De ziekte van Peyronie

Induratio penis plastica werd voor het eerst beschreven in 1743 door Francois Gigot de la Peyronie, lijfarts van de Franse koning Lodewijk XV. Deze aandoening wordt gekarakteriseerd door kromstand met verkorting van de penis, veroorzaakt door collageendeposities in de tunica albuginea van het zwellichaam van de penis.1 Naast kromstand en palpabele plaques bestaan de symptomen uit een pijnlijke erectie en erectiele disfunctie. Omdat deze aandoening een grote impact op de kwaliteit van leven kan hebben, is het voor iedere arts belangrijk kennis te hebben van de symptomen en de behandeling.2

Epidemiologie

De prevalentie van de ziekte van Peyronie is jarenlang onderschat; de percentages zouden minder dan 1% bedragen. In een recente studie wordt de prevalentie van de ziekte echter geschat op 3,2-8,9% in de algemene populatie en een percentage van 20,3 in specifieke subgroepen, zoals mannen met diabetes mellitus, hypertensie en erectiele disfunctie. De gemiddelde leeftijd bij het optreden van de aandoening is 53 jaar – 10% van de patiënten is jonger dan 40 jaar; hiermee is het een typische verouderingsziekte voor mannen.3-5

Symptomen

Mannen met de ziekte van Peyronie presenteren zich met een combinatie van 1 of meer plaques in hun penisschacht (39%), kromstand (49%) of pijnlijke erecties (54%). Pijn komt vooral bij jongere mannen voor en bij ruim 10% is vaginale penetratie door de kromstand niet goed mogelijk.4 Door schaamte over de misvormde penis en faalangst kan bovendien secundair een erectiestoornis met vermijding van intimiteit en coïtus ontstaan. Volgens een recent overzicht van de literatuur heeft 81% van de mannen emotionele problemen, 48% vertoont depressieve kenmerken en bij meer dan de helft van de mannen ontstaan relationele problemen als gevolg van de aandoening.6

De plaque is bij het merendeel van de mannen te palperen aan de dorsale zijde van de penis. In deze situatie wijst de kromstand naar boven (figuur 1a).7 Dit is een duidelijk verschil met congenitale kromstand, waarbij de penis in erectie naar beneden wijst als gevolg van dysplasie van de dorsale tunica albuginea. Deze dysplasie resulteert in een uitbochting door de grotere elasticiteit aan de dorsale zijde (figuur 1b).8 Bij congenitale dysplasie is er dus geen collageenplaque in de tunica albuginea.

Er bestaan uitzonderingen waarbij patiënten met de ziekte van Peyronie een plaque elders in de penisschacht hebben, met als gevolg een kromstand naar bijvoorbeeld lateraal of ventraal.

Pathofysiologie

Ischemie en gestoorde genezing na microtraumata van de tunica albuginea lijkt de oorzaak van het ontstaan van plaques. Hierbij spelen myofibroblasten en ‘transforming growth factor’(TGF)-β1 een belangrijke rol, zo is uit dierexperimenten gebleken.9 Bij normale wondgenezing verdwijnen overtollige myofibroblasten door apoptose; bij gestoorde wondgenezing vindt apoptose niet plaats waardoor fibrose ontstaat. Fibrose wordt tevens gestimuleerd door profibrotische factoren, waarvan TGF-β1 de belangrijkste is. Dit fibroserende proces resulteert in een ophoping van leukocyten, macrofagen en cytokinen tussen de elastische vezels van de tunica albuginea, wat het begin van de collageneuze plaque vormt. Deze plaque kan variëren van een fibrotische tot een volledig geossificeerde plaque, een zogenaamd baculum.9-11 Klinische waarnemingen ondersteunen de hypothese dat microtraumata een rol spelen bij het ontstaan van de plaques; zo komt het merendeel van de plaques dorsaal voor, daar waar tijdens coïtus de meeste krachten worden uitgeoefend.

Er is een verband tussen enerzijds de ziekte van Peyronie en anderzijds diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie. De hypothese is dat de tunica albuginea bij mannen met diabetes mellitus, hyperlipidemie of hypertensie gevoeliger is voor microtraumata, omdat hun erecties minder rigide zijn door relatieve ischemie.12,13

Ten slotte is er een genetische factor aangetoond die predisponeert voor de neerslag van collageen in elastisch bindweefsel. Het gen WNT2, dat zich op chromosoom 7 bevindt, is bij mannen geassocieerd met zowel de ziekte van Peyronie als de ziekte van Dupuytren. Van de mannen met de ziekte van Peyronie blijkt 39% ook tekenen van de ziekte van Dupuytren te hebben.12,14

Klinisch beloop en behandeling

De aandoening verloopt in 2 fasen. De actieve fase wordt in het begin gekarakteriseerd door een kromstand met verkorting van de penis en meestal pijnlijke erecties. Deze fase duurt gemiddeld 12 maanden en gaat over in een stabiele fase waarin de pijn verdwijnt en de kromstand stabiliseert.15 Een belangrijk gegeven bij de counseling is dat 9 maanden na het begin van de symptomen bij 21% van de patiënten nog een toename van de kromstand optreedt met meer dan 10º en bij 12% een afname van de kromstand; stabilisatie treedt eerder op bij oudere dan bij jongere mannen.16

In de afgelopen 25 jaar zijn verschillende behandelingen onderzocht die gericht waren op pijnreductie en vermindering van kromstand (tabel 1). In deze merendeels niet-gerandomiseerde studies overheerst het beeld dat de behandelingen weinig tot geen blijvend effect hebben.17-20

In een recente grote RCT waarin over een periode van ongeveer een half jaar 8 maal collagenase in de plaque geïnjecteerd werd, gevolgd door manuele remodellering van de penis, werd gemiddeld 34% verbetering van de kromstand gezien (gemiddeld 14,8º minder kromstand).21Ook de ‘Peyronie disease symptom bother’-score bleek statistisch significant te verbeteren. De vraag is echter of ook mannen met ernstige kromstand voldoende tevreden zijn met deze relatief geringe verbetering van de krommingshoek en of injectie met collagenase een chirurgische behandeling kan voorkómen.

