De standaard 'Fluor vaginalis' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde
Open

Commentaar
17-06-2007
J.A.H. Eekhof
Zie ook de artikelen op bl. 1330 en 1339.

Fluor vaginalis is een veelvoorkomende, niet ernstige aandoening (‘kleine kwaal’) in de huisartspraktijk. De NHG-standaard ‘Fluor vaginalis’ is een mooi voorbeeld van een richtlijn die helderheid kan bieden bij alle onzekerheden die bij deze klacht een rol spelen.1 2 Bij de klacht fluor vaginalis komen bij huisartsen allerlei vragen naar boven zoals: wanneer is afscheiding niet meer normaal, wat dragen anamnese en lichamelijk onderzoek verder bij in de diagnostiek en waarom zou men niet alle vrouwen met deze klacht eerst een antimycoticum geven en daarna verder zien?

De herziene standaard is ingeperkt ten opzichte van de eerste versie, omdat de diagnostiek en behandeling van soa’s als oorzaak van fluor zijn komen te vervallen door het verschijnen in 2004 van de NHG-standaard ‘Het soa-consult’.3

Klachten van vaginale afscheiding die volgens de vrouw anders is dan gebruikelijk qua hoeveelheid, geur of kleur, komen vaak voor. Niet minder dan 40 geeft in een schriftelijke enquête onder vrouwen van 15-75 jaar in de algemene bevolking aan in de voorafgaande 7 dagen last te hebben gehad van vaginale afscheiding.4 Of de vaginale afscheiding niet meer normaal is, hangt vooral af van het subjectieve oordeel van de vrouw en de bijkomende attributies. Reden om naar de huisarts te gaan is vaak de gedachte dat de klachten niet vanzelf overgaan (63) of de vrees dat de klachten te maken hebben met een soa (12) of maligniteit (9).5 Met een paar vragen kan het risico op een soa worden geïnventariseerd. De angst voor een soa is niet gek, omdat 1 op de 5 Nederlanders weleens is vreemdgegaan in zijn relatie. Ook is er een duidelijke interactie met de seksuele relatie: de vaginale klachten worden toegeschreven aan de seksuele relatie of de klachten hebben nadelige invloed op de seksuele relatie.6 Veel vrouwen hebben moeite om met deze klacht de huisarts te bezoeken. Hierbij kan een praktijkondersteuner, gespecialiseerd in vrouwenklachten, uitkomst bieden, omdat veel vrouwen dan minder schroom ervaren om over deze klachten te praten.7

In de huisartspraktijk betreft ongeveer 50 van de contacten vanwege vaginale afscheiding een telefonisch consult of een telefonisch recept (gegevens Universitaire Huisartspraktijken, Regionaal Netwerk Huisartspraktijken Leiden en Omstreken; UHP-RNH-LEO). Veel vrouwen herkennen de klachten van eerdere perioden en weten (al dan niet terecht) welk middel zij daarvoor op recept willen krijgen.

epidemiologie

Van de 1000 ingeschreven vrouwen komen er per jaar 40 à 50 bij de huisarts vanwege vaginale klachten.2 Bij 60-70 van hen kan een (microbiële) diagnose worden gesteld. De meest voorkomende diagnosen zijn: Candida albicans-infectie (37), bacteriële vaginose (19), Chlamydia-infectie (8), Trichomonas-infectie (6) en ‘geen diagnose’ (33).5 Deze percentages geven de a-priorikans bij vaginale afscheiding in de huisartspraktijk aan en bieden een leidraad om met anamnese en lichamelijk onderzoek de kans op bepaalde diagnosen te vergroten of te verkleinen.

diagnostiek

De standaard adviseert te vragen naar jeuk, irritatie, pijn, geur en kleur van de afscheiding, de duur van de klachten en het eerder hebben van deze klachten.

De anamnese is niet erg nuttig om goed te kunnen differentiëren tussen C. albicans en andere verwekkers. De aanwezigheid van jeuk en irritatie maakt de diagnose ‘Candida-infectie’ weliswaar iets waarschijnlijker, maar heeft weinig voorspellende waarde. Dit laatste geldt ook voor de bevindingen van het lichamelijk onderzoek als die op zichzelf worden genomen. De combinatie van kortdurende jeukklachten en witte, niet-riekende afscheiding doet de kans op C. albicans stijgen naar 70. Als bij onderzoek ook nog een rode vaginawand en niet-homogene fluor worden gevonden, stijgt de kans tot 90. De auteurs van de standaard stellen terecht dat bij dit klachtenpatroon zonder verdere diagnostiek de diagnose ‘Candida-infectie’ kan worden gesteld en dat men, indien gewenst, tot behandeling kan overgaan.

Hoewel de auteurs onderkennen dat de Nederlandse huisarts fluorpreparaten in beperkte mate microscopisch onderzoekt, bevelen zij toch het microscopisch onderzoek in de huisartspraktijk aan. De diagnostische waarde van dit onderzoek is echter niet eenduidig. De sensitiviteit van microscopisch onderzoek bij C. albicans varieert van 38 tot 84, met een specificiteit van 96 tot 100. Bij Trichomonas vaginalis is de sensitiviteit 37 tot 81 en de specificiteit 98 tot 100. Het vinden van ‘clue-cellen’ is kenmerkend voor een bacteriële vaginose. Vooral de sensitiviteit is erg afhankelijk van de mate van training van de beoordelaar. De (na)scholing in het beoordelen van microscopische fluorpreparaten, waar de auteurs voor pleiten, zou leiden tot verhoging van de sensitiviteit. Dit adviseerden de auteurs van de standaard Dekker en Boeke ook al in 1992 in de conclusie van hun artikel in Huisarts en Wetenschap over hun onderzoek naar de diagnostiek van fluorklachten.8 De Nederlandse huisarts is echter niet goed over te halen dit routinematig bij fluorklachten toe te passen. Een goed alternatief is er echter niet.

Afgezien van de bovengenoemde combinatie van klachten die de kans op een C. albicans vergroten, bieden anamnese en lichamelijk onderzoek weinig houvast voor een diagnose. Om gericht te kunnen behandelen heeft de huisarts dus behoefte aan meer zekerheid. Het alternatief voor microscopisch onderzoek is het verrichten van een kweek. Bij een kweek is de uitslag echter vaak pas na een week bekend, terwijl bij microscopisch onderzoek in de eigen praktijk de uitslag meteen bekend is.

behandeling

De auteurs stellen, in de samenvatting in het Tijdschrift iets stelliger dan in de NHG-standaard zelf, dat vaginale afscheiding een subjectieve klacht betreft als gevolg van een onschuldige verstoring van het normale evenwicht in de normale vaginale flora, waarbij behandeling niet per se noodzakelijk is.1 2

Om bij alle vrouwen met vaginale afscheiding direct een antimycoticum voor te schrijven is geen optie: hierbij zou bijna twee derde van de vrouwen onterecht of verkeerd behandeld worden.

Bij een Candida-infectie staat de vaginale behandeling centraal. In een cochrane-review bleek orale behandeling niet effectiever dan vaginale, terwijl orale behandeling waarschijnlijk wel tot meer bijwerkingen en hogere kosten leidt. Ook werd geen verschil gevonden in effectiviteit tussen korte en lange kuren.9 Wel hebben vrouwen vaak een voorkeur voor een orale kuur. De standaard komt hierin tegemoet door te zeggen dat wanneer er een sterke voorkeur bij de vrouw bestaat, voor een orale kuur kan worden gekozen.

Bij de bacteriële vaginose komt alleen metronidazol in aanmerking voor de behandeling. Een eenmalige kuur is even effectief als een kuur van een week. Ook kunnen wij als huisarts nalaten stelselmatig de partner mee te behandelen om recidieven te voorkomen, omdat is aangetoond dat dit niet zinvol is.

Bij zwangere vrouwen geldt voor zowel de Candida-infectie als de bacteriële vaginose hetzelfde behandelschema, behalve dat bij een Candida-infectie een oraal antimycoticum niet wordt geadviseerd.

De NHG-standaard ‘Fluor vaginalis’ geeft de huisarts een richtlijn om zinvol te handelen bij vaginale afscheiding. De standaard is voor een belangrijk deel gebaseerd op het proefschrift van de eerste 2 auteurs van de NHG-standaard, die in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw verschillende aspecten van vaginale klachten in de Nederlandse huisartspraktijk systematisch in kaart hebben gebracht.10 Dat er vooral bij de anamnese geen mogelijkheden bestaan om met bepaalde informatie al een grotere mate van waarschijnlijkheid over de uiteindelijke diagnose te hebben, wordt ook in een recenter literatuuroverzicht bevestigd.11 Alleen de combinatie van kortdurende jeukklachten en witte, niet-riekende afscheiding met bij onderzoek een rode vaginawand en niet-homogene fluor maakt de aanwezigheid van een Candida-infectie in grote mate waarschijnlijk. In de andere gevallen moet microscopisch onderzoek uitkomst bieden. Voor huisartsen die geen microscopisch onderzoek doen bij fluorklachten, is de boodschap dat er voor hen geen goede alternatieven bestaan om een zekere diagnose te stellen.

Voor de door veel huisartsen ervaren onzekerheden bij de aandoening fluor vaginalis biedt de NHG-standaard in beperkte mate houvast. Dit ligt niet aan de NHG-standaard, maar aan de geringe mogelijkheden tot trefzekere diagnostiek. Ter afsluiting moet gezegd worden dat de NHG-werkgroep met de vernieuwing van deze standaard een zeer degelijk product heeft afgeleverd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Boukes FS, Boeke AJP, Dekker JH, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Fluor vaginalis’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1339-43.

  2. Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. NHG-standaard Fluor vaginalis. Huisarts Wet. 2005;48:459-66.

  3. Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Lieshout J van. NHG-standaard Het soa-consult. Huisarts Wet. 2004;47:636-51.

  4. Meijden WI van der, Bosch I, Haes WFM de, Lako CJ, Harten RPW van, Zorn H. Vaginale afscheiding: wat zeggen vrouwen er zelf over? Huisarts Wet. 1985;28:387-90.

  5. Dekker JH, Boeke AJP, Eijk JThM van. Vaginale klachten in de huisartspraktijk. Waarom komen vrouwen en welke diagnosen worden bij hen gesteld? Huisarts Wet. 1991;34:439-43.

  6. Karasz A, Anderson M. The vaginitis monologues: women’s experiences of vaginal complaints in a primary care setting. Soc Sci Med. 2003;56:1013-21.

  7. Brandsma F. Betere kwaliteit van zorg door de ‘female poli’. Unieke vorm van praktijkondersteuning. Huisarts Wet. 2004;47:62-3.

  8. Dekker JH, Boeke AJP, Hollander MHJ den, Eijk JThM van. Het onderzoek van de fluor bij vaginale klachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet. 1992;35:46-52.

  9. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush) Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002845.

  10. Dekker JH, Boeke AJP. Vaginale klachten in de huisartspraktijk proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1992.

  11. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA. 2004;291:1368-79.