De recidiverende peroneuspees-luxatie

Ondanks het grote aantal patiënten dat de huisarts of het ziekenhuis bezoekt wegens een enkeldistorsie, wordt een peroneuspees-luxatie als gevolg van een enkelletsel relatief weinig gezien.1 Hierdoor en door het weinig frequente vóórkomen en het vaak onduidelijke symptomenbeeld is het letsel weinig bekend en daardoor wordt de aandoening nogal eens gemist.

Anatomie en pathogenese

De lateraal in het onderbeen gelegen Mm. peroneus longus en brevis zijn met hun distale pees aan de basis van os metatarsale I (M. peroneus longus) en aan de basis van os metatarsale V (M. peroneus brevis) aangehecht en verlopen, voor een deel samen, in een peesschede dorsaal en caudaal van de malleolus lateralis. Het dorsale vlak van de malleolus lateralis vormt samen met een vaak aanwezige kraakbenige rand een groeve waarin de pezen opgesloten worden door een ligament dat loopt van de laterale zijde van de calcaneus naar de malleolus lateralis-rand: het retinaculum musculorum peroneorum superius (figuur 1).

Wanneer de voet in eversiestand passief of actief met kracht in dorsaalflexie wordt gebracht, ontstaat dikwijls een door de rek uitgelokte reflectoire contractie van de Mm. peronei. Dit kan avulsie of ruptuur van het retinaculum superius doen ontstaan, waarbij de pezen naar lateraal en ventraal luxeren. Sporten waarbij dit mechanisme kan optreden, zijn onder meer skiën en schaatsen.23

Symptomenbeeld

In het geval van een acute peroneuspees-luxatie is er pijn ter hoogte van de malleolus lateralis en in het verloop van de peroneuspezen en bestaan zwelling en hematoom voornamelijk dorsaal van de malleolus lateralis. Dit is in tegenstelling tot een enkeldistorsie met bandletsel waarbij de zwelling vrijwel altijd ventraal of ter plaatse van de malleolus is gesitueerd. Als er niet te veel pijn bestaat, kan een luxatie door eversie van de voet worden opgewekt. Soms kan men voordat er een zwelling ontstaat de geluxeerde pezen op de malleolus lateralis zien of palperen. Indien het retinaculum uit het bot is gerukt, kan op de röntgenfoto's soms een avulsiefractuur worden gezien. Bij het niet herkennen van de peesluxatie en een inadequate behandeling bestaat de kans op het ontstaan van een recidiverende ‘chronische peroneuspees-luxatie’. Ook dit beeld wordt dikwijls niet herkend.

De patiënt klaagt dan over intermitterende pijn in het verloop van de peroneuspezen en rond de malleolus lateralis. Er is vaak sprake van herhaaldelijk oplopen van enkeldistorsies en een instabiliteitsgevoel. Een chronische peesschede-ontsteking kan hierbij ontstaan. Enkele patiënten klagen over een klikkend gevoel rond de enkel.24

Therapie

Bij het vaststellen van een verse peroneuspees-luxatie verdient operatieve behandeling de voorkeur. Hierbij wordt via een incisie dorsaal van de malleolus lateralis het retinaculum hersteld of gereïnsereerd aan het bot nadat zo nodig een repositie van de geluxeerde pezen heeft plaatsgevonden. Na operatie volgt een gipsimmobilisatie gedurende 6 weken.3

Hoewel uit de literatuur blijkt dat conservatieve behandeling van acute peroneuspees-luxatie met behulp van gips alleen in veel gevallen leidt tot een recidiverende luxatie is dit niet met zekerheid vast te stellen. Het aantal patiënten bij wie de diagnose niet wordt gesteld, maar bij wie een conservatieve behandeling voor een enkeldistorsie of voor een lateraal bandletsel plaatsvindt, is onbekend, evenals het aantal patiënten bij wie op deze wijze geen recidiefluxatie optreedt.

Door ons werd in een periode van 5 jaar slechts 4 maal een acute peroneuspees-luxatie gediagnostiseerd. In alle gevallen vond operatieve therapie plaats waarbij alleen een verscheurd retinaculum werd gevonden zonder andere (band)letsels van de enkel.

Voor de behandeling van de recidiverende peroneus-pees-luxaties zijn talloze technieken beschreven.5 De meest toegepaste methoden zijn: de operatie volgens Kelly en de operatie volgens Ellis Jones.

Operatie volgens Kelly

Bij de operatie volgens Kelly wordt een botschijfje van de malleolus lateralis genomen en geroteerd naar dorsaal met 2 schroefjes weer vastgezet. Zo ontstaat er een richel waarachter de pezen worden opgesloten (figuur 2).6

Operatie volgens Ellis Jones

Ellis Jones beschreef in 1932 een techniek waarbij een strip van de achillespees wordt geformeerd die een intacte insertie aan de calcaneus behoudt.7 Deze peesstrip wordt door een boorgat in de malleolus lateralis gehaald en weer aan zichzelf vastgezet (figuur 3).

Beide operatietechnieken zijn relatief eenvoudig en geven een uitstekend resultaat. Omdat bij de Kelly-methode een osteotomie van het bot nodig is, waardoor in een klein aantal gevallen necrose van het botfragment optreedt en bovendien de aangebrachte schroefjes dikwijls later weer verwijderd moeten worden in een nieuwe operatie, geven wij de voorkeur aan de techniek volgens Ellis Jones. Bovendien is dit een vorm van ‘dynamische plastiek’ omdat bij dorsaalflexie van de voet het door de achillespeesstrip nieuw gevormde retinaculum musculorum peroneorum aanspant en dus juist in de stand waarin de luxatie dreigt, de peroneuspezen het beste worden opgesloten.

Eigen ervaringen

Van januari 1987 tot december 1991 werden 15 patiënten met een recidiverende peroneuspees-luxatie behandeld door middel van een Ellis Jones-plastiek. De follow-upduur bedroeg maximaal 5 en minimaal 0,5 jaar. Het ging om 6 vrouwen en 9 mannen met een gemiddelde leeftijd van 32 jaar. Bij 4 patiënten hield de afwijking verband met schaatsen, bij 1 met skiën, bij 3 met voetbal en bij 7 was er geen duidelijke relatie met sport. De duur van de klachten tot aan de plastiek bedroeg gemiddeld 8 maanden.

Peroperatief werd bij 5 patiënten ook een peesletsel gevonden in de zin van een overlangse splitsing van 1 van beide pezen, zonder dat dit letsel op zich werd behandeld. Postoperatieve complicaties traden op bij 3 patiënten: eenmaal ontstond er een voorbijgaande N. suralisneuralgie, en 2 patiënten kregen in de loop van de tijd een peroneuspeesschede-ontsteking. Dit werd mogelijk veroorzaakt door het te strak opsluiten van de pezen door het nieuw gevormde retinaculum. Hiervoor werd een tweede operatie uitgevoerd, waarbij de peesschede werd gekliefd zonder dat het nieuwe, door de plastiek gevormde retinaculum werd doorgenomen. Hierna verdwenen de klachten.

Het functieherstel was bij alle patiënten vrijwel optimaal, bij 2 patiënten resteerde een dorsaalflexiebeperking van 5-10° ten opzichte van de situatie vóór operatie. Alle 8 patiënten bij wie een relatie met sport aanwezig was, hadden hun sport 12 weken na operatie weer op het oude niveau hervat. De gemiddelde tijd tot werkhervatting van de gehele groep was 5 weken.

Alle 14 patiënten die na 1 jaar gecontroleerd werden, waren zonder klachten, ook de 2 patiënten bij wie in het beloop een peroneuspeesschede-ontsteking was ontstaan.

Conclusie

De diagnose ‘peroneuspees-luxatie’ wordt voornamelijk gesteld aan de hand van het klinisch onderzoek. Zoals meestal zorgt ook hier het kennen van dit letsel voor het herkennen ervan. Dit geldt zowel voor de acute als voor de chronische peroneuspees-luxatie.

Operatieve behandeling met de beschreven techniek volgens Ellis Jones voert tot een optimaal eindresultaat. De complicaties van de operatie zijn van voorbijgaande aard, gering in aantal en niet ernstig. Op praktische en theoretische gronden wordt de voorkeur gegeven aan deze techniek van Ellis Jones.