De standaard 'Acute keelpijn' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde

Klinische praktijk
J.A.H. Eekhof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:418-20
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 421 en 431.

Elk mens heeft weleens last van de keel. In de top 20 van de meest zelf gerapporteerde klachten in de algemene bevolking staat keelpijn op de 12e plaats; 12 van de mensen heeft er de afgelopen twee weken last van gehad.1 Wanneer wij uitgaan van een huisartsnormpraktijk van 2350 patiënten zijn dat circa 280 patiënten. Van de mensen die deze klachten ervaren, gaan er 70 (een kwart) naar de huisarts. Van hen zeggen er 28 (40) dat zij voor deze klacht een antibioticum voorgeschreven hebben gekregen.2 Van de mensen die met bovenste-luchtweginfecties de huisarts bezoeken, verwacht de helft een antibioticum; van deze helft krijgt driekwart dat ook voorgeschreven.3 Huisartsen verschillen onderling waar het gaat om het voorschrijven van antibiotica bij bovenste-luchtweginfecties.4 Een kwart van de antibioticavoorschriften voor bovenste-luchtweginfecties betreft antibiotica die volgens de NHG-standaard ‘Acute keelpijn’ tweede keus zijn (amoxicilline-clavulaanzuur, macroliden en chinolonen).2

In dit nummer staat de samenvatting van de tweede herziening van de NHG-standaard ‘Acute keelpijn’.5 6 De belangrijkste wijziging van de eerste herziening uit 1999 ten opzichte van de standaard uit 1990 was dat niet meer werd uitgegaan van de vier zogeheten centorcriteria (koorts; tonsillair exsudaat; gezwollen, pijnlijke voorste cervicale lymfeklieren; afwezigheid van hoest), maar dat vooral werd gewezen op het verschil tussen ernstige en minder ernstige verschijnselen.7 De verschillen van de tweede herziening ten opzichte van de eerste zijn geringer. De belangrijkste wijzigingen zijn dat de leukocytentelling als hulpmiddel bij de diagnostiek bij mononucleosis infectiosa niet meer wordt aanbevolen en dat azitromycine de plaats heeft ingenomen van erytromycine bij penicillineovergevoeligheid.

Een algemeen probleem is hoe wijzigingen in standaarden doordringen in de dagelijkse huisartspraktijk. Gedrag dat eenmaal is aangeleerd, zeker voorschrijfgedrag, wordt moeilijk afgeleerd. In nascholingen voor huisartsen waar de eerste versie van de standaard uit 1990 werd besproken, werd geleerd dat de aanwezigheid van alle vier de centorcriteria 56 kans geeft op de aanwezigheid van streptokokken en het voorschrijven van een antibioticum rechtvaardigt. Het zal nog even duren voordat huisartsen deze vuistregel hebben afgeleerd.

epidemiologie

De incidentie van keelpijn in de huisartspraktijk wordt geschat op 50 per 1000 patiënten per jaar.5 In een onderzoek naar de verwekker bij acute luchtweginfecties (76 daarvan betreft keelpijn) werd bij 58 een virus gevonden.8 Bij 48-54 van de patiënten die bij de huisarts komen met de klacht keelpijn kunnen ?-hemolytische streptokokken uit lancefield-groep A (GABHS) worden aangetoond.5 Het is niet bekend of de klachten bij lichte keelontsteking door deze GABHS worden veroorzaakt of door het meestal ook aanwezige virus en het is ook niet echt relevant.

diagnostiek

Daarom is het niet zo belangrijk om onderscheid te maken tussen de mogelijke verwekkers. Bij lichte klachten zal in alle gevallen worden afgewacht, omdat na een week 90 van de patiënten spontaan is genezen. Een voordeel van de tweede herziening van de standaard ten opzichte van de eerste is dat de anamnesevragen meer toegespitst zijn op het onderscheid tussen een ernstige en minder ernstige keelontsteking. Wel is het enigszins verwarrend dat een exsudaat op de tonsillen in combinatie met klieren in de hele halsregio volgens de tweede herziening (onderdeel ‘lichamelijk onderzoek’) wijst op een virale infectie (mononucleosis infectiosa). In eerdere versies was een exsudaat op de tonsillen juist een aanwijzing voor een bacteriële infectie (streptokok).7 In de eerste versie van de standaard werd nog over de ‘streptest’ gesproken als mogelijkheid om de aanwezigheid van GABHS aan te tonen. Met de tweede herziening wordt het maken van een onderscheid tussen een virale of bacteriële verwekker helemaal losgelaten.

behandeling

Bij een lichte keelontsteking kan men volstaan met aan de patiënt uit te leggen dat het een hinderlijke kwaal is die vanzelf binnen 7 dagen overgaat. Indien de patiënt behoefte heeft aan pijnstilling, heeft volgens de NHG-standaard paracetamol de voorkeur. In de praktijk worden echter ook veel andere middelen voorgeschreven. In terugrapportages van een dokterspost ziet men herhaaldelijk recepten van waarnemende collega’s passeren die voor acute keelpijn acetylsalicylzuurpoeders voorschrijven (met het advies eerst te gorgelen vóór ze in te slikken). Dit voorschrift is in deze versie van de standaard noch in de eerdere versies terug te vinden. Hoewel paracetamol en acetylsalicylzuur even effectief zijn bij keelpijn,9 wordt acetylsalicylzuur slechter verdragen dan ibuprofen en paracetamol.10 De NHG-standaard geeft de voorkeur aan paracetamol boven het eveneens effectieve ibuprofen, omdat NSAID’s in het algemeen meer bijwerkingen, contra-indicaties en interacties hebben.11

Antibiotica bekorten de klachtenduur met 1 à 2 dagen. Het aantal mensen dat behandeld moet worden om één geval van keelpijn na een week te voorkomen (‘number needed to treat’) is 21 (95-BI: 13,2-47,9).12 Men moet dus nadrukkelijk kiezen voor welke mensen behandeling zinvol is om onnodige behandeling te voorkomen. De NHG-standaard geeft daarom aan dat antibiotica in aanmerking komen bij ernstige keelontsteking of een verhoogd risico op complicaties.

Eerste keus voor de behandeling van een ernstige keelontsteking zijn nog steeds de smalspectrumpenicillinen. Bij overgevoeligheid voor penicilline heeft azitromycine (behalve bij zwangere vrouwen) de plaats ingenomen van erytromycine. In de dagelijkse huisartspraktijk is azitromycine bij veel huisartsen ten onrechte al erg populair als eerste keus vanwege het doseringsgemak (3 giften ten opzichte van 21 giften bij de meeste penicillinen) ondanks het advies het gebruik te beperken. In veel landen is de resistentie voor dit middel al een wezenlijk probleem.

De criteria voor het verwijzen voor tonsillectomie zijn in deze standaard ook aangepast. In de eerste versie was het criterium meer dan 3 ernstige keelontstekingen per jaar. In deze versie kiest men voor tenminste 5 per jaar (of 3 in elk van de afgelopen 2 jaren). Dit advies is aangepast, omdat tonsillectomie een reductie geeft van slechts 1 keelontsteking per jaar ten opzichte van een niet-chirurgisch beleid.

Samenvattend kan gesteld worden dat de tweede herziening van de standaard een praktischer richtlijn is voor de diagnostiek en de behandeling van acute keelpijn in de huisartspraktijk. De eerste herziening was al een verbetering ten opzichte van de eerste versie, met de tweede herziening wordt deze lijn voortgezet.

Deze standaard leert praktiserende huisartsen dat zij geen onderscheid meer hoeven te maken tussen een virale of een bacteriële verwekker, omdat dat therapeutisch geen consequenties heeft. De meeste bacteriële keelinfecties zijn immers ook zonder antibiotica na een week genezen. Ook het advies om antibiotica alleen voor te schrijven bij ernstige keelontsteking of een verhoogd risico op complicaties sluit aan bij de dagelijkse praktijk. De beoordeling wanneer er sprake is van een ‘ernstige keelontsteking’ blijft een subjectieve zaak en op dit punt zullen er in de praktijk wel verschillen blijven tussen huisartsen. Deze herziening geeft een goed handvat voor huisartsen voor een adequaat beleid bij de patiënt met acute keelpijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; 2004.

  2. Duijn HJ van, Kuyvenhoven MM, Schellevis FG, Verheij ThJM. Groen slijm, witte stippen en antibiotica. Opvattingen van patiënten en huisartsen en het beleid bij luchtweginfecties. Huisarts Wet. 2007;50:150-5.

  3. Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory tract symptoms: patients’ expectations, GPs’ management and patient satisfaction. Fam Pract. 2004;21:234-7.

  4. Hutchinson JM, Jelinski S, Hefferton D, Desaulniers G, Parfrey PS. Role of diagnostic labeling in antibiotic prescription. Can Fam Physician. 2001;47:1217-24.

  5. Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, Balder FA, Boukes FS, Starreveld JS. NHG-standaard Acute keelpijn. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2007;50:59-68.

  6. Starreveld JS, Zwart S, Boukes FS, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Acute keelpijn’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:431-5.

  7. Balder FA, Dagnelie CF, Jong LJ de, Kootte H. NHG-standaard Acute keelpijn. Huisarts Wet. 1990;33:323-6.

  8. Bartelds AIM, Gageldonk-Lefeber AB van, Heijnen MLA, Peeters MF, Plas SM van der, Wilbrink B. ARI-EL: case-controleonderzoek naar acute respiratoire infecties in de eerste lijn. Huisarts Wet. 2006;49:244-7.

  9. Bachert C, Chuchalin AG, Eisebitt R, Netayzhenko VZ, Voelker M. Aspirin compared with acetaminophen in the treatment of fever and other symptoms of upper respiratory tract infection in adults: a multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, parallel-group, single-dose, 6-hour dose-ranging study. Clin Ther. 2005;27:993-1003.

  10. Moore N, le Parc JM, Ganse E van, Wall R, Schneid H, Cairns R. Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and flu symptoms and sore throat pain. Int J Clin Pract. 2002;56:732-4.

  11. Thomas M, del Mar C, Glasziou P. How effective are treatments other than antibiotics for acute sore throat? Br J Gen Pract. 2000;50:817-20.

  12. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD000023.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Contact Hr.dr.J.A.H.Eekhof, huisarts en epidemioloog (j.a.h.eekhof@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties