge inspanning zal gepaard gaan met meer vochtverlies, maar wij gaan er van uit dat de vochtopname navenant zal toenemen onder andere door een adequaat gedrag en een intacte dorstsensatie. Als deze laatste mechanismen niet adequaat zijn om welke reden dan ook, is er uiteraard een gevaarlijke omstandigheid. Wij blijven van mening dat drinken naar behoefte wellicht verstandiger is dan profylactische grote vochtopname. Op de rol van de renale compensatie van de respiratoire alkalosis zijn wij in relatie met de vochtbalans ingegaan op het veronderstelde effect van dehydratie. Wij stellen de aanvulling van collega Willems op prijs, die het mogelijke omgekeerde effect belicht via het renale verlies van bicarbonaat met een verhoogde wateruitscheiding als een factor voor verdere dehydratie.

Leeftijd als risicofactor voor het ontstaan van hoogteziekte hebben wij onder andere afgeleid uit de artikelen van Imray ea (Progress in Cardiovascular Disease 2010;52:467)en Hackett (New England Journal of Medicine 2001;345:107).

 

 

A-J Meinders

F.H. Bosch

A.E. Meinders

Han
Willems

Effecten van een koolhydraatrijk dieet
De effecten van koolhydraatrijk dieet in de bergen zijn waarschijnlijk niet voldoende om betekenis te hebben. Een koolhydraatrijk dieet, op een gesimuleerde hoogte van 4600 m, leverde in een studie een significante verhoging van de arteriële zuurstofspanning op met gemiddeld 9%  en –saturatie met gemiddeld 5,4% (Lawless et al). In deze beperkte studieopzet kon echter geen verschil in gemiddelde zuurstofsaturatie gevonden worden tussen hen die wel en hen die geen klachten van AMS kregen. Een andere kleinschalige studie onder laboratoriumcondities (Swenson et al) liet geen verband zien tussen het gebruik van een koolhydraatrijk dieet en hoogteziekteklachten. In een gecontroleerd laboratoriumexperiment waarbij 14 personen kortdurend aan acute hypoxie werden blootgesteld bleek toevoeging van koolhydraten 40 minuten voor de hypoxie te leiden tot een significante verhoging van HbSO2 met 4%-punten. Dit werd toegeschreven aan een verhoogde CO2-produktie (Golja et al). Hoewel dus volgens deze auteurs op hoogte een gunstig effect van een koolhydraatrijk dieet op de zuurstofsaturatie en de incidentie van AMS mag worden verwacht, is dit effect in de praktijk tot heden niet overtuigend aangetoond. Een probleem hierbij is dat de interindividuele variatie in RER alleen al erg groot is (Goedecke et al ) en dat onder veldcondities nog vele andere variabelen een mediërende of storende rol kunnen spelen, zodat grootschalige gecontroleerde studies nodig zouden zijn om dit vraagstuk op te helderen.

 

Han Willems

 

Literatuur

Lawless N, Dillard ThA, Torrington KG, et al. Improvement in hypoxemia at 4600 meters of simulated altitude with carbohydrate ingestion. Aviation, Space and Environmental Medicine 1999;70(9):874-878
Swenson ER, MacDonald A, Vatheuer M, Maks C, Treadwell A, Allen R, Schoene RB. Acute mountain sickness is not altered by a high carbohydrate diet nor associated with elevated circulating cytokines. Aviat Space Environ Med 1997; 68(6):499-503
Golja P, Flander P, Klemenc M et al. Carbohydrate ingestion improves oxygen delivery in acute hypoxia. High Alt Med Biol 2009;9(1):53-62
Goedecke JH, St Clair Gibson A , Grobler L et al. Determinants of the variability in respiratory exchange ratio at rest and during exercise in trained athletes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;279(6):E1325-E1334

 

Martijn B.
Katan

Meinders et al wijzen er terecht op dat meer drinken niet altijd beter is, ook niet op grote hoogte. Wat zij schrijven over de eventuele voordelen van een koolhydraatrijk dieet is echter niet juist. ("Dit is efficiënt is vanwege het respiratoir quotiënt (RQ) van 1 voor koolhydraten en dus een optimaal verbruik van zuurstof bij het metabolisme ervan").

Inderdaad is de verhouding tussen geproduceerde hoeveelheid CO2 en verbruikte hoeveelheid O2 voor koolhydraten 1,0 en voor vet maar 0,7. Voor de zuurstofbehoefte van het lichaam is dat getal echter niet relevant. Immers dan zou je ad absurdum kunnen stellen dat klimmers spuitwater moeten drinken, dat levert CO2 op zonder dat het zuurstof kost.

Het gaat er niet om hoeveel CO2 je uit de diverse brandstoffen haalt per liter ingeademde zuurstof, maar hoeveel ATP. Die hoeveelheid is voor koolhydraten en vet ruwweg hetzelfde. De hoeveelheid geproduceerde calorieën per liter zuurstof is bij koolhydraten iets hoger (5,05 kcal per liter zuurstof, tegenover 4,74 voor vet). Maar de fractie van die calorieën die beschikbaar komt als ATP is bij koolhydraten ongunstiger; voor 1 mol ATP zijn 24 kcal uit koolhydraten nodig, tegenover 20 kcal uit vet.

Voor hoogtesporters zijn koolhydraten dus niet efficiënter dan vet.

 

Martijn Katan

 

Referentie:

Butte NF, Caballero B. Energy Needs: assessment and requirements. Chapter 7 in: Modern nutrition in health and disease . 10e druk. Onder redactie van M.E. Shils et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006

 

Arend Edo
Meinders

Collega Katan willen wij bedanken voor zijn reactie op de opmerking die wij maakten over het theoretische (maar niet bewezen) profylactische effect van een toegenomen inname van koolhydraten op het ontstaan van hoogteziekte. Bij bergbeklimmers is gevonden dat bij toenemende hoogte de totale calorieopname afneemt met een relatieve toename van koolhydraten ten opzichte van vetten. Dit is een spontane (onderbewuste) aanpassing. Het is interessant een verklaring te vinden voor dit fenomeen. Er treedt gewichtverlies op dat voor een aanzienlijk deel berust op depletie van vetdepots. Dit zal betekenen dat vrije vetzuren voor een belangrijk deel (hebben) voorzien in de energiebehoefte. Aannemelijk is dat de veel kleinere glycogeen depots al eerder zijn aangesproken. Het extra opnemen van koolhydraten zou dus bij kunnen dragen aan het handhaven van een stabiele bloedsuikerconcentratie.

Daarnaast is voor de resynthese van ATP zuurstof nodig. Gezien de lage zuurstofspanning op hoogte is maximale efficiëntie van zuurstof voor de hand liggend. Voor de aerobe resynthese van 1 mol ATP uit koolhydraten is 3.65 L O2 nodig en voor de aerobe resynthese uit vetzuren 3.96 L O2. Dit zou wellicht een (klein) deel van de voorkeur van koolhydraten kunnen verklaren.

Er zullen ongetwijfeld nog meer factoren een rol spelen bij deze spontane aanpassing van het dieet, maar dat was niet het onderwerp van ons artikel. Zie ook de derde opmerking van collega Zijlstra.

 

A-J Meinders

F.H.Bosch

A.E.Meinders