De plaats van spirometrie in de eerste lijn

Klinische praktijk
T.R.J. Schermer
H.T.M. Folgering
G. van den Boom
J.E. Jacobs
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2246-51
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Spirometrie wordt steeds meer toegepast in huisartspraktijken en biedt daar een meerwaarde bij vooral de vroegdetectie en behandeling van obstructieve longaandoeningen.

- De betrouwbaarheid van spirometrie verricht in de huisartspraktijk is minder gegarandeerd dan in longfunctie- of huisartsenlaboratoria, waardoor spirometrie in eigen beheer van de huisarts minder geschikt lijkt voor het monitoren van het longfunctiebeloop.

- Spirometrie kan een waardevol en haalbaar instrument zijn voor huisartsen, onder voorwaarde dat de uitkomsten adequaat geïntegreerd worden in het huisartsgeneeskundige denken en handelen.

- De economische consequenties van wijdverspreide toepassing van spirometrie in de huisartspraktijk zijn vooralsnog onduidelijk.

- Als de huisartspraktijk kwaliteitsbewaking onvoldoende kan garanderen, kunnen longfunctie- en huisartsenlaboratoria een belangrijke ondersteunende rol spelen.

artikel

Spirometrie werd vroeger vrijwel uitsluitend in longfunctielaboratoria verricht, omdat men alleen daar over de benodigde faciliteiten en expertise beschikte. De laatste jaren komt er echter steeds meer aandacht voor spirometrie buiten de muren van de laboratoria, onder andere vanuit de huisartsgeneeskunde. Die interesse blijkt onder meer uit het feit dat in 1998 een kwart van de Nederlandse huisartspraktijken beschikte over een eigen spirometer, een aantal dat de komende jaren ongetwijfeld verder zal stijgen (P.Verhaak, schriftelijke mededeling, 1998).

In 1997 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) spirometrie een plaats gegeven in de huisartsgeneeskundige zorg voor astmapatiënten en patiënten met chronische obstructieve longziekten (COPD).

In een van zijn standaarden geeft het NHG aan dat spirometrie in eigen beheer van de huisarts mogelijk is, mits voldaan is aan ‘voldoende kwaliteitswaarborgen’.1 Tevens spreekt het NHG het voornemen uit om spirometrie voor huisartsen de komende jaren geleidelijk mogelijk te maken. Of spirometrie in eigen beheer van de huisarts, in huisartsenlaboratoria of in longfunctielaboratoria daarbij de voorkeur verdient, laat het NHG (helaas) nog in het midden.

Met de voortgaande verbreiding van spirometrie voor en door huisartsen wordt de behoefte om nadere onderbouwing van deze meetmethode steeds sterker. Welke waarde heeft spirometrie voor de huisarts? Hoe is de kwaliteit van spirometrie die wordt verricht in de huisartspraktijk? Hoe verhoudt deze spirometrie zich tegenover hetzelfde onderzoek in een laboratorium? Welke gezondheidseconomische consequenties heeft brede implementatie? Deze vragen behoeven eerst een antwoord alvorens de plaats van spirometrie in de eerste lijn goed is te beoordelen. In dit artikel trachten wij enkele antwoorden te geven, waar mogelijk ondersteund vanuit de medisch-wetenschappelijke literatuur.

de waarde van spirometrie voor de huisarts

Er zijn verschillende redenen aan te wijzen waarom spirometrie de huisartsgeneeskunde ten goede kan komen (tabel 1).2 De huisarts bevindt zich in een gunstige positie om door screening op longfunctieparameters verborgen morbiditeit op te sporen. Recent onderzoek duidt erop dat hiermee de over- en onderdiagnostiek van obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD, astma) in de huisartspraktijk kan afnemen.3-6 Ook neemt - in potentie - het diagnostische arsenaal van de huisarts sterk toe als de praktijk beschikt over een spirometer of toegang heeft tot spirometriefaciliteiten. Op grond van het geforceerde expiratoire éénsecondevolume (FEV1), reversibiliteit na inhalatie van een luchtwegverwijder, (geforceerde) vitale capaciteit ((F)VC) en Tiffeneau-waarde (FEV1/(F)VC) kan worden gedifferentieerd tussen verschillende aandoeningen of stoornissen (astma versus COPD, obstructie versus restrictie) of kan bij vermoeden van een exacerbatie de ernst daarvan worden geobjectiveerd. Het monitoren van het longfunctiebeloop door periodieke bepaling van de FEV1, aanbevolen bij COPD-patiënten, wordt echter bemoeilijkt door de sterke intra-individuele spreiding in de gemeten waarden, die toeneemt naarmate metingen minder gestandaardiseerd worden verricht.

Dat spirometrie voor de huisarts toegevoegde waarde heeft bij patiënten met obstructieve longaandoeningen bleek al jaren geleden uit werk van Spann.7 Na introductie van spirometrie in één huisartspraktijk constateerde hij een duidelijke afname in de onderdiagnostiek van COPD bij risicopatiënten en een verbeterde differentiatie tussen reversibele en irreversibele obstructie. Nadat op geleide van spirometrie de ingestelde behandeling met luchtwegverwijders was aangepast, meldde een kwart van de COPD-patiënten verbetering van luchtwegklachten.

Het is echter de vraag of huisartsen bij de diagnostiek van chronische luchtwegaandoeningen ten volle gebruikmaken van de informatie die spirometrie biedt. Zo lieten Kesten en Chapman in een onderzoek bij Canadese huisartsen zien dat slechts 5 (4/75) van de geïnterviewde huisartsen bij een (hypothetische) patiënt met anamnestisch duidelijke aanwijzingen voor COPD enige vorm van longfunctieonderzoek aanvroeg.8 Toegang tot longfunctiefaciliteiten vormde geen beperkende factor, want ruim tweederde van alle huisartsen kon zelf rechtstreeks longfunctieonderzoek aanvragen. Eerder al publiceerde Jones gegevens waaruit blijkt dat de aanwezigheid van faciliteiten niet automatisch betekent dat de spirometrie ook een plaats krijgt binnen het huisartsgeneeskundig denken en handelen.9 Helaas werd in dit laatste onderzoek alleen de rol van spirometrie in het beleid bij astma geëvalueerd, niet bij COPD.

de kwaliteit van spirometrie verricht in de huisartspraktijk

Elektronische spirometers

De laatste jaren zijn spirometers steeds handzamer en goedkoper geworden en daarmee aantrekkelijk voor gebruik in de huisartspraktijk. Een logische vraag is hoe de moderne elektronische spirometers zich verhouden tot een ‘gouden standaard’, bijvoorbeeld een conventionele spirometer of computergestuurde ijkapparatuur. Daarnaast zijn ook eigenschappen als lineariteit en korte- en langetermijnreproduceerbaarheid van belang.10 Omdat de prestaties van verschillende spirometers onderling nogal kunnen variëren,11 zijn hierover uiteraard geen algemeen geldende uitspraken te doen.

Voor enkele elektronische spirometers zijn genoemde eigenschappen inmiddels geëvalueerd.12-16 De correlaties tussen longfunctieparameters gemeten met elektronische spirometers en een gouden standaard zijn doorgaans hoog.1213 16 Desondanks zijn er enige verschillen aan te wijzen; zo is gebleken dat de FEV1 en de FVC gemeten met elektronische spirometers systematisch lager kunnen uitvallen, zowel bij turbinespirometers als pneumotachografen.12 1315 16 Bovendien is voor FEV1 én FVC beschreven dat deze afwijking bij sommige spirometers toeneemt, naarmate de waarde voor de betreffende parameter hoger is (non-lineariteit).1213 16

De reproduceerbaarheid van elektronische spirometers (de mate waarin herhaling van de blaasmanoeuvre binnen korte tijd leidt tot dezelfde meetwaarden) lijkt voor de FEV1 en FVC heel acceptabel. 121516 Daarnaast zijn er aanwijzingen dat elektronische spirometers maanden- tot jarenlang betrouwbare metingen kunnen geven, en dat zelfs bij intensief gebruik technische storingen sporadisch voorkomen.16 17

Na aanschaf van een spirometer blijft controle van de apparatuur een belangrijk aandachtspunt. Hoewel producenten een nieuw type meter doorgaans toetsen aan de hand van geaccepteerde standaarden,10 kunnen individuele spirometers daarvan afwijken. Doordat voor kalibratie of controle van luchtstroomsnelheid (flow) geavanceerde testapparatuur nodig is, moet in de praktijk veelal worden volstaan met periodieke volumekalibratie of -controle met een eenvoudige ijkspuit, wat overigens geen garantie is voor accurate resultaten bij geforceerde ademmanoeuvres.18 Regelmatige ‘biologische ijking’ bij een gezonde persoon is daarom aan te bevelen. Algemeen geadviseerde controleroutines lijken in de huisartspraktijk echter niet altijd te worden nageleefd.19

Kwaliteitswaarborgen

Een belangrijke voorwaarde voor spirometrie in de eerste lijn is dat huisartsen (en eventueel praktijkassistenten of -verpleegkundigen) over voldoende relevante kennis en ervaring beschikken. Om dit te bereiken is gerichte nascholing absoluut noodzakelijk.10 In dit kader is een recent onderzoek van Eaton et al. belangwekkend, waarin ervaren longfunctielaboranten bij nageschoolde huisartsen verschillende aspecten van de uitvoering van spirometrie beoordeelden.20 Daarbij bleek 67 (16/24) van de huisartsen een prestatiescore boven de norm te behalen, een aanzienlijk beter resultaat dan de 16 (4/25) in een niet-nageschoolde controlegroep. De aandacht van de huisartsen voor correcte uitvoering van de metingen nam na enkele maanden echter af.

In hetzelfde onderzoek werden ook nageschoolde praktijkverpleegkundigen geëvalueerd, afkomstig uit dezelfde praktijken.20 Hoewel de verpleegkundigen aanvankelijk minder hoog scoorden dan de huisartsen, lag hun aandacht voor juiste uitvoering van spirometrie maanden later nog op hetzelfde niveau als aanvankelijk. Werk van Den Otter et al. heeft duidelijk gemaakt waar spirometrie in de huisartspraktijk de meeste verbetering behoeft.21 Evaluatie van de prestaties van praktijkassistenten leerde dat met name de voorbereidende patiënteninstructie op sommige punten tekortschoot en patiënten onvoldoende werden aangezet tot volledige (geforceerde) exspiratie.

Betrouwbaarheid en validiteit

Ongeacht waar spirometrie precies wordt verricht, een belangrijke voorwaarde voor bruikbare meetresultaten is een correct uitgevoerde meting. Immers, bij een slecht uitgevoerde meting zullen de meetfout en de ‘ware’ longfunctie van de patiënt elk in onbekende mate bijdragen aan het eindresultaat, waardoor interpretatie moeilijk wordt.22 Om de betrouwbaarheid van spirometrisch onderzoek te objectiveren hebben verschillende organisaties criteria opgesteld waaraan zowel afzonderlijke blaasmanoeuvres als het spirometrisch onderzoek als geheel moeten voldoen.1023 Vooral de criteria van de American Thoracic Society (ATS) worden in de internationale literatuur veelvuldig aangehaald.10 Deze criteria behelzen twee aspecten: de acceptatie van een blaasmanoeuvre door beoordeling van een aantal kenmerken (gelijkmatig verloop van de (geforceerde) exspiratie, snelle aanvang van de exspiratie, exspiratieduur ? 6 s) en de reproduceerbaarheid bij herhaalde uitvoering van diezelfde blaasmanoeuvre (de FEV1's van drie blaasmanoeuvres mogen onderling maximaal 5 of 200 ml verschillen).

Indien voldoende inspanningen worden gedaan om de betrouwbaarheid van spirometrie in longfunctielaboratoria te optimaliseren, blijkt in de praktijk een hoog percentage spirometrieën aan de ATS-criteria te kunnen voldoen. Zo is uit Amerikaanse onderzoeken bekend dat in longfunctielaboratoria percentages boven de 95 kunnen worden bereikt.24 25 Omdat daarvoor zeer intensieve kwaliteitscontroles nodig waren, is het de vraag in hoeverre laboratoria onder normale omstandigheden aan de criteria kunnen voldoen.

Met de ATS-criteria bestudeerden Eaton et al. in 15 Nieuw-Zeelandse huisartspraktijken de betrouwbaarheid van de aldaar verrichte spirometrie.20 Ondanks voorafgaande nascholing van de betrokken huisartsen en praktijkverpleegkundigen bleek gedurende de 4 daaropvolgende maanden dat slechts eenderde van alle verrichte spirometrieën voldeed aan de ATS-criteria. Ter vergelijking: in een controlegroep van niet-nageschoolde artsen en verpleegkundigen kon 13 van de spirometrieën de toets der kritiek doorstaan.20

Afgezien van de betrouwbaarheid is het ook belangrijk te weten hoe spirometrie in de huisartspraktijk zich verhoudt tegenover datzelfde onderzoek uitgevoerd in een longfunctielaboratorium (validiteit). Een indruk daarvan wordt verkregen uit onderzoek van Van der Molen et al., die een groep van 52 astmapatiënten afkomstig van 20 (enigermate) getrainde huisartsen bestudeerden.26 Het bleek dat de door de huisarts gemeten waarden lager uitvielen dan die van het longfunctielaboratorium: voor de FEV1 bedroeg het verschil 280 ml (SD: 345) en voor de FVC 360 ml (SD: 405). In een eerder onderzoek bij 68 personen met luchtwegklachten constateerden Den Otter et al. een FEV1-verschil van 110 ml (SD: 226) ten nadele van de 10 geëvalueerde huisartspraktijken.27

Overigens gold voor beide onderzoeken dat praktijken en longfunctielaboratorium niet dezelfde spirometer gebruikten, wat een onbekend deel van het verschil zal verklaren.

interpretatie van spirometrie

Aangenomen dat een huisarts kan beschikken over resultaten van betrouwbaar verrichte spirometrie, is het vervolgens de vraag of hij of zij daaruit de juiste conclusies trekt. Interpretatie van spirometrie vergt immers specifieke deskundigheid, die normaal gesproken eerder op het terrein van de longarts dan dat van de huisarts ligt.

Door een aselecte steekproef te trekken uit de spirometriebestanden van 15 Nieuw-Zeelandse huisartsen en deze gegevens vervolgens voor te leggen aan 2 longartsen bestudeerden Eaton et al. deze vraag.20 De huisartsen hadden eerst een nascholingsbijeenkomst bijgewoond en daarna 4 maanden praktische ervaring opgedaan. Voor een aantal willekeurig geselecteerde (eigen) patiënten moest de huisarts kiezen uit de volgende mogelijke diagnosen: ‘normaal’, ‘obstructief’, ‘restrictief’, ‘gemengd obstructief en restrictief’, ‘aandoening van de kleine luchtwegen’ (‘small airways disease’), ‘inadequate testuitvoering’ en ‘overige’. Slechts in 53 van de gevallen beoordeelden de longartsen de interpretaties van de huisartsen als correct, een vrijwel identiek percentage als in een controlegroep van niet-nageschoolde huisartsen.20

Deze schijnbaar weinig bemoedigende resultaten verdienen zeker enige relativering. Zo heeft onderzoek van Hnatiuk et al. in de Verenigde Staten bijvoorbeeld uitgewezen dat internisten 1 op de 4 spirometrieën ten onrechte als niet-afwijkend en 1 op de 3 gevallen ten onrechte als afwijkend beoordelen.28 Dat ook longartsen onderling niet altijd tot eensluidende conclusies komen, blijkt uit werk van Quadrelli et al., die lieten zien dat binnen een groep van 15 Italiaanse longartsen dezelfde meting heel verschillend kan worden geïnterpreteerd.29 Vooral bij het beoordelen van aanwezigheid en ernst van obstructieve stoornissen bestond de nodige variatie (60 overeenstemming tussen de longartsen), bij restrictie in mindere mate (75 overeenstemming).

gezondheidseconomische consequenties

Over de economische consequenties van wijdverspreide toepassing van spirometrie door huisartsen is weinig bekend. De enige beschikbare informatie komt uit Canada, waar Chan et al. trends in door huisartsen gedeclareerde vergoedingen analyseerden.30 (In de provincie Ontario, waarop de analysen betrekking hadden, kon in 1994-1995 voor een stroomsnelheidvolumecurve (‘flow-volume curve’) 31,90 Canadese dollar worden gedeclareerd bij ziektekostenverzekeraars, voor een spirogram 16,20.) Vergelijking van de periode 1989-1990 met 1994-1995 leerde dat de totale kosten voor spirometrie door huisartsen met 37 (van 10,32 naar 14,13 miljoen dollar) waren toegenomen. Iets minder dan een kwart van deze kostenstijging was te verklaren uit een toename van het totale aantal metingen. Deze toename was op haar beurt vooral te wijten aan het feit dat 47 méér huisartsen declaraties voor spirometrie indienden dan in de periode daarvoor, terwijl het aantal gedeclareerde spirometrieën per huisarts nauwelijks veranderde. Ongetwijfeld heeft het tussentijds beschikbaar komen van betaalbare elektronische spirometers een belangrijke bijdrage geleverd aan de kostenstijging.30

beschouwing

Dat spirometrie voor de huisartsgeneeskunde in bepaalde opzichten een waardevolle toevoeging kan zijn bij patiënten met (chronische) luchtwegproblemen is duidelijk. Dat neemt niet weg dat de spirometrie zoals die nu wordt verricht in veel huisartspraktijken nadere en kritische aandacht verdient. Het valt buiten het bestek van dit artikel om in te gaan op de afwegingen die een huisarts vooraf zou moeten maken alvorens zelf spirometrie te gaan verrichten. Hetzelfde geldt voor de vraag hoe spirometrie in de eigen praktijk effectief geïmplementeerd kan worden. Beide aspecten worden elders uitgebreid besproken.3132

Een belangrijke constatering is dat er op het punt van de betrouwbaarheid van de moderne elektronische spirometers geen belemmeringen hoeven te zijn voor toepassing in de huisartspraktijk. Voorzichtigheid is echter wel geboden bij rechtstreekse vergelijking met meetwaarden uit een longfunctielaboratorium: de literatuur doet vermoeden dat elektronische spirometers systematisch iets lagere waarden geven dan de conventionele apparatuur in laboratoria. Daarbij komt dat het voor huisartspraktijken moeilijk lijkt te zijn om aan de strikte kwaliteitscriteria te voldoen die voor longfunctielaboratoria gelden. Dat kan eigenlijk ook niet verwacht worden, gezien de fundamentele verschillen tussen huisartspraktijk en longfunctielaboratorium. Het verrichten van spirometrie en andere longfunctietests is immers de primaire taak van het longfunctielaboratorium, waar kennis, inzicht en vaardigheden op een hoog niveau liggen. Voor de huisarts die zelf spirometrie verricht, is dit slechts een van de vele taken die de aandacht vragen. Dit, in combinatie met het feit dat luchtwegaandoeningen een klein deel vormen van het dagelijkse werk, maakt dat de frequentie waarmee spirometrie wordt verricht in de huisartspraktijk relatief laag is (gemiddeld 2-3 maal per week).20 Een en ander heeft wel als gevolg dat meetwaarden uit spirometrie bij de huisarts wellicht anders gewaardeerd moeten worden dan dezelfde waarden uit een laboratorium. Immers, metingen in de huisartspraktijk kunnen om eerdergenoemde redenen wel te laag uitvallen, maar zelden of nooit te hoog. Het probleem van fout-positieve diagnosen dat daarbij kan optreden speelt vooral bij aselectief screenen, veel minder bij gerichte screening in risicogroepen (met name rokers) of bij personen met een verdacht klachtenpatroon. Bij onverwacht lage meetwaarden of twijfel over de betrouwbaarheid van een zelfverrichte meting zou de huisarts eerst om bevestiging kunnen vragen bij een longfunctie- of huisartsenlaboratorium, alvorens te verwijzen naar een longarts.

Interpretatie van spirometrisch onderzoek is geen eenvoudige zaak. Gedegen inzicht in de (complexe) longfysiologie en -pathologie is onontbeerlijk. Duidelijk is dat de huisarts die spirometrie wil gaan toepassen veel tijd zal moeten investeren om zich deze materie eigen te maken. Literatuurgegevens wijzen erop dat kortdurende nascholing alléén daarvoor niet toereikend is; fout-negatieve en -positieve diagnosen en misclassificatie van de ernst van longfunctiestoornissen kunnen het gevolg zijn. Mogelijk dat nascholing met een veel sterker continu karakter hier een oplossing biedt. Ook andere mogelijkheden zijn denkbaar, zoals (tijdelijke) begeleiding en verificatie van gestelde diagnosen door een longarts of ondersteuning van de interpretatie door een geautomatiseerd kennissysteem voor spirometrie.

Op dit moment verrichten veel huisartsen al spirometrie of zij overwegen daarmee te beginnen. In het licht van de beschikbare evidentie is het echter de vraag of dit in alle gevallen de beste oplossing is voor het inzetten van spirometrie in de eerste lijn. Er zijn namelijk verschillende alternatieven denkbaar (tabel 2). Zo kunnen huisartsenlaboratoria de uitvoering van spirometrie op zich nemen of kunnen longfunctielaboratoria laagdrempelige service aan huisartsen verlenen. Dergelijke constructies bieden huisartsen ook de gelegenheid ‘onder begeleiding’ zelf ervaring met spirometrie op te bouwen en ze verschaffen tegelijkertijd een basis voor consultatie. Zo'n opzet is gerealiseerd door het Universitair Longcentrum Dekkerswald te Groesbeek, dat veel huisartsen uit de regio Nijmegen ondersteuning biedt bij spirometrie. Dat met een dergelijke service voor huisartsen in een behoefte wordt voorzien blijkt uit Engels onderzoek, waarin werd gevonden dat veel huisartsen (87) laagdrempelige toegang tot externe spirometriefaciliteiten op prijs stellen, ook als zij zelf al beschikken over een eigen spirometer.33 Overigens is de honorering van door huisartsen aangevraagd onderzoek in longfunctie- of huisartsenlaboratoria nog niet overal goed geregeld.

Wat de gezondheidseconomische implicaties van wijdverspreide spirometrie in de eerste lijn zijn, wordt uit de literatuur niet duidelijk. De beschreven Canadese onderzoeksresulaten zijn moeilijk te vertalen naar de Nederlandse situatie, omdat in ons land huisartsen niet de mogelijkheid hebben om in eigen beheer uitgevoerde spirometrie apart te declareren. Toch betekent vanuit economisch oogpunt iedere verrichte spirometrie een beslag op (per definitie) schaarse tijd, ook al delegeert de huisarts de praktische uitvoering van de metingen aan de praktijkassistente of -verpleegkundige. Daarnaast zullen door intensivering van spirometrie als screeningsinstrument méér patiënten behandeld worden voor luchtwegaandoeningen, wat extra kosten genereert. Ook een toename van het aantal aanvragen voor aanvullend (röntgen)onderzoek en verwijzingen naar specialisten is niet ondenkbaar.34 Toch kunnen ook kosten worden bespaard als verwijzing naar de tweede lijn achterwege kan blijven of selectiever - op geleide van longfunctiewaarden - kan plaatsvinden.

conclusie

Samenvattend kan worden gesteld dat spirometrie in de eerste lijn meerwaarde heeft (vooral bij vroegdetectie en behandeling van obstructieve longaandoeningen), ofschoon de economische consequenties van wijdverspreide toepassing nog onduidelijk zijn. Integratie van spirometrie in de huisartsgeneeskundige zorg kan derhalve een belangrijke bijdrage leveren aan verdere verbetering van opsporing en behandeling van patiënten met obstructief longlijden. De betrouwbaarheid van spirometrie is in de huisartspraktijk om verschillende redenen minder goed te garanderen dan in longfunctie- of huisartsenlaboratoria. De toch al aanzienlijke intra-individuele spreiding van longfunctietestwaarden (met name de FEV1) neemt hierdoor toe, waardoor spirometrie in eigen beheer van de huisarts minder geschikt lijkt voor het monitoren van het longfunctiebeloop op de langere termijn. Als huisartspraktijken zelf spirometrie doen, zijn gerichte nascholing en vervolgens permanente aandacht voor kwaliteitsbewaking noodzakelijk. Indien een praktijk onvoldoende aan de benodigde kwaliteitswaarborgen kan voldoen, is de waarde van spirometrie in eigen beheer onzeker. Longfunctie- en huisartsenlaboratoria kunnen een belangrijke rol spelen, enerzijds door de metingen voor huisartsen te verrichten, anderzijds door bij de huisarts verrichte spirometrieën te verifiëren en zodoende bij te dragen aan de kwaliteitsbewaking.

Literatuur
  1. Geijer RMM, Thiadens HA, Smeele IJM, Zwan MC van der,Sachs APE, Bottema BJAM, et al. NHG-Standaard COPD en astma bij volwassenen:diagnostiek. Huisarts Wet 1997;40:416-29.

  2. Crapo RO. Pulmonary-function testing. N Engl J Med1994;331:25-30.

  3. Boom G van den, Schayck CP van, Mollen MP van, TirimannaPR, Otter JJ den, Grunsven PM van, et al. Active detection of chronicobstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Resultsand economic consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med1998;158:1730-8.

  4. Otter JJ den, Dijk B van, Schayck CP van, Molema J, Weel Cvan. How to avoid underdiagnosed asthma/chronic obstructive pulmonarydisease? J Asthma 1998;35:381-7.

  5. Bottema BJAM. Diagnostiek van CARA in de huisartspraktijkproefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam;1993.

  6. Pinnock H, Carley-Smith J, Kalideen D. Spirometry inprimary care: an analysis of the first 100 patients referred in one generalpractice. Asthma Gen Pract 1999;7:23-4.

  7. Spann SJ. Impact of spirometry on the management ofchronic obstructive airway disease. J Fam Pract 1983;16:271-5.

  8. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and managementof COPD. Chest 1993;104:254-8.

  9. Jones KP. The role of measuring forced expiratory volumein one second in determining therapeutic changes made in an asthma clinic ingeneral practice. Respir Med 1995;89:171-4.

  10. Standardization of spirometry: 1994 update. AmericanThoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.

  11. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, Jensen RL. Performanceevaluation of contemporary spirometers. Chest 1990;97:288-97.

  12. Malmberg LP, Hedman J, Sovijarvi AR. Accuracy andrepeatability of a pocket turbine spirometer: comparison with a rolling sealflow-volume spirometer. Clin Physiol 1993;13:89-98.

  13. Rebuck DA, Hanania NA, D’Urzo AD, Chapman KR. Theaccuracy of a handheld portable spirometer. Chest 1996;109:152-7.

  14. Jones KP, Mullee MA. Lung function measurement in generalpractice: a comparison of the Escort spirometer with the Micromed turbinespirometer and the mini-Wright peak flow meter. Respir Med1995;89:657-63.

  15. Wiltshire N, Kendrick AH. Evaluation of a new electronicspirometer: the vitalograph ‘Escort’ spirometer. Thorax1994;49:175-8.

  16. Johns DP, Abramson M, Bowes G. Evaluation of a newambulatory spirometer for measuring forced expiratory volume in one secondand peak expiratory flow rate. Am Rev Respir Dis 1993;147:1245-50.

  17. Dirksen A, Madsen F, Pedersen OF, Vedel AM, Kok-Jensen A.Long term performance of a hand held spirometer. Thorax1996;51:973-6.

  18. Boom G van den, Sar LM van der, Folgering H, Schayck CPvan, Weel C van. Volume calibration alone may be misleading. Resp Med 1999ter perse.

  19. Dowson LJ, Yeung A, Allen MB. General practice spirometryin North Staffordshire. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:186-8.

  20. Eaton T, Withy S, Garrett JE, Mercer J, Whitlock RML, ReaHH. Spirometry in primary care practice. The importance of quality assuranceand the impact of spirometry workshops. Chest 1999;116:416-23.

  21. Otter JJ den, Knitel M, Akkermans RP, Schayck CP van,Folgering HT, Weel C van. Spirometry in general practice: the performance ofpractice assistants scored by lung function technicians. Br J Gen Pract1997;47:41-2.

  22. American Thoracic Society. Lung function testing:selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev RespirDis 1999;144:1202-18.

  23. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, PeslinR, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report WorkingParty Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steeland Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur RespirJ Suppl 1993;16:5-40.

  24. Enright PL, Johnson LR, Connett JE, Voelker H, Buist AS.Spirometry in the Lung Health Study. 1. Methods and quality control. Am RevRespir Dis 1991;143:1215-23.

  25. Stoller JK, Buist AS, Burrows B, Crystal RG, Fallat RJ,McCarthy K, Schluchter MD, et al. Quality control of spirometry testing inthe registry for patients with severe alpha1-antitrypsin deficiency. Chest1997;111:899-909.

  26. Molen T van der. Asthma treatment in general practiceproefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen;1997.

  27. Otter JJ den, Bruyn-Schmidt M de, Peters LGM, FolgeringHTM, Schayck CP van. Microplus, a fancy or fantastic instrument for generalpractice abstract? Eur Respir J 1994;7:53s.

  28. Hnatiuk O, Moores L, Loughney T, Torrington K. Evaluationof internists' spirometric interpretations. J Gen Intern Med1996;11:204-8.

  29. Quadrelli SA, Roncoroni AJ, Porcel G. Analysis ofvariability in interpretation of spirometric tests. Respiration1996;63:131-6.

  30. Chan B, Anderson G, Dales RE. Spirometry utilization inOntario: practice patterns and policy implications. CMAJ1997;156:169-76.

  31. Schermer T, Jacobs A, Beijaert R. Spirometrie in eigenbeheer. Bezint eer gij begint! Tijdschr Huisartsgeneeskd1998;15:235-40.

  32. Beijaert RPH. Bouwsteen Spirometrie in dehuisartsprakijk. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 1999.

  33. Dowson LJ, Yeung A, Allen MB. Most practices would useopen access spirometry in hospitals letter. BMJ1998;317:209.

  34. Tonies H, Capek J, Hecht H, Rothe G, Sellner C, Kummer F.Bestimmung des Atemstosses (FEV1) und des maximalen Atemstroms(PEF) im Rahmen der Basisdiagnostik in der Allgemeinpraxis. Wien MedWochenschr 1994;144:82-7.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

T.R.J.Schermer, epidemioloog; G.van den Boom, gezondheidseconoom; prof.dr.C.van Weel, huisarts.

Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek.

Prof.dr.H.T.M.Folgering, longfysioloog.

Katholieke Universiteit Nijmegen en Universiteit Maastricht, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit.

Mw.J.E.Jacobs, medisch socioloog.

Contact T.R.J.Schermer (t.schermer@hsv.kun.nl)

Ook interessant

Reacties