De praktijk van terminale sedatie in Nederland

Rotterdam, maart 2005,

De term ‘palliatieve-sedatiebehandeling’ die collega’s Van Heest et al. voorstellen, lijkt van toepassing op het medisch handelen zoals beschreven in onze klinische les. Echter, de opmerking van hen dat wij consultatie voorafgaande aan terminale sedatie onvoorwaardelijk verplicht zouden willen stellen, berust op een misverstand.

Wij willen met onze klinische les bereiken dat consultatie bij terminale sedatie – onder andere bestaande uit een gesprek met de patiënt door een tweede arts of door een lid van het mobiel palliatief team – er voor de behandelend arts gewoon bijhoort. Doelstelling van het mobiel palliatief team in de visie van Ellershaw is om – door middel van consultatie – de zorg voor de patiënt te verbeteren én het kennisniveau van de professionals te verhogen.

Van Heest et al. geven voorbeelden van acute indicaties voor palliatieve-sedatiebehandeling, waarbij consultatie niet altijd mogelijk is. Wij zijn met hen van mening dat, bij een eventueel noodzakelijke toetsing achteraf, de beoordelaar in zulke gevallen rekening dient te houden met de overmacht waarmee de arts geconfronteerd werd.

Wij hebben in onze klinische les geen zodanig acute gevallen beschreven dat consultatie van een tweede arts niet meer mogelijk was. Meestal lukt het om te anticiperen op acute indicaties voor palliatieve-sedatiebehandeling. Wij deden eerder verslag van het handelen bij acute dyspnoe in de laatste levensfase bij een patiënt met longkanker.1 Bij deze patiënt was er geen gelegenheid meer voor consultatie van – in dit geval een gesprek met – een tweede arts.1

Bij de stellingname van collega Spanier dat een intraveneus morfinebeleid dat gericht is op het bekorten van het leven van terminaal zieke patiënten, onvoldoende (juridisch) gedefinieerd is, plaatsen wij de volgende kanttekening.

Eén van de redenen, zo niet dé reden, van het Nederlandse beleid inzake euthanasie was en is het uit het verborgene halen van deze materie. Een van de doelen daarbij was het medici mogelijk te maken om op geleide van casuïstiek beleid te ontwikkelen. Teruggrijpen naar middelen van toen, zoals morfine, om de dood te bespoedigen is een stap terug. Dat over het gebruik van geneesmiddelen geen of onvoldoende juridisch kader bestaat, lijkt ons onjuist. Geneesmiddelen mogen en kunnen worden gebruikt voor de indicatie(s) waarvoor ze zijn geregistreerd.

Mocht in ons artikel de indruk zijn ontstaan dat wij terminale sedatie of, zo men wil, palliatieve sedatie prefereren boven euthanasie, dan is dat een misverstand. Vóór alles willen wij bereiken dat de patiënt en de dokter dat beleid kunnen voeren dat voor beiden het wenselijkst is, waarbij zij goed overleg met elkaar hebben en waarbij de arts ter zake kundig is.

Utrecht, maart 2005,

De kern van het betoog van collega Spanier is dat morfine nogal eens wordt toegepast om het leven te bekorten en dat toediening van morfine daarom niet onder palliatieve sedatie valt. Dit laatste vinden wij ook, echter, op andere gronden. Morfine is namelijk niet geschikt als sedativum, omdat dit middel sedatie slechts als bijwerking heeft en (te) hoog moet worden gedoseerd om voldoende sedatie te bereiken met alle risico’s van dien. Toch zal naast palliatieve sedatie ook vaak morfine gegeven worden aan terminale patiënten om pijn en dyspnoe te bestrijden. Een eenmaal ingezette toediening van morfine wordt natuurlijk niet beëindigd op het moment dat met palliatieve sedatie wordt gestart en ook is het mogelijk morfine met sedativa te combineren bij patiënten die nog niet eerder met morfine werden behandeld. Helaas is in deze situatie de therapeutische breedte van morfine niet groot. Zo werkt morfine zeker levensbekortend indien het te hoog gedoseerd wordt of de dosis te snel wordt opgehoogd. Er zijn echter geen aanwijzingen dat morfine levensbekortend werkt indien het lege artis wordt toegediend aan patiënten in de terminale fase.1 Met ‘lege artis’ wordt bedoeld: op de juiste indicatie (pijn en/of dyspnoe) en in de juiste dosering getitreerd. Dit laatste vereist vakmanschap en ervaring. De vraag rijst vervolgens of morfinetoediening aan terminale patiënten apart benoemd zou moeten worden. Zolang morfine juist wordt gedoseerd, valt dit onder normaal medisch handelen en is een aparte terminologie niet nodig. Wordt morfine echter (bewust) te hoog gedoseerd, dan betreft het geen normaal medisch handelen meer en zal dit al snel beschouwd moeten worden als levensbeëindigend handelen zonder verzoek. Dit zal altijd het risico met zich meebrengen van een justitiële vervolging, als zou blijken dat bespoediging van het levenseinde (mede) het doel was van de morfinetoediening.

Met Van Heest et al. delen wij de wens om te komen tot een duidelijke afbakening van het begrip ‘palliatieve sedatie’. Zo rekenen wij sedatie als onbedoelde bijwerking van een medicament niet tot palliatieve sedatie.

Ten aanzien van consultatie zouden wij nog het volgende willen opmerken: verplichte consultatie vooraf of toetsing achteraf is in juridische zin niet nodig en geeft palliatieve sedatie een lading (risico op levensbekorting) die het nu juist niet heeft.2 De wens te komen tot een verhoging van het kennisniveau over palliatieve geneeskunde in combinatie met een laagdrempelige consultatie is ons uit het hart gegrepen.