De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief: achtergronden en implicaties voor beleid

Perspectief
P.G.N. Kramers
P.W. Achterberg
E.A. van der Wilk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1752-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Het ‘World health report 2000’ heeft tot discussie geleid over de prestaties van Nederland, internationaal gezien, op het gebied van gezondheid en zorg. De enige concrete uitkomst was een ‘rapportcijfer’: Nederland stond op de 17e plaats. Het gezondheidsbeleid heeft meer houvast aan concrete punten van vergelijking zoals gepresenteerd door enkele andere recente rapporten, bijvoorbeeld dat van de Organization for Economic Co-operation and Development (OECD). In Nederland blijkt de ontwikkeling van de levensverwachting vooral bij vrouwen achter te blijven. Roken is hiervan een belangrijke oorzaak. Ook de perinatale sterfte in Nederland ontwikkelt zich niet gunstig. Een van de oorzaken is dat de leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen, sterk is gestegen. Internationale vergelijking van volksgezondheidsgegevens geeft een extra signaal aan het beleid. Daarom moet energie worden gestoken in het internationaal harmoniseren van gegevensverzameling.

Zie ook het artikel op bl. 1722.

In de zomer van 2000 verscheen ‘World health report 2000’.1 Dit rapport trok veel aandacht, vooral omdat een rangorde werd gepresenteerd van de ‘prestaties van de nationale gezondheidssystemen’, waarbij Nederland op de 17e plaats verscheen van de 191 WHO-lidstaten. In dezelfde periode verschenen ook andere rapportages waarin de Nederlandse gezondheid en zorg in een internationaal perspectief werden geplaatst. Dit alles was reden voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu te vragen deze rapporten nader te analyseren op hun beleidsimplicaties. Dit artikel is een korte samenvatting van deze analysen.2-5

het who-rapport

Het WHO-rapport is ambitieus opgezet als raamwerk voor een vergelijkende beoordeling van de gezondheidssystemen van landen.1 Het gaat uit van een brede definitie van het begrip ‘gezondheidssysteem’: alle maatschappelijke acties die gericht zijn op handhaving en bevordering van de gezondheid. Als specifieke doelen zijn hiervan afgeleid: een goede gezondheid, de cliëntgerichtheid van het systeem en een eerlijke financiering. Voor gezondheid en cliëntgerichtheid is daarbij een opsplitsing gemaakt naar gemiddeld niveau en naar de verdeling ervan onder de bevolking. Dit leidt tot 5 indicatoren, die wij hier kort bespreken.

Niveau van gezondheid

Als maat voor het niveau van de gezondheid van de bevolking is de ‘levensverwachting vrij van beperkingen’ (‘disability-adjusted life expectancy’; DALE) gekozen (die is bij ons 72,0 jaar, waarmee Nederland op de 13e plaats staat). Deze maat is berekend als de levensverwachting met aftrek van het aantal jaren met ziekte, gewogen voor de ernst van de ziekte.

Verdeling van gezondheid

De verdeling van gezondheid is berekend als de verdeling van de kindersterfte per gezin, waarbij er geen norm is opgelegd ten aanzien van de vraag welke verschillen al dan niet wenselijk zijn (bijvoorbeeld sociaal-economische gezondheidsverschillen). Deze aanpak is principieel en praktisch discutabel. Nederland neemt een 15e positie in, met een betrouwbaarheidsinterval lopend van positie 6 tot 33 - een maat dus met weinig discriminerend vermogen.

Niveau van cliëntgerichtheid

Op het niveau van cliëntgerichtheid (‘responsiveness’) zijn verschillende aspecten van kwaliteit van zorg onderscheiden, zoals waardigheid en autonomie. Een hierop gebaseerde vragenlijst is voorgelegd aan ongeveer 2000 ‘sleutelrespondenten’ in 35 landen. Voor de overige landen zijn de scores op indirecte wijze afgeleid. Het gaat hier om het zorgsysteem, niet om het eerder breed gedefinieerde gezondheidssysteem, en aspecten als doelmatigheid van zorg worden buiten beschouwing gelaten. De 9e positie van Nederland voor dit item, met een betrouwbaarheidsmarge van 2-27, betekent weinig.

Verdeling van cliëntgerichtheid

Het criterium ‘verdeling van cliëntgerichtheid’ heeft men met dezelfde vragenlijst onderzocht door te informeren naar ‘achtergestelde groepen’. Nederland behaalt voor dit criterium een gedeelde 3e tot en met 38e plaats. Ook deze indicator heeft dus niet veel discriminerend vermogen.

Eerlijkheid

De berekening van het criterium ‘eerlijkheid’ (eerlijkheid in financiële bijdrage en in bescherming tegen financieel risico) is gebaseerd op verschillen in gezondheidsuitgaven per huishouden, na aftrek van uitgaven die nodig zijn voor een bestaansminimum. Nederland behaalt bij dit criterium een 20e tot 22e plaats, ook hier met een brede onzekerheidsmarge (2-48).

Combinatiescore

Voor de besproken 5 indicatoren is een combinatiescore bepaald (‘attainment’), berekend als gewogen gemiddelde van de eerder verkregen 5 scores. Nederland komt zo op de 8e plaats uit. Omdat terecht kan worden opgemerkt dat een hoge combinatiescore relatief makkelijk bereikbaar is voor landen met een hoge sociaal-economische ontwikkeling, heeft men tenslotte ook prestaties (‘performances’) berekend, door de combinatiescore te corrigeren voor onderwijsniveau en uitgaven voor zorg. Wat betreft deze prestaties komt Nederland op de 17e plaats, het getal dat in de meeste krantenberichten is gepubliceerd.

Oordeel

Hoe moeten wij dit rapport beoordelen? De opzet is visionair, maar de uitwerking is methodologisch prematuur en veel meer gebaseerd op schattingen en aannamen dan op feitelijke gegevens. Ondanks de uitgebreide achtergronddocumentatie is nauwelijks na te gaan hoe de scores voor Nederland feitelijk zijn afgeleid; het resultaat wordt als een rapportcijfer uit een hoge hoed getoverd. Toch pleiten wij ervoor om in deze ontwikkelingen te blijven participeren.

andere rapportages met internationale oriëntatie; de bevindingen samengevat

Het landenrapport van de Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) bespreekt de economische ontwikkelingen in Nederland en wijdt één hoofdstuk aan zorg en gezondheid.6 Het rapport geeft aanbevelingen voor het beleid, zoals: meer marktwerking in de zorg, aanpak van wachtlijsten, het definiëren van standaardprocedures, het gebruik van ijkmaten (‘benchmarks’) voor zorginstellingen, het tegengaan van de stijging van medicijnkosten, een systematischer toepassing van ‘evidence-based medicine’ en het verbeteren van het Nederlandse preventiebeleid.

Het rapport van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) uit het jaar 2000 houdt zich vooral bezig met de vraag of een goed sociaal beleid te combineren is met een voorspoedige economische ontwikkeling.7 In één van de hoofdstukken wordt het Nederlandse zorgsysteem aan de hand van 6 indicatoren vergeleken met een aantal grotere Europese landen en met de Verenigde Staten. Nederland scoort relatief goed wat de sociale aspecten aangaat (toegankelijkheid van en tevredenheid met de zorg), gemiddeld wat betreft uitgavenquote en gezondheid, en relatief slecht wat betreft de financieel-economische aspecten ‘kostenbeheersing’ en ‘doelmatigheid’. Evenals bij het WHO-rapport is de invulling met gegevens in concreto vrij mager. Daarmee zeggen de scores betrekkelijk weinig over wat ze suggereren te meten.

Het tweejaarlijkse rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) heeft internationale vergelijking als centraal thema en besteedt één hoofdstuk aan gezondheid en zorg.8 Het SCP-rapport beschrijft meer aspecten van gezondheid dan de rapporten van de OECD en het ministerie van SZW en het besteedt ook meer aandacht aan trends. Het SCP benadrukt dat voor aspecten als levensverwachting en zuigelingensterfte Nederland binnen de Europese Unie (EU) van een koppositie naar de middenmoot is verschoven. Als kenmerkende elementen van de zorg signaleert het SCP een afkeer van eigen bijdragen en van tweedeling in de zorg.

In de tabel zijn de belangrijkste punten van vergelijking uit de verschillende rapporten samengevat, met een indicatie hoe Nederland het op deze punten doet. In een verdere analyse is speciaal aandacht besteed aan de trends in levensverwachting en de sterfte rond de geboorte. Deze vatten wij hierna samen.

ontwikkelingen in de levensverwachting; de rol van roken

De levensverwachting in Nederland neemt thans binnen de EU een middenpositie in en stijgt minder snel dan in de meeste omringende landen, vooral bij vrouwen. De levensverwachting van Nederlandse vrouwen is de laatste 15 jaar van vrijwel een koppositie afgezakt tot onder het EU-gemiddelde (figuur).

Voor 6 belangrijke doodsoorzaken ligt de sterfte in Nederland boven het EU-gemiddelde: borstkanker, prostaatkanker, longkanker (voor mannen > 65 jaar en voor vrouwen 65 jaar en voor vrouwen tussen 45 en 70 jaar) worden in het bijzonder gereflecteerd in de patronen voor borstkanker, prostaatkanker, longkanker en COPD. Vooral het patroon van de sterfte aan longkanker (relatief hoog bij met name oudere mannen en jongere vrouwen) komt overeen met de trends in rookgedrag (een afname bij de mannen over de laatste 40 jaar en een toename onder de vrouwen).

Wij concluderen dat de stagnatie van de levensverwachting van de Nederlandse vrouwen tenminste voor een flink deel is toe te schrijven aan roken in het verleden. Hiermee treedt Nederland in het voetspoor van Denemarken. De huidige bijna-toppositie in de prevalentie van roken voor zowel mannen (na Spanje) als vrouwen (na Denemarken) binnen de EU geeft bovendien reden tot zorg voor de toekomst.

ontwikkelingen in de sterfte rond de geboorte

In de periode 1960-1996 daalde in Nederland de zuigelingensterfte (gedefinieerd als de sterfte in het eerste levensjaar) van 17,9 naar 5,7 per 1000 levendgeborenen en de perinatale sterfte (foetale sterfte vanaf 24-28 weken zwangerschap plus sterfte in de eerste week na de geboorte) van 26,6 naar 8,0 per 1000 geboorten. Vooral wat betreft de perinatale sterfte is die daling in Nederland de laatste jaren minder snel gegaan dan in veel omringende landen. Wel zijn de verschillen tussen de landen veel kleiner geworden.

Enkele relevante risicofactoren zijn onderzocht. Over de periode 1975-2000 is de leeftijd van Nederlandse moeders bij de bevalling gemiddeld met enkele jaren toegenomen. In dezelfde periode is het aantal geboorten bij allochtone moeders (relatie met sociaal-economische status) in Nederland toegenomen van naar schatting 5 tot ongeveer 20 van het totale aantal geboorten. Tussen 1980 en 2000 is het aandeel van Nederlandse kinderen dat als meerling ter wereld kwam (gerelateerd aan de leeftijd van de moeder en aan behandeling van vruchtbaarheidsproblemen) gestegen van ongeveer 2,0 naar ruim 3,5 van alle geboorten. Het roken tijdens de zwangerschap is waarschijnlijk iets afgenomen tot circa 20.

Voor de risicofactor ‘hogere leeftijd van de moeder’, maar waarschijnlijk ook voor de andere 3 risicofactoren geldt dat de toename (voor roken was er zoals gezegd een relatief geringe afname) in Nederland sterker is geweest dan in andere landen. Daarin kan dus een deel van de verklaring worden gevonden van de relatief ongunstige trend in de perinatale sterfte in Nederland.

Wat andere aspecten van de perinatale zorg aangaat, wordt Nederland gekenmerkt door een hoog percentage thuisbevallingen en relatief weinig technische ingrepen. Deze praktijk leidt niet tot slechtere resultaten. Ook is men in Nederland relatief terughoudend ten aanzien van routinematige screening op aangeboren afwijkingen. Uit een recente publicatie in dit tijdschrift is gebleken dat in de meeste Europese landen, waaronder Nederland, een flink deel van de perinatale sterfte (tot 25-30) nog vermijdbaar zou zijn door verbetering van preventie, antenatale of perinatale zorg.9 Voor de verbetering van de perinatale preventie en zorg is het nodig dat gegevens over het verloop van zwangerschap en geboorte in één samenhangende, landelijk dekkende registratie bijgehouden worden.

kansen voor beleid en verbetering van informatievoorziening

Internationale vergelijkingen kunnen nieuwe inzichten opleveren omtrent belangrijke vraagstukken in de volksgezondheid. Het WHO-rapport ambieert een beoordeling te geven van het ‘gezondheidssysteem’ van de 191 lidstaten, maar biedt gegeven het ondoorzichtige karakter van de uitkomsten weinig concrete aangrijpingspunten voor beleid. De gegevens en aanbevelingen uit de rapporten van de OECD en het ministerie van SZW zijn concreter, en liggen redelijk in de lijn van reeds bestaande beleidsvoornemens van het ministerie van VWS.

Uit de analyse van de levensverwachting en de sterfte rond de geboorte blijkt opnieuw het belang van effectieve maatregelen ter preventie van rookgedrag. Een beleid ten aanzien van de leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen, is complexer, maar er liggen kansen in het scheppen van goede randvoorwaarden voor moederschap op jongere leeftijd, zoals goede kinderopvang en regelingen in de arbeidssfeer, en voor een meer interculturele benadering van de zorg rond zwangerschap en geboorte.

Voor alle internationaal vergelijkende onderzoeken is een goed gegevensbestand cruciaal. Internationale organisaties (WHO, OECD, Eurostat) verzamelen steeds meer gegevens en werken aan verbetering van de vergelijkbaarheid. Nederland moet actief participeren in deze ontwikkelingen en zorg besteden aan het ter beschikking stellen van de juiste gegevens aan de internationale instellingen. Alleen zo kan internationaal ijken (‘benchmarking’) een waardevol en duurzaam instrument worden.

beleidsreactie van de minister van volksgezondheid, welzijn en sport

De minister van VWS heeft naar aanleiding van de hier besproken rapporten een beleidsreactie naar de Tweede Kamer gestuurd. Daarin benadrukt zij dat zij internationale vergelijkingen een zinvol evaluatie-instrument vindt, en zij wil daaraan actief bijdragen. Wat betreft de perinatale problematiek wil zij investeren in voorlichting over perinatale risico's, ketenzorg rond zwangerschap en geboorte (waarbij ook interculturele aspecten worden betrokken) en verbetering van de registratie op dit terrein. Naar aanleiding van de gesignaleerde ontwikkelingen in de levensverwachting wil zij het onderzoek naar de oorzaken van borst-, prostaat- en darmkanker bevorderen en de zin van uitgebreidere screening op dit gebied nagaan. Naast dit alles wil zij onverminderd aandacht geven aan het ontmoedigingsbeleid ten aanzien van het roken.

Bij de voorbereiding van de rapporten waarop dit artikel is gebaseerd, zijn bijdragen geleverd in de vorm van commentaar of aanvullend materiaal door: prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige/epidemioloog; mw.prof.dr.S.P.Verloove-Vanhorick, kinderarts-epidemioloog; prof.J.van Londen, voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; prof.dr. E.K.A.van Doorslaer, gezondheidseconoom; dr.J.van der Velden, arts-epidemioloog; drs.C.van Mosseveld, statisticus; en drs.C.Laan, socioloog.

Literatuur
  1. World Health Organization (WHO). World Health report 2000.Health systems: Improving performance. Genève: WHO; 2000.

  2. Achterberg PW, Kramers PGN, Wilk EA van der. Nederlandgezond beoordeeld? Analyse van internationaal vergelijkende rapporten overzorg en gezondheid. RIVM-rapport nr 271558001. Bilthoven: RIVM;2001.

  3. Wilk EA van der, Achterberg PW, Kramers PGN. Lang leveNederland! Een analyse van trends in de Nederlandse levensverwachting in deEuropese context. RIVM-rapport nr 271558002. Bilthoven: RIVM; 2001.

  4. Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start? Sterfterond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit een internationaalperspectief. RIVM-rapport nr 271558003. Bilthoven: RIVM; 2001.

  5. Kramers PGN, Achterberg PW, Wilk EA van der. Leren van hetbuitenland. Gezondheid en zorg internationaal vergeleken: een samenvattingvan drie studies. RIVM-rapport nr 271558004. Bilthoven: RIVM; 2001.

  6. Organization for Economic Co-operation and Development(OECD). OECD Economic surveys Netherlands, March 2000. Chapter IV. The healthcare system. Parijs: OECD; 2000.

  7. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). DeNederlandse verzorgingsstaat. Sociaal beleid en economische prestaties ininternationaal perspectief. Hoofdstuk 7. De gezondheidszorg. Den Haag: SZW;2000.

  8. Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Sociaal encultureel rapport 2000. Nederland in Europa. Hoofdstuk 8. Gezondheid en zorg:8.4 t/m 8.7. Den Haag: SCP; 2000.

  9. Vredevoogd CB, Wolleswinkel-van den Bosch JH,Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. Perinatale sterftegetoetst: resultaten van een regionale audit.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:482-7.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Dr.P.G.N.Kramers, bioloog-epidemioloog; dr.P.W.Achterberg, biochemicus-epidemioloog; mw.drs.E.A.van der Wilk, gezondheidskundige.

Contact dr.P.G.N.Kramers (pgn.kramers@rivm.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties