De subtalaire luxatie en luxatiefractuur

Inleiding

De traumatische luxatio subtalaris, waarbij het talonaviculaire en het talocalcaneaire gewricht zijn ontwricht, is zeldzaam.1-4 Meestal luxeert de voet naar mediaal (figuur 1a), soms naar lateraal (figuur 1b). Deze luxatie wordt nogal eens bij parachutisten gezien.5-8 In de helft van de gevallen bestaat een luxatiefractuur.910 De meeste auteurs beschreven kleine patiëntengroepen met een korte follow-up;610-19 drie maal werden groepen van meer dan 10 patiënten onderzocht.92021 Het leek ons daarom zinvol van de gegevens van 23 patiënten met een gemiddelde follow-up-periode van 4,5 jaar, uit een retrospectief onderzoek verkregen, verslag te doen.

PatiËnten en methoden

Uit een aantal ziekenhuizen werden retrospectief de gegevens van 23 patiënten verzameld (tabel 1). De klinische resultaten van de behandeling werden in 4 graden ingedeeld (tabel 2).122022 De eventuele arthrosis deformans werd radiologisch gegradueerd (tabel 3).23 Een sclerotische verdichting van de trochlea tali wijst op een avasculaire necrose (figuur 2).24-26 Nucleair-geneeskundig onderzoek werd bij onze patiëntengroep niet verricht.27

Bij de luxaties werd een uniforme behandelingsmethode toegepast: snelle, onbloedige repositie, die bij alle patiënten tot een goede anatomische stand leidde. In het algemeen werd 6 weken loopgips gegeven. De therapie van de luxatiefracturen was verschillend (tabel 4). Als bleek dat onbloedige repositie geen acceptabele anatomische stand opleverde, werd er bloedig gereponeerd. Bij 2 patiënten werd van bloedige repositie afgezien vanwege ernstige comminutie. Er werd geen artrodese verricht. De talus werd bij twee patiënten verkleind, omdat repositie anders niet mogelijk leek. Drie maanden onbelaste gipsimmobilisatie bleek in het algemeen voldoende te zijn; 2 patiënten met avasculaire necrose van de talus kregen langere tijd gips.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven in tabel 5. Bij één patiënt met ernstige comminutie werd een uitstekend klinisch resultaat en een artrose graad 2 vastgesteld, bij de andere een matig resultaat met een artrose graad 3. De 2 patiënten met het slechte resultaat hadden beiden verkleining van de talus ondergaan. Eén van hen kreeg avasculaire necrose van de trochlea tali (zie figuur 2); bij de tweede was het klinisch resultaat matig. Er ontstond na de behandeling geen huidnecrose, ook werd geen laterale instabiliteit van het onderste spronggewricht gevonden. Tabel 6 toont het verband tussen de verkregen stand na repositie en het klinisch resultaat van de 10 patiënten met een subtalaire luxatiefractuur.

Beschouwing

Subtalaire luxaties kunnen het best snel en onbloedig gereponeerd worden. Snelle repositie is nodig om huidnecrose te voorkomen.28 Soms kan interpositie van de M. extensor digitorum brevis of van de pees van de M. tibialis anterior of posterior onbloedige repositie onmogelijk maken.2128-30 Wij vonden dat echter niet bij onze patiënten. De niet-comminutieve luxatiefracturen konden anatomisch gereponeerd worden, de comminutieve fracturen niet (zie tabel 4); ook andere auteurs meldden dit.912 Verkleining van de talus moet vermeden worden vanwege grote kans op necrose of artrose,2616 hetgeen door 2 van onze patiënten werd geïllustreerd. Als onbloedige repositie niet mogelijk is, moet er ruimte gemaakt worden via een tenotomie van de M. tibialis anterior,28 of een osteotomie van de mediale malleolus, zoals bij 1 patiënt in onze groep werd gedaan.

Wij adviseren in geval van een subtalaire luxatiefractuur eerst onbloedige repositie te proberen. Is dit onmogelijk, of is de anatomische stand hierna niet acceptabel, dan moet bloedige repositie volgen, tenzij zeer ernstige comminutie bestaat; men kan dan afwachten. Behandeling met loopgips van een luxatie gedurende zes weken wordt ook door verscheidene handboeken geadviseerd.2831

Laterale instabiliteit van het onderste spronggewricht is beschreven,1832 wij vonden dit echter niet bij onze patiënten. Neurologische uitval is eveneens in de literatuur vermeld,203334 maar kwam in onze patiëntengroep evenmin voor.

Bij de luxaties was de prognose goed (zie tabel 5); andere auteurs vonden dit ook.5203536 Bij de luxatiefracturen was het resultaat slechter (zie tabel 5); anderen beschreven dit eveneens.937 Anatomische repositie blijkt de beste resultaten te geven (zie tabel 6).

Een uitgebreid collateraal netwerk voorkomt bij een luxatie avasculaire necrose van de talus.2538-41 Wij vonden, conform de literatuur,62042 geen avasculaire necrose na een luxatie. De stelling dat bij een subtalaire luxatie 50 necrose zal voorkomen,43 kunnen wij daarom niet onderschrijven. Wij zagen tweemaal avasculaire necrose bij de luxatiefracturen, hetgeen overeenkomt met de literatuurgegevens.204244-46 De klinische resultaten kunnen evenwel goed zijn.20 Wij constateerden dit bij een patiënt die zijn voet niet belastte totdat revascularisatie van de talus was ontstaan, blijkend uit het verdwijnen van de sclerosering.3147

In tegenstelling tot anderen48 zijn wij van mening dat er geen indicatie is voor primaire artrodese bij een subtalaire luxatiefractuur. Dit blijkt namelijk op z'n best een matig resultaat te geven.2022 Het niet uitvoeren ervan bleek tot een uitstekend bij één en tot een matig resultaat bij een andere patiënt van ons te leiden. Een dergelijke ingreep kan de vascularisatie van de talus extra bedreigen.3847 Als de patiënten later ernstige klachten hebben met er bij behorende stijfheid en artrose, is een indicatie voor secundaire artrodese aanwezig. Langer wachten is dan onnodig.49

Conclusies

– De subtalaire luxatie heeft een goede prognose.

– De subtalaire luxatiefractuur heeft, als anatomische repositie mogelijk is, ook een goede prognose. Behandeling van comminutieve fracturen leidt tot een matig resultaat.

– Verkleining van de talus geeft slechte resultaten.

– Avasculaire necrose van de talus kan toch tot een goed klinisch resultaat leiden, wanneer de voet niet belast wordt tot de talus is hersteld.

– Een primaire artrodese bij een subtalaire luxatiefractuur lijkt niet geïndiceerd te zijn.

Wij danken prof.B.Binnendijk, Academisch Ziekenhuis, Groningen; dr.A.P.Brinkhorst, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam; H.L.M.Bronswijk, Ziekenhuis ‘de Goddelijke Voorzienigheid’, Sittard; dr.J.Th.H.Grond, GAK, Amsterdam; dr.A.A.Holscher, destijds Wilhelmina Gasthuis, Amsterdam; dr.D.N.Hüpscher, Clara Ziekenhuis, Rotterdam; dr.H.L.Kalsbeek, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag; prof.dr.G.Kootstra, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; A.E.Mars, Stadsziekenhuis, Kampen; dr.R.A.M.van Oppen, Groote Gasthuis, Haarlem; prof.dr.G.den Otter, Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Amsterdam; dr.J.H.Slingenberg, St. Geertruiden Gasthuis of Ziekenhuis, Deventer; G.Sluis, Gemeente Ziekenhuis, Arnhem, en S.H.Thio, Ziekenhuis Lievensberg, Bergen op Zoom, voor hun medewerking, advies en toestemming de patiëntengegevens te publiceren. In het bijzonder danken wij de hooggeleerde collegae Binnendijk en Kootstra voor het becommentariëren van de tekst.