Fluor vaginalis door groep A-streptokokken bij volwassen vrouwen: een patiënt-controleonderzoek*

Inleiding

Vulvovaginitis met fluor vaginalis is de meest voorkomende gynaecologische klacht op het huisartsenspreekuur.1 Naar schatting worden in Nederland om deze reden per jaar ongeveer 250.000 bezoeken aan de huisarts gebracht.

In de praktijkrichtlijn voor de diagnose en behandeling van fluor vaginalis van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) worden Candida albicans, bacteriële vaginose, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae als de 5 gebruikelijke infectieuze oorzaken genoemd.2 De NHG-standaard raadt de huisarts aan om aanvullend op anamnese en lichamelijk onderzoek onderzoek op een fluormonster te doen in de eigen praktijk. Door middel van een aantal snelle microscopische testjes kan men proberen onderscheid te maken tussen C. albicans, T. vaginalis en bacteriële vaginose.3 Alleen bij verdenking op een seksueel overdraagbare aandoening wordt aanbevolen specifieke diagnostiek op C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis aan te vragen. Een microbiologische kweek op meer dan alleen gisten wordt niet zinvol geacht. In de regel blijft de diagnostiek dan ook beperkt tot de 5 hierboven genoemde fluorverwekkers.4,5

Van fluormonsters van patiëntes door huisartsen ondanks de NHG-standaard ingestuurd aan ons laboratorium, vaak vanwege hardnekkige of recidiverende klachten, voeren wij een volledige bacterie- en gistkweek uit alsmede onderzoek op bacteriële vaginose. Het viel ons op dat uit deze kweken relatief vaak bèta-hemolytische streptokokken werden geïsoleerd van lancefield-groep A, C, F en G, dus niet van groep B. Van groep A-streptokokken is bekend dat ze fluorklachten kunnen veroorzaken bij kinderen en prepuberale meisjes.6,7 Bij volwassen vrouwen is het bewijs voor vaginale infectie door deze bacterie beperkt tot een aantal casusbeschrijvingen en 2 methodologisch niet geheel correcte studies met niet goed gedefinieerde controlegroepen.8-12 Bèta-hemolytische streptokokken groep C, F en G worden ook wel uit de vagina gekweekt, maar over hun rol bij fluorklachten is weinig bekend.13,14

Om te onderzoeken of er een verband is tussen ‘niet-groep B-streptokokken’ en fluor vaginalis bij volwassen vrouwen verrichtten wij een patiënt-controleonderzoek, waarin we nagingen of deze bacteriën vaker vóórkomen in de vaginale afscheiding van vrouwen voor wie de huisarts een kweek aanvraagt, dan in de vaginale flora van asymptomatische controlepersonen.

Patiënten en methode

Patiënten en controlepersonen

De studie werd uitgevoerd in de regio Zwolle na goedkeuring van het onderzoeksprotocol door de medisch-ethische toetsingscommissie van de Isala klinieken daar. Patiënten en controlepersonen werden geïncludeerd in de periode mei 2005-april 2007.

Patiënten waren vrouwen die hun huisarts consulteerden vanwege niet-bloederige vaginale afscheiding, die afwijkend was wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, en die al dan niet gepaard ging met jeuk of irritatie in en rond de vagina, zoals gedefinieerd in de NHG-standaard ‘Fluor vaginalis’.2 De patiënte werd ingesloten in het onderzoek als de huisarts een fluormonster naar ons laboratorium instuurde voor microbiologische diagnostiek vaak vanwege de recidiverende of persisterende aard van de klachten of nadat de eerste behandeling met metronidazol of antigistmiddelen niet geholpen had. Herhaald ingestuurd onderzoek van dezelfde patiënte beschouwden we als een nieuw geval van fluor vaginalis als de periode tussen 2 afnames langer was dan 30 dagen en uit de door de arts verschafte klinische informatie niet bleek dat het om vervolgonderzoek ging.

Controlepersonen werden gedurende dezelfde periode prospectief in de studie ingesloten. In 4 huisartspraktijken in onze regio vroegen we middels een ‘informed consent’-procedure asymptomatische vrouwen die een afspraak hadden gemaakt voor het afnemen van een uitstrijkje ten behoeve van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker of ze toestemming wilden geven voor het tegelijkertijd afnemen van een vaginaaluitstrijk voor ons onderzoek. Daarnaast vroegen we asymptomatische vrijwilligers onder het personeel van ons ziekenhuis of ze bij zichzelf een vaginaaluitstrijk wilden afnemen volgens een door ons uitgegeven afname-instructie.

Patiënten en controlepersonen waren 30-60 jaar. Allen behoorden tot dezelfde regionale populatie huisartspatiënten.

In de periode voorafgaand aan het onderzoek stelden we vast dat uit ongeveer 6% van de vaginale kweken ingestuurd door huisartsen niet-groep B-bèta-hemolytische streptokokken werden geïsoleerd. Een verschil van 5% in percentages gevonden streptokokken tussen de onderzoeksgroepen beschouwden we als klinisch relevant. Om dat verschil aan te tonen met een tweezijdige toets met een onbetrouwbaarheidsdrempel (α) van 0,05 en een onderscheidingsvermogen (‘power’; β) van 0,80 zouden 204 patiënten en 204 controlepersonen vereist zijn.

Microbiologische methoden

Volgens de standaardprocedures voor fluordiagnostiek op ons laboratorium werd van elke vaginawat een algemene bacterie- en gistkweek uitgevoerd.15 Op een aantal relevante agarplaten werd materiaal van de vaginawat aangebracht in 3 opeenvolgende entstrepen, met een steeds lagere entdichtheid. De platen werden na incubatie beoordeeld op groei van bèta-hemolytische streptokokken, gisten, andere potentieel pathogene micro-organismen en overige flora. Kolonies werden als volgt semi-kwantitatief geteld: sporadisch (1-10 in de eerste entstreep), 1+ (> 10 alleen in de eerste entstreep), 2+ (groei in de eerste en de tweede entstreep) en 3+ (groei tot in de derde entstreep). Kolonies verdacht voor beta-hemolytische streptokokken werden gegroepeerd door middel van een latexagglutinatietest (Oxoid, Basingstoke, Groot-Brittannië). De overige identificaties werden uitgevoerd volgens standaardmicrobiologische methoden.

Daarnaast werd het ‘smerend’ preparaat dat na afname was gemaakt door de vaginawat af te strijken op een schoon voorwerpglaasje gekleurd volgens Gram en microscopisch beoordeeld op bacteriële vaginose volgens Nugent et al.16 Volgens dit scoringssysteem wordt de verhouding tussen morfologisch verschillende bacteriegroepen in het preparaat weergegeven in een getal, dat aangeeft of er sprake is van normale vaginale flora, matig verstoorde flora of bacteriële vaginose.

Statistische analyse

Voor de statistische berekeningen werden χ²-toetsen en de exacte toets van Fisher gebruikt; verschillen met een p-waarde < 0,05 golden als statistisch significant.

Resultaten

In totaal werden 1010 patiënten (mediane leeftijd: 39 jaar) en 206 controlepersonen (mediane leeftijd: 44 jaar) in het onderzoek ingesloten. Alle patiënten en controlepersonen woonden in de regio Zwolle.

Niet-groep B-streptokokken werden significant vaker aangetroffen in vaginakweken van patiënten dan van controlepersonen. Het verschil bedroeg 5,6% (tabel 1). Het verschil werd gemaakt door groep A-streptokokken (bij de patiënten: 4,9%), die in het geheel niet werden geïsoleerd uit de controlekweken.

De percentages personen met geïsoleerde groep C-, -F- en -G-streptokokken verschilden niet tussen de patiënten- en de controlegroep. Dit gold ook voor deze 3 soorten opgeteld (patiënten: 37 (3,7%), controlepersonen: 6 (2,9%); p = 0,60).

De aantallen kolonies groep C-, F- en -G-streptokokken (tabel 2) in de kweken waren hoger voor de patiënten dan voor de controles, maar deze verschillen waren niet significant (p = 0,08; na verdeling van de waarden in 2 categorieën met als afkappunt ‘sporadisch’ en ‘> sporadisch’ was de p-waarde 0,05).

In de kweken van de controlepersonen waren de kolonieaantallen groep C-, -F- en -G-streptokokken in verhouding nooit hoger dan de totale hoeveelheid overige geïsoleerde flora. Bij 12 patiënten (32,4%) was dit wel zo (p = 0,10).

Gisten werden significant vaker aangetroffen bij patiënten dan bij controlepersonen (respectievelijk bij 28,2% en 14,6%; p < 0,01). C. albicans werd het vaakst gekweekt (bij 93,3% van de patiënten en 83,3% van de controlepersonen; p = 0,06), maar ook Candida glabrata, Candida guilliermondii, Candida inconspicua, Candida kefyr, Candida lusitaniae, Rhodotorula glutinis en Saccharomyces cerevisiae kwamen voor in de patiëntengroep. Bij 3 patiënten werden 2 verschillende soorten gist gekweekt.

Uit kweken van beide studiegroepen werd mengflora gekweekt, waaronder bacteriesoorten behorend tot de Enterobacteriaceae, nonfermenterende gramnegatieve staven en Staphylococcus aureus, in deze context allemaal van geringe klinische betekenis. Groep B-streptokokken (Streptococcus agalactiae) werden in gelijke percentages gevonden bij patiënten en controlepersonen, respectievelijk bij 12,3% en 11,3%. Haemophilus influenzae en Streptococcus pneumoniae, ook geassocieerd met fluor vaginalis, kwamen voor bij respectievelijk 4 en 2 patiënten en niet bij controlepersonen.

Bacteriële vaginose kwam significant vaker voor in de patiëntengroep (patiënten 29,0%, controlepersonen 9,2%; p < 0,01). Het resultaat ‘matig verstoorde flora’ kwam ongeveer even vaak voor in beide groepen. Van de patiënten had 49,1% normale flora versus 73,8% van de controlepersonen (p < 0,01). Bij 2 patiënten bij wie groep A-streptokokken werden geïsoleerd, werd ook bacteriële vaginose vastgesteld.

Beschouwing

In dit onderzoek concentreerden wij ons op de aanwezigheid van bèta-hemolytische streptokokken in fluor vaginalis, niet van groep B, om inzicht te krijgen in de rol van deze bacteriën bij deze aandoening. Van de niet-groep B-streptokokken werden groep A-streptokokken significant vaker aangetroffen bij de patiënten dan bij de controlepersonen zonder klachten.

De percentages groep C-, -F- en -G-streptokokken verschilden niet tussen de studiegroepen. Ook op grond van de kolonieaantallen was er geen verschil tussen patiënten en controlepersonen; hooguit zou men bij de controlepersonen op grond van de kolonieaantallen in verhouding tot de totale gekweekte flora de streptokokken eerder tot de normale flora rekenen. Het totale aantal kweken met groep C-, -F- en -G-streptokokken was echter te laag om hierover echt een conclusie te kunnen trekken.

Candida-species, met name C. albicans, zijn bekend als fluorverwekkers, maar worden ook aangetroffen in de vaginale flora van asymptomatische vrouwen. Percentages van 10-25% zijn bekend.17-19 De percentages groep B-streptokokken kwamen overeen met bekende kolonisatiepercentages bij zwangere vrouwen in Europa.20 Ook de prevalentie van bacteriële vaginose in ons onderzoek kwam overeen met eerdere studies.18-21 Wij vonden geen verband tussen het vóórkomen van groep A-streptokokken en bacteriële vaginose. Normale of licht verstoorde vaginale flora sluit de aanwezigheid van groep A-streptokokken dus niet uit, wat benadrukt dat voor het vaststellen van adequate therapie een volledige kweek noodzakelijk is.

Het feit dat onze resultaten voor een breed scala aan pathogenen overeenkwamen met elders gepubliceerde cijfers geeft aan dat onze afname- en kweektechnieken adequaat waren.

H. influenzae en S. pneumoniae worden niet tot de normale vaginale flora gerekend en zijn beiden beschreven als verwekkers van fluor vaginalis bij kinderen.22,23 Meer onderzoek is nodig om duidelijkheid te krijgen over hun rol bij fluorklachten bij volwassenen.12

Groep A-streptokokken kunnen de bovenste luchtwegen en de huid koloniseren en kunnen daarvandaan oppervlakkige en diepe infecties veroorzaken, zoals faryngitis, impetigo, roodvonk, kraamvrouwenkoorts, erysipelas, fasciitis necroticans, en postreumatische koorts.24 Fluorklachten door groep A-streptokken bij kinderen worden waarschijnlijk veroorzaakt door transmissie van de keel naar de huid.7 Deze bacteriën worden niet als normale bewoner van de vagina beschouwd, maar worden soms wel gevonden bij asymptomatische volwassen vrouwen.25-27 Ondanks de lage kolonisatieniveaus zijn ernstige gevallen beschreven van recidiverende fluor vaginalis.8-10 Er bestaan echter geen goed opgezette patiënt-controleonderzoeken hiernaar. In een retrospectief onderzoek werden de klinische gegevens van huisartspatiënten met positieve vaginakweken geanalyseerd en werd geconcludeerd dat groep A-streptokokken een rol speelden bij fluorklachten.11 De controlepersonen in dat onderzoek waren echter vrouwen met negatieve kweken die waarschijnlijk vergelijkbare klachten hadden als de patiënten. Gebaseerd op deze resultaten werd in een ander onderzoek hetzelfde geconcludeerd voor groep C- en -G- streptokokken.12

Groep C-, -F- en -G-streptokokken komen voor in de keel, op de huid, in het darmkanaal en ook in de vagina.13,14 Onze resultaten komen overeen met door anderen gevonden percentages (0-2%) bij symptomatische en asymptomatische vrouwen van alle leeftijden.6,13,28 De lage aantallen vragen om meer onderzoek naar de rol van deze bacteriën bij fluor vaginalis.

Conclusie

Uit ons onderzoek blijkt dat groep A-streptokokken in de diagnose van hardnekkige of recidiverende fluor vaginalis bij volwassen vrouwen als pathogeen moeten worden beschouwd. Bij dergelijke patiënten is het daarom noodzakelijk een volledige microbiologische kweek uit te voeren. Onze aanbeveling is de huidige richtlijnen voor de diagnose en behandeling van fluor vaginalis hierop aan te passen.

Leerpunten

• Wij vonden in een patiënt-controleonderzoek dat groep A-streptokokken geassocieerd zijn met fluor vaginalis bij volwassen vrouwen.

• Volgens de huidige richtlijnen voor de diagnose en behandeling van fluor vaginalis is het echter niet nodig laboratoriumdiagnostiek te doen naar andere oorzaken dan Candida albicans, Trichomonas vaginalis, bacteriële vaginose en eventueel Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae.

• Groep A-streptokokken zijn al bekend als verwekker van fluorklachten bij kinderen, maar hun rol bij fluor vaginalis bij volwassen vrouwen was nog onbekend.

• Bij hardnekkige of recidiverende fluorklachten is het dus noodzakelijk volledige microbiologische diagnostiek, inclusief kweek aan te vragen teneinde streptokokken als oorzaak te kunnen vinden.

• Deze aanbeveling zou moeten worden opgenomen in praktijkrichtlijnen voor de diagnose en behandeling van fluor vaginalis.