Chirurgische correctie

Wanneer kromstand in de stabiele fase het normale seksuele functioneren belemmert, kan een chirurgische correctie worden overwogen. De implicaties van de operatie dienen vooraf goed besproken te worden, zodat de patiënt realistische verwachtingen heeft over het resultaat. Afhankelijk van de toegepaste operatietechniek kan namelijk verlies van penislengte en langdurig verlies van erectiele functie na de operatie optreden. Tijdelijk sensibiliteitsverlies van de glans kan bijdragen aan het verlies van de erectiele functie. Postoperatief sensibiliteitsverlies is het gevolg van neuropraxie van de dorsaal over de tunica albuginea lopende sensorische zenuwen.

Mannen met een pre-existente erectiestoornis lopen het grootste risico op irreversibele verslechtering.22 Als de patiënt een combinatie heeft van kromstand en een erectiestoornis die refractair is voor medicamenteuze therapie – bijvoorbeeld fosfodiësterase-type 5-remmers – kan worden overwogen om de operatie te combineren met het plaatsen van een erectieprothese.23

Cavernoplicatie De chirurgische technieken zijn onder te verdelen in cavernoplicaties en cavernoplastieken. Een cavernoplicatie, de minst invasieve techniek met het snelste postoperatieve herstel, kan worden toegepast bij voldoende penislengte en een kromstand van minder dan 60° zonder insnoeringen. Plicatiehechtingen worden aan de convexe (buitenste) zijde geplaatst met of zonder een wigexcisie van de tunica albuginea. Hierdoor wordt de kromstand gecorrigeerd (figuur 2). Het nadeel is echter de inherente penisverkorting, die door 78% van de mannen als hinderlijk wordt ervaren.24,25

Cavernoplastiek Een cavernoplastiek is geïndiceerd bij ernstige (> 60°) of complexe kromstanden van de penis, waarbij soms insnoeringen van het zwellichaam gezien worden (figuur 3). Bij deze methode wordt de plaque geïncideerd en wordt een ‘graft’ in het ontstane defect gehecht (figuur 4). Verschillende materialen kunnen als graft gebruikt worden (tabel 2).

Omdat de plaque zich meestal in de dorsale zijde van de tunica albuginea bevindt, moet eerst de neurovasculaire bundel van de glans gemobiliseerd worden. Dit brengt een risico op tijdelijk postoperatief sensibiliteitsverlies van de glans met zich mee. Andere specifieke risico’s na een cavernoplastiek zijn een voelbare delle tijdens erectie op de plaats waar het transplantaat is aangebracht en een mogelijke vermindering van de stabiliteit van de penis in erectie.26

Adviezen

Onder het motto ‘use it or lose it’ adviseren wij om na de operatie zo snel mogelijk weer seksueel actief te worden, ook al is er geen wetenschappelijke onderbouwing voor dit advies. Na de operatie kan ook erectieondersteunende medicatie zoals een fosfodiësteraseremmer worden voorgeschreven, om het herstel van de erectiele functie en de wondgenezing te bespoedigen.

Het is belangrijk bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Peyronie aandacht te besteden aan de psychologische en relationele problemen. Zoals gezegd heeft 81% van de mannen met deze aandoening emotionele klachten en ervaart 48% depressieve klachten. Dit kan resulteren in een vicieuze cirkel van verminderde intimiteit, sociale isolatie en relationele problematiek.6 Bij de behandeling hiervan kan een seksuoloog van toegevoegde waarde zijn naast de uroloog, maar het is ook belangrijk dat de huisarts aandacht aan de psychologische en relationele problemen besteedt.

Conclusie

De ziekte van Peyronie is een veelvoorkomende aandoening die een grote impact op de kwaliteit van leven heeft. Het beloop van de aandoening bestaat uit een actieve fase, die is gekenmerkt door pijnlijke erecties en toenemende kromstand met verkorting van de penis, en een stabiele fase waarin de pijn verdwijnt maar de kromstand persisteert.

Door gebrek aan gerandomiseerd onderzoek is er geen overtuigend bewijs voor een effectieve behandeling in de actieve fase. Een recente RCT met intralesionaal geïnjecteerd collagenase liet een gemiddelde reductie van de kromstand met 14,8° en een verbetering van de kwaliteit van leven zien.21 Hiervoor is echter een intensieve en invasieve behandeling noodzakelijk; het is de vraag of mannen met een ernstige kromstand gebaat zijn bij de relatief geringe vermindering van de krommingshoek. Wij adviseren dan ook een afwachtend beleid in de actieve fase en een chirurgische correctie in de stabiele fase.