De oudere patiënt met multipele ribfracturen

Dames en Heren,

Stomp thoracaal letsel met ribfracturen komt veel voor bij ouderen. Hoewel het traumamechanisme vaak van laag-energetische aard is, is het beloop dikwijls gecompliceerd. De morbiditeit en mortaliteit van deze letsels bij oudere patiënten zijn aanzienlijk. Enerzijds wordt dat verklaard door patiëntgerelateerde factoren, zoals een verminderde fysiologische reserve, comorbiditeit en verhoogde vatbaarheid van weefsels voor het ontstaan van letsel. Anderzijds kan de letselernst in deze populatie eenvoudig worden onderschat. Tijdige herkenning van deze factoren en de gevolgen hiervan, alsmede een multidisciplinaire behandeling zijn van essentieel belang om tot een goede diagnose te komen, een adequate behandeling in te stellen en complicaties te voorkomen. Wij illustreren dit aan de hand van 3 casussen.

Patiënt A, een 82-jarige man, kwam op de Spoedeisende Hulp nadat hij thuis van een krukje was gevallen en met zijn linker thoraxhelft tegen de rand van de schoorsteen was terechtgekomen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde COPD en stenoserend arterieel vaatlijden, waarvoor hij een coronaire en femoropopliteale bypass had gekregen. Hij gebruikte acenocoumarol.

Op de SEH was patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel. Bij auscultatie van de longen hoorden we over de linker thoraxhelft crepitaties en verminderd ademgeruis. Een thoraxfoto toonde subcutaan emfyseem, een pneumothorax en 2 ribfracturen links. Na plaatsing van een thoraxdrain werd een CT-scan van de thorax gemaakt. Patiënt had links niet 2 maar 4 ribfracturen (ribben 3-6). Daarnaast bleek hij een scapulabladfractuur links te hebben. Aansluitend volgde opname op de Intensive Care ter monitoring en ondersteuning van met name de longfunctie.

Aanvankelijk werd als pijnstilling intraveneuze morfine gegeven, maar na het adequaat couperen van de antistolling kon 14 uur na opname een hoog thoracale epidurale katheter voor intrathecale pijnstilling worden geplaatst. Tevens werd begonnen met fysiotherapie die gericht was op bronchiale hygiëne.

Na 4 dagen werd patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Ondanks epidurale pijnstilling, betrokkenheid van het pijnteam en fysiotherapeutische ondersteuning lukte het ons niet om patiënt pijnvrij te krijgen en hem goed door te laten ademen. Op dag 5 werd patiënt toenemend tachypnoïsch en licht hypoxisch. Dit bleek het gevolg van een pneumonie in de rechter onderkwab. We consulteerden de intensivist en patiënt werd wederom op de IC opgenomen, maar hoefde niet te worden beademd. De pneumonie werd behandeld met intraveneuze antibiotica.

Om adequate pijnstilling te behouden en zo de ademhaling en het hoesten te ondersteunen, kreeg patiënt na verwijdering van de epidurale katheter een door de patiënt gecontroleerde analgesie(PCA)-pomp met intraveneuze opioïden. Tevens kreeg hij via verneveling een bronchodilatator toegediend en werd de frequentie van de fysiotherapeutische ademhalingsoefeningen opgehoogd. Uiteindelijk verdween de dyspneu, was de pijn onder controle, werd de thoraxdrain verwijderd en kon de antistolling worden hervat. Na 27 dagen werd patiënt ontslagen naar een verpleeghuis.

Patiënt B, een 87-jarige vrouw, kwam op de SEH nadat zij thuis van de trap was gevallen en een nacht onderaan de trap had gelegen. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, bronchitis en een ulcus cruris. Als medicatie gebruikte ze onder andere furosemide.

Op de SEH zagen we een hemodynamisch en respiratoir stabiele patiënte zonder neurologische uitvalsverschijnselen. Zij had pijn in de rechter flank. Bij inspiratie was er geen intrekