De sinus maxillaris en dentogene cysten

Dames en Heren,

Een patiënt met een probleem van de sinus maxillaris wordt door de huisarts meestal naar de KNO-arts verwezen, terwijl de tandarts een dergelijke patiënt eigenlijk altijd naar de kaakchirurg doorstuurt. Een rinogene sinusitis wordt dan ook normaliter behandeld door de KNO-arts, terwijl de behandeling van een dentogene sinusitis door de kaakchirurg wordt verricht.

De diagnostiek van een aandoening van de sinus maxillaris is echter niet altijd beperkt tot het terrein van één specialisme. Niet zelden zullen de KNO-arts en de kaakchirurg behoefte hebben aan wederzijdse consultatie ter uitsluiting of ter bevestiging van een specifieke KNO-heelkundige dan wel kaakchirurgische ziekteoorzaak. Ook kan in sommige gevallen een gezamenlijke ingreep voordelen bieden.

Om dit te illustreren willen wij drie patiënten aan u voorstellen bij wie de diagnostiek en de behandeling van grote cysten in de sinus maxillaris met inbreng van beide betrokken specialismen tot stand kwamen.

Patiënt A, een 35-jarige man, bezocht een KNO-arts elders vanwege pijnklachten ter plaatse van de linker sinus maxillaris die anderhalf jaar bestonden. Bij algemeen KNO-onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij röntgenologisch onderzoek werd een zwelling in de sinus gezien; de laterale wand leek gedeeltelijk te ontbreken. Omdat een cyste werd vermoed, werd patiënt geopereerd via een Caldwell-Luc-benadering van de linker sinus maxillaris (opening van de sinus maxillaris via de fossa canina ter hoogte van de tweede premolaar). Bij deze ingreep werd een gebitselement aangetroffen dat vergroeid was met de bodem van de sinus maxillaris. Wegens het risico een oro-antrale fistel te veroorzaken, verwijderde men het element niet. De patiënt werd naar ons ziekenhuis verwezen.

De eerdere bevindingen werden zowel door de KNO-arts als door de geconsulteerde kaakchirurg bevestigd. Patiënt werd in een gezamenlijke sessie geopereerd, waarbij de voorwand van de linker sinus maxillaris via een incisie langs de tandhalzen benaderd werd. Hierbij werd een grote folliculaire cyste gevonden die uitging van de verstandskies. Het viel op dat de andere molaren met de radices volledig in de cysteuze afwijking stonden (figuur 1). De cyste werd in toto geënucleëerd, waarbij ook het aangedane deel van de processus alveolaris van de bovenkaak werd verwijderd, met de daarin aanwezige gebitselementen. De uitslag van de patholoog luidde: beeld passend bij een folliculaire cyste.

Patiënt B, een 16-jarige vrouw, werd door de kaakchirurg gezien in verband met de aanwezigheid van een verstandskies in de linker sinus maxillaris. Patiënte was verwezen door haar orthodontist, die bij het vooronderzoek voor een beugelbehandeling op het gemaakte orthopantomogram (panoramische kaakfoto) de extreem afwijkende positie van het gebitselement geconstateerd had.

Bij het kaakchirurgische onderzoek werden geen andere afwijkingen geconstateerd bij deze ook verder gezonde vrouw. Het orthopantomogram toonde een egaal gesluierde sinus maxillaris links met een vage dorsale begrenzing en een opheldering ter plaatse van de processus alveolaris in de molaarstreek. De verstandskies ontbrak hier; deze leek gesitueerd te zijn ter hoogte van de linker orbita. De tweede molaar was wat verdrongen en gekanteld. Er waren geen aanwijzingen voor extreme wortelresorpties. In verband met de moeilijk afgrensbare afwijking in de sinus maxillaris en de extreme verplaatsing van het gebitselement werd CT-onderzoek verricht. Hierbij bleek dat er een zeer grote cyste dan wel cysteuze afwijking aanwezig was die de gehele sinus maxillaris innam met botdestructie van de achterwand en de laterale sinuswand en die uitpuilde in de neusholte. De verstandskies was gelokaliseerd in de sinus maxillaris in de hoek tussen het etmoïd en de orbita.

Gezien deze bevindingen consulteerde men een KNO-arts met het specifieke verzoek of deze de cyste of de cysteuze afwijking endonasaal wilde puncteren, ter verkrijging van meer informatie over de histopathologische structuur en ter uitsluiting van een maligniteit. De punctie werd uitgevoerd; bij pathologisch onderzoek werd hoornmateriaal aangetoond zonder aanwijzingen voor maligniteit in het omgevende weefsel, zodat de cyste als een keratocyste kon worden gediagnosticeerd. In verband met deze diagnose werd nog specifiek gezocht naar symptomen passend bij het basale-celnaevussyndroom (een familiaire ziekte waarvan keratocysten deel uitmaken), maar deze werden niet aangetroffen. Op de verschijnselen van dit syndroom gaan wij later in. Onder algehele anesthesie werd de cyste in toto geënucleëerd via een botluik in de fossa canina. De patholoog bevestigde de diagnose ‘keratocyste’.

Patiënt C, een 28-jarige vrouw, consulteerde een KNO-arts elders wegens sinds drie jaar bestaande recidiverende klachten van sinusitis van de linker sinus maxillaris. Bij röntgenologisch onderzoek werden aanwijzingen gevonden voor een in de linker sinus maxillaris gelegen cyste met daarin een gebitselement (figuur 2). Vanwege deze bevindingen werd patiënte naar ons ziekenhuis verwezen.

Wij zagen een gezonde jonge vrouw met klachten passend bij een unilaterale sinusitis. Bij nasendoscopie werden poliepen gezien in de middelste neusgang links; ook werd een polypeuze concha nasalis media links waargenomen. Voorts werd mucopurulent secreet aangetroffen in de middelste en onderste neusgang links. In verband met deze afwijkingen werd CT-onderzoek van de neus en de neusbijholten verricht. Hierop werd sluiering gezien van de linker sinus maxillaris, van een deel van het linker etmoïd en van de linker sinus frontalis (figuur 3). Ook nu werden aanwijzingen gezien voor de aanwezigheid van een gebitselement in de linker sinus maxillaris. In verband met deze bevindingen werd de kaakchirurg geconsulteerd. Deze vond een onderbreking in de tandboog ter plaatse van de tweede premolaar.

Op het orthopantomogram werden aanwijzingen gezien voor een cysteuze dan wel tumoreuze afwijking; verder werd een gebitselement in de linker sinus maxillaris waargenomen. Ter uitsluiting van een tumor werd een kaakpunctie verricht via de onderste neusgang voor het nemen van een biopt, waarbij purulent materiaal afliep. De patholoog vond bovendien geen aanwijzing voor maligniteit in het biopsiemateriaal.

De afwijkingen wezen op een dentogene cyste; onder algehele anesthesie werd de cyste in toto verwijderd via een Caldwell-Luc-benadering. Bij pathologisch onderzoek werd een beeld gezien passend bij een cyste, met een chronische-ontstekingscomponent en fibrose; er waren geen aanwijzingen voor maligniteit.

Een van de meest voorkomende complicaties bij een banale verkoudheid is sinusitis (0,5-5,0); bij een verkoudheid met een ongecompliceerd verloop zijn de sinussen meestal niet aangedaan. Terwijl een rinogene sinusitis veelal wordt voorafgegaan door een infectie van de bovenste luchtwegen en over het algemeen tweezijdig is, wordt een dentogene sinusitis, die eigenlijk altijd enkelzijdig is, meestal voorafgegaan door kiespijn of een extractie. Derhalve vindt men bij een rinogene sinusitis voornamelijk Gram-positieve bacteriën (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) en bij een dentogene sinusitis vaak anaërobe bacteriën (Bacteroides- soorten) met de kenmerkende fetide pus. Op grond van de literatuur mag worden aangenomen dat 10-15 van alle kaakholteontstekingen dentogeen is. Een massale sluiering op de sinusfoto kan een cysteuze of tumoreuze afwijking maskeren. In het bijzonder kan een unilaterale sinusitis gesuperponeerd zijn op een (dentogene) kaakcyste. Wat de beeldvormende diagnostiek betreft, biedt het orthopantomogram dit voordeel boven de Tschebull-standaardopnamen dat het basale deel van de sinus maxillaris goed wordt afgebeeld tezamen met de processus alveolaris en de dentura. Cystenwanden zijn hierop vaak goed te onderscheiden, ook bij extreme expansie in de sinus (zie figuur 1).

Verplaatste gebitselementen zijn met behulp van sinusfoto's en een orthopantomogram goed zichtbaar te maken, maar voor een exacte lokalisatie is een preoperatieve CT-scan noodzakelijk, zoals bij patiënt B werd aangetoond. Een CT-onderzoek dient ook te worden verricht bij vermoeden van een keratocyste en (of) botaantasting van de sinuswanden alsmede bij vermoeden van een tumoreus proces.

Bij de diagnostiek van grote afwijkingen in de sinus maxillaris is punctie voor cytologisch onderzoek via nasendoscopie van belang ter uitsluiting van benigne of maligne neoplastische aandoeningen. Het pathologisch onderzoek van dit materiaal is belangrijk bij het preoperatief vaststellen van de aard van de afwijking.

Van de dentogene kaakcysten zijn de radiculaire cyste (ontstekingscyste), de folliculaire cyste en de keratocyste (beide ontwikkelingscysten) het bekendst; deze komen ook het meest voor.

Kaakcysten kunnen symptoomloos expanderen in de sinus maxillaris. Dat kan gepaard gaan met een verplaatsing van een of meerdere gebitselementen in nasale richting of in de sinus maxillaris. Extreme voorbeelden hiervan zijn: de doorbraak van snijtanden in het onderooglid of van een verstandskies in de sinus maxillaris, dan wel het doorbreken van een element in de neusopening of in het etmoïd.

Keratocysten zijn meestal symptoomloos totdat ze secundair geïnfecteerd raken. De leeftijd waarop de diagnose ‘keratocyste’ gesteld wordt, varieert van 4 tot 84 jaar met een piekincidentie tussen het 10e en 30e jaar en in mindere mate tussen het 50e en 60e jaar. Deze cysten komen vaker in de mandibula voor dan in de maxilla en zijn het frequentst gelokaliseerd in de molaarstreek van de mandibula. In de maxilla komt de keratocyste voor in het frontale gebied en in de molaarstreek. Het is van groot belang voor een adequate behandeling om de diagnose te stellen door middel van biopsie of punctie. Bij onvoldoende ‘agressieve’ behandeling is de recidiefneiging van een keratocyste groot.

Bij een histopathologisch gestelde diagnose ‘keratocyste’ dient het familiair voorkomende basale-celnaevussyndroom uitgesloten te worden. De belangrijkste afwijkingen passend bij dit syndroom zijn multipele kaakcysten, skeletafwijkingen zoals caput quadratum, mandibulaire prognathie, brede neusrug, verkalkte falx cerebri en overbrugde sella turcica, en huidafwijkingen zoals basale-celnaevi, basale-celcarcinomen en keratosis palmaris et plantaris.

Grote cysten in de sinus maxillaris kunnen operatief worden verwijderd via een opening in de voorwand van de sinus. Bij afwijkingen die duidelijk een deel van de processus alveolaris innemen en waarbij gebitselementen verwijderd of behandeld (apexresecties) moeten worden, wordt een incisie door de sulcus gingivalis (tandhalsincisie) aanbevolen. Uniloculaire cysten in de processus alveolaris kan men verwijderen door middel van enucleatie, eventueel met medeneming van een rand van de aangrenzende processus alveolaris. Bij multiloculaire cysten dient meestal een deel van de processus meegenomen te worden, zo nodig met de daarin aanwezige gebitselementen.

Het is juist daarom van belang zo te incideren dat de processus en de gebitselementen goed toegankelijk zijn voor een adequate kaakchirurgische behandeling. Gepoogd zal worden de incisie zodanig te maken dat deze in een door bot ondersteund gebied ligt, vooral om de kans op dehiscentie van de wond te verkleinen. De incisie door de sulcus gingivalis of over de top van de benige processus alveolaris is hiervoor in het algemeen de beste uitgangspositie.

Vooral bij cysteuze afwijkingen in de sinus maxillaris met een duidelijke rinogene component, zoals rinosinusitis en ontstekingspoliepen in de middelste neusgang, en rinogene consequenties van dentoalveolaire problemen, wordt een gezamenlijke ingreep van kaakchirurg en KNO-arts aanbevolen.

Dames en Heren, op grond van deze overwegingen menen wij dat zorgvuldige diagnostiek van een aandoening in de sinus maxillaris gewenst is. Zeker in geval van unilaterale afwijkingen dient men de mogelijkheid te overwegen dat ze dentogeen zijn. Is de sinusitis dentogeen, dan is behandeling met decongestiva en antibiotica zeker niet afdoende. Ook om de aanwezigheid van een kaakcyste uit te sluiten is een gewone sinusfoto niet nauwkeurig genoeg. Een consult van de kaakchirurg is dan aan te raden omdat deze door middel van zijn diagnostiek en het orthopantomogram uitsluitsel kan geven omtrent een eventueel dentogeen karakter en omtrent afwijkingen in het basale deel van de sinus maxillaris en de maxilla. Een gezamenlijke ingreep van de KNO-arts en de kaakchirurg – met een benadering via de voorwand van de sinus maxillaris of via de mondholte voor de enucleatie van de cyste, eventueel met medeneming van een deel van de processus alveolaris en een tegelijkertijd noodzakelijke behandeling van gebitselementen (extracties of apexresecties) – kan geïndiceerd zijn om een adequate therapie vanuit het oogpunt van beide specialismen te bieden en daarmee ook de kans op een recidief te verkleinen.