Yoghurt oraal of vaginaal? De werkzaamheid van yoghurt bij de behandeling van candidosis vaginalis

Onderzoek
M.P.J.M. Bisschop
J.M.W.M. Merkus
J. van Cutsem
S.T.M. Nuyten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:159-61
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Om de werkzaamheid van yoghurt bij de behandeling van candidosis vaginalis te beoordelen, zijn een in vitro-onderzoek met yoghurt en een klinisch onderzoek waarin de doeltreffendheid van de behandeling met yoghurt- en met miconazol-tampons werd vergeleken, uitgevoerd. Uit het in vitro-onderzoek bleek dat yoghurt voor Candida albicans juist groeibevorderende factoren bevat. C. albicans groeide in vitro beter in Biogarde-yoghurt dan in Sabouraud-bouillon, ongeacht of de Candida species werd verkregen uit het vaginale vocht van patiënten of dat een bekende stam C. albicans werd gebruikt, waaraan vaginaal vocht van vrouwen zonder candidosis vaginalis werd toegevoegd.

Het vergelijkende onderzoek met Biogarde-yoghurt- en met miconazol-tampons liet zien dat de behandeling met miconazol-tampons aanzienlijk doeltreffender was. In de yoghurtgroep genazen 2 van de 15 vrouwen en in de miconazolgroep 11 van de 14 vrouwen.

Van de behandeling van candidosis vaginalis met Biogarde-yoghurt kan geen genezing worden verwacht.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 152 en 155.

Inleiding

Candidosis vaginalis is een al lang bekend ziektebeeld, dat voor het eerst door Wilkinson in 1849 beschreven is.1 Pas in 1931 brachten Plass, Hesseltine en Borts de aandoening opnieuw onder de aandacht.2 Tegenwoordig geniet de candidosis vaginalis een ruime belangstelling: Ongeveer drie kwart van alle volwassen vrouwen lijdt ten minste eenmaal in haar leven aan candidosis vaginalis.3 Hoewel de komst van de lokaal of vaginaal toepasbare imidazoolderivaten zoals miconazol, clotrimazol, econazol en isoconazol en het later ontwikkelde oraal werkzame ketoconazol, de behandeling van candidosis vaginalis succesvoller heeft gemaakt, is met name het recidiverende karakter van de aandoening nog een onopgelost probleem.4 Het is misschien hieraan te wijten dat met name in de lekenpers Biogarde-yoghurt als behandeling wordt gepropageerd. Ook vanuit de homeopathie wordt krachtens het gezegde ‘Similia similibus curantur’ geadviseerd yoghurt vaginaal te appliceren. Er is evenwel tot nu toe geen studie bekend, waarin de (on)werkzaamheid van yoghurt bij de behandeling van candidosis vaginalis werd aangetoond.

Onlangs maakten wij enkele voorlopige resultaten bekend van een in vitro-studie, waaruit bleek dat de zin van de toepassing van yoghurt bij deze indicatie op z'n minst twijfelachtig is.5 Voorafgaand aan een klinisch onderzoek naar de eventuele werkzaamheid van (Biogarde) yoghurt bij de behandeling van candidosis vaginalis werd een in vitro-onderzoek verricht. De invloed van Biogarde-yoghurt en van tampons op de groei van Candida species in vaginaal vocht werd nagegaan en vergeleken met de groei in Sabouraud-bouillon. Of de Candida-stammen waren verkregen van vrouwen met candidosis vaginalis of uit een laboratorium maakte geen verschil uit. Uit deze in vitro-studie konden wij concluderen dat Candida albicans zeer goed groeit in Biogarde-yoghurt. De schimmel groeit beter wanneer tevens vaginaal vocht aanwezig is, ongeacht of dit vaginale vocht verkregen is van vrouwen met of zonder candidosis vaginalis. Bovendien kon uitgesloten worden dat de tampons zelf de groei beïnvloeden.

Ten einde de werkzaamheid van een behandeling met yoghurt verder te beoordelen, vond een klinisch onderzoek plaats waarin de werkzaamheid van Biogarde-yoghurt bij candidosis vaginalis werd vergeleken met die van een standaardbehandeling met miconazol-tampons.

PatiËnten en methoden

In de studie werden zowel zwangere als niet-zwangere vrouwen opgenomen. De vrouwen werden vooraf volledig ingelicht over het onderzoek en gaven vrijwillig hun medewerking. (Er is geen aanwijzing gevonden dat miconazol teratogeen is.) Allen hadden klinische verschijnselen van een candidosis vaginalis. Deze klinische verschijnselen, leukorroe, pruritus, ‘vaginitis’ en vulvitis werden beoordeeld als afwezig, matig of ernstig. De aanwezigheid van gisten in de vaginale fluor werd microscopisch vastgesteld in een KOH-preparaat en bevestigd door een kweek op Biggy- en Sabouraud-medium, waarna verdere identificatie van het pathogeen werd verricht. Vrouwen met ook andere vaginale infecties (Trichomonas, Gardnerella) werden van dit onderzoek uitgesloten.

Bij het begin van het onderzoek werden de vrouwen at random in 2 groepen verdeeld en behandeld óf met miconazol-tampons óf met tampons gedoopt in Biogarde-yoghurt. De vrouwen in de miconazolgroep brachten op 5 achtereenvolgende dagen 's morgens en 's avonds een tampon met 100 mg miconazol in de vagina. In de yoghurtgroep brachten de vrouwen gedurende 3 weken tweemaal per week een in de Biogarde-yoghurt gedoopte tampon in. Deze tampon werd 3 uur in de vagina gehouden. Dit advies kwam overeen met de voorschriften voor een yoghurtkuur.6

Andere lokale of orale behandelingen van candidosis vaginalis werden tijdens de onderzoeksperiode niet toegepast. De partner werd niet meebehandeld en een coïtusverbod werd niet opgelegd. Controle-onderzoeken vonden plaats 1, 3, 4 en 7 weken na het begin van de behandeling. Tijdens de controlebezoeken werd de vrouw gevraagd naar haar klachten en werden de klinische symptomen beoordeeld. In de yoghurtgroep vond deze controle steeds plaats op een dag dat geen behandeling er mee plaatsvond. Tevens werd microscopisch onderzoek verricht en de eventuele aanwezigheid van gisten vastgesteld door kweken op Biggy- en Sabouraud-medium.

Resultaten

In het onderzoek waren 14 patiënten in de miconazolgroep en 15 patiënten in de yoghurtgroep. Er was tussen beide groepen geen verschil in leeftijd, gewicht en voor Candida albicans predisponerende factoren. Ook was er geen verschil in de duur van de klachten en het aantal patiënten met acute en chronisch recidiverende candidosis vaginalis. Het mycologische resultaat van de behandeling is weergegeven in de figuur. Van de 14 patiënten die met miconazol werden behandeld waren er 11 mycologisch genezen aan het einde van de behandeling. Voor de yoghurtgroep waren dat 2 van de 15. Dit verschil is statistisch significant (p = 0,0007; Fishers exacte toets).

Ook ten aanzien van de verbetering van de subjectieve klachten en van de klinische symptomen bleek de werkzaamheid van miconazol statistisch significant beter (p

Bij de patiënten uit de miconazolgroep die na 1 week genezen waren en bij de patiënten uit de yoghurtgroep die na 3 weken genezen waren, werd ter bepaling van een eventueel recidief 7 weken na het begin van de behandeling nog een controle uitgevoerd. In de miconazolgroep waren 3 van de 11 aanvankelijk genezen patiënten weer positief voor Candida. In de yoghurtgroep bleven de 2 genezen patiënten negatief.

Tenslotte werden 10 van de 13 patiënten die niet genezen waren met yoghurt nu gedurende 5 achtereenvolgende dagen behandeld met miconazol-tampons. Een week na het begin van de behandeling met miconazol bleken 7 patiënten negatief voor Candida te zijn, wat goed overeenkwam met de genezingskans van de groep die primair met miconazol werd behandeld.

Beschouwing

Uit de in vitro- en in vivo-experimenten blijkt, dat er voor het gebruik van in Biogarde-yoghurt gedoopte tampons als behandeling van candidosis vaginalis geen enkele positieve aanwijzing te vinden is. Eerdere in vitro-experimenten met Campina-yoghurt wezen in dezelfde richting.5 Yoghurt zou door toevoegen van lactobacillen de vaginale zuurgraad herstellen en aldus genezing tot stand brengen. Cruickshank et al. en later Stewart-Tull en Wylie et al. toonden aan, dat de lage pH in de vagina niet zozeer tot stand wordt gebracht door de bacillen van Döderlein door middel van omzetting van glycogeen in melkzuur, maar het gevolg is van anaërobe glycolyse in de vaginale epitheelcel.7-9 Door deze zuurgraad vindt een selectie plaats van bacteriën, die zich in de vagina kunnen handhaven. De lactobacillen zijn hiervan een belangrijke groep. Bovendien is er weinig bekend over een mogelijk antagonisme of synergisme van de bacil van Döderlein en de mycoflora van de vagina. Peeters et al. vonden een lagere hoeveelheid lactobacillen bij vrouwen met candidosis vaginalis, doch Müller et al. toonden in een kwantitatieve studie een statistisch significant hoger aantal aan dan bij vrouwen zonder candidosis vaginalis.1011

In de vagina van gezonde vrouwen zonder candidosis vaginalis en van zwangere vrouwen en vrouwen die hormonale contraceptiva gebruiken en bij wie geen sprake is van candidosis vaginalis blijkt reeds een iets lager dan normale zuurgraad aanwezig te zijn.12 Het verlagen van de zuurgraad ter preventie van candidosis vaginalis lijkt dan ook niet zinvol en is op grond van deze overwegingen niet te verdedigen. De stelling die luidt dat yoghurt alleen oraal gebruikt dient te worden, blijft derhalve van kracht.

Literatuur
  1. Wilkinson JS. The development of epiphytes. Lancet 1849;ii: 448-51.

  2. Plass ED, Hesseltine HC, Borts IH. Monilia vulvovaginitis.Am J Obstet Gynecol 1931; 21: 320-34.

  3. Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD. Establishing the cause ofgenito-urinary symptoms in women in a family practice. JAMA 1984; 251:620-5.

  4. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrentvulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 924-35.

  5. Bisschop MPJM, Merkus JMWM, Cutsem J van. Fluor vaginalis.TGOJDR 1984; 9: 192-3.

  6. Tergouw R van. Yoghurt-kuur. Amsterdam, Rutgers Stichting,bureau voor geboorteregeling en sexualiteitsvragen, 1983.

  7. Cruickshank R, Sharman A. The biology of the vagina in thehuman subject. J Obstet Gynecol Br Emp 1934; 41: 190-207.

  8. Stewart-Tull BA. Evidence that vaginal lactobacilli do notferment glycogen. Am J Obstet Gynecol 1964; 88: 676-9.

  9. Wylie JG, Henderson A. Identity and glycogen fermentingability of lactobacilli isolated from the vagina of pregnant women. J MedMicrobiol 1969; 2: 363-6.

  10. Peeters F, Snauwaert R, Segers J. Cutsem J van, Amery W.Observations on candidal vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1972; 112:80-6.

  11. Müller J, Nold B, Kubitna D, Baumat J. In: SeeligerHPR, ed. Quantitative studies of Döderlein's flora in healthyfemale subjects and mycosis patients under local isoconazole nitrate therapy.Gyno-Travogen Monograph. Amsterdam, Excerpta Medica, 1981.

  12. Bisschop MPJM. The hydrogen ion concentration of thevaginal wall. In: Vaginal candidosis. Amsterdam, 1984: 21-8.Proefschrift.

Auteursinformatie

St. Joseph Ziekenhuis, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Oosterhout.

Dr.M.P.J.M.Bisschop, gynaecoloog.

Maria Ziekenhuis, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Dr.Deelenlaan 5, Tilburg.

Dr.J.M.W.M.Merkus, gynaecoloog.

Janssen Pharmaceutica, Beerse, België.

Afd. Bacteriologie en Mycologie: J.van Cutsem, bacterioloog-mycoloog.

Afd. Klinisch Onderzoek: S.T.M.Nuyten, bioloog.

Contact dr.J.M.W.M.Merkus

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.N.
Intveld

Groningen, april 1987,

Van de behandeling van candidosis vaginalis met yoghurt is geen genezing te verwachten, zo concluderen Bisschop et al. in hun – ook door de lekenpers – belangwekkend gevonden artikel (1987;159-61). Toch zijn bij ons enige vragen gerezen, met name over de validiteit van het onderzoek:

1. Bisschop et al. betrokken bij hun onderzoek twee groepen vrouwen met candidosis vaginalis: de ene groep (14 vrouwen) werd behandeld met vaginale miconazoltampons, de andere (15 vrouwen) met yoghurttampons. Naar onze mening is dit een te kleine steekproef; bij onderzoek betreffende een multifactorieel bepaalde aandoening zoals candidosis vaginalis is matching op een aantal variabelen een eerste vereiste.

2. Het is niet uitgesloten dat de genezingspercentages in de groepen beïnvloed worden door het optreden van herinfecties, onder andere uit de tractus digestivus of door coïtus met de partner. Een frappant verschil tussen de twee vergeleken groepen is in dit verband dat de miconazolgroep waarschijnlijk minder gelegenheid tot coitusgehad heeft gezien het feit dat zij vijf maal 24 uur een tampon in hadden, in tegenstelling tot de yoghurtgroep die slechts twee maal 3 uur een tampon droeg.

3. Hoe definiëren Bisschop et al. een ‘normale’ pH, als ‘in de vagina van gezonde vrouwen zonder candidosis vaginalis... reeds een iets lager(e) dan normale zuurgraad aanwezig (blijkt) te zijn.’?

4. Uit het onderzoek van Bisschop et al. blijkt dat de subjectieve klachten wel degelijk verminderen bij yoghurtapplicatie: voor patiënten die vaak ‘schimmelklachten’ hebben, een niet te verwaarlozen gegeven.

Op de anticonceptie-polikliniek van het Academisch Ziekenhuis in Groningen blijken vrouwen vaak baat te hebben bij een ‘yoghurtweekje’, al dan niet ter ondersteuning van medicamenteuze therapie. Een alternatief is spoelen met een melkzuuroplossing (Lactacyd) of zelfs gewone tafelazijn (60 ml in 1 liter water). Met hun naar onze mening voorbarige conclusie, dat yoghurt alleen oraal gebruikt dient te worden, gaan de auteurs bovendien voorbij aan de mogelijke werkzaamheid van yoghurt bij andere verstoringen van het vaginale milieu, zoals bij bacteriële vaginose.

Uit de literatuur is het recidiverende karakter van candidosis vaginalis ondanks behandeling met chemotherapeutica zoals miconazol, overbekend. Ook in het onderzoek van Bisschop et al. heeft na 7 weken ruim een kwart van de aanvankelijk ‘genezen’ vrouwen uit de miconazolgroep een recidief. Derhalve hadden de schrijvers behalve bij de therapeutische waarde van yoghurt wellicht ook enige vraagtekens kunnen plaatsen bij de therapeutische waarde van miconazol.

A.N. Intveld
S.U. Sijthoff
H.W. van Lunsen
M.P.J.M.
Bisschop

Tilburg, juni 1987,

Met verbazing hebben wij kennis genomen van de ingezonden brief van de collegae Intveld et al. naar aanleiding van ons artikel.

Ad 1. De briefschrijvers menen dat de steekproef te klein is. Wij zijn met hen van mening dat candidosis vaginalis multifactorieel bepaald is. De manier waarop de patiëntengroepen tot stand zijn gekomen maakt het zeer onwaarschijnlijk dat het zeer grote verschil in behandelingsresultaat dat werd verkregen, moet worden toegeschreven aan factoren bij de patiënten zelf. Ten aanzien van zogenaamde predisponerende factoren hebben wij dit nagegaan en geen verschillen gevonden. Wij zijn dan ook van mening dat de conclusie gewettigd is.

Ad 2. Een herinfectie kan inderdaad vanuit de tractus digestivus ontstaan. In de door ons bestudeerde yoghurtgroep was er niet van een herinfectie sprake, omdat wij bij herhaalde kweken konden vaststellen dat op geen enkel moment de kweken negatief werden. Wat betreft de invloed van de partner verwijzen wij naar onze publikatie in The British Journal of Obstetrics and Gynaecology.1 Na lezing van deze publikatie zullen de schrijvers met ons tot de conclusie komen dat een eventuele geringere coïtusfrequentie in de miconazol-groep niet verantwoordelijk kan zijn voor het gevonden verschil. Overigens werd miconazol slechts 5 dagen gebruikt en yoghurt 3 weken, zodat er bovendien meer reden is te veronderstellen dat juist de coïtusfrequentie in de yoghurtgroep lager is geweest.

Ad 3. Terecht wijzen Intveld et al. op een onjuiste formulering ten aanzien van de normale pH. In vorig onderzoek hebben wij vastgesteld dat bij gezonde vrouwen zonder candidosis vaginalis in geval van zwangerschap en bij gebruik van hormonale contraceptiva, situaties die als predisponerend worden aangemerkt, een lagere zuurgraad in de vagina werd gevonden dan bij gezonde vrouwen zonder candidosis vaginalis.2 Deze lagere zuurgraad biedt dan kennelijk geen bescherming tegen candidosis vaginalis.

Ad 4. De mededeling van de briefschrijvers omtrent een gunstig resultaat van de Groningse yoghurt-week is geheel nieuw voor ons. De auteurs dienen echter te vermelden welke diagnose werd gesteld bij de vrouwen die baat hadden bij de yoghurt-week. Tevens dienen ze aan te geven hoe vaak wel, hoe vaak geen, en welke ‘ondersteunende therapie’ werd gegeven. Het bewijs dat deze gedragslijn of het gebruik van Lactacyd of ‘zelfs gewoon tafelazijn’ zinvol is, is op geen enkele wijze geleverd.

Inderdaad hebben wij de werkzaamheid van yoghurt bij bacteriële vaginose niet onderzocht. Wij beperkten het onderzoek tot ‘schimmelinfecties’ omdat hiervoor yoghurt vaak werd geadviseerd. Zolang resultaten van een onderzoek naar de behandeling van bacteriële vaginose met yoghurt niet bekend zijn, en er wel goede andere behandelingsmethoden bestaan, is er voor yoghurt echter ook bij deze indicatie naar onze mening geen plaats, omdat met yoghurt het ontstaan van een candidosis vaginalis kan worden bevorderd. Wij toonden immers in vitro aan dat yoghurt een uitstekende voedingsbodem voor Candida is.3

M.P.J.M. Bisschop
J.M.W.M. Merkus
J. van Cutsem
S.T.M. Nuyten
Literatuur
  1. Bisschop MPJM, Merkus JMWM. Co treatment of the male partner in vaginal candidosis: a double-blind randomized control study. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 79-81.

  2. Bisschop MPJM. The hydrogen ion concentration of the vaginal wall. In: Vaginal candidosis. Amsterdam, 1984: 21-8. Proefschrift.

  3. Bisschop MPJM, Merkus JMWM, Cutsem J van. Fluor vaginalis. TGO/JDR 1984; 9: 192-3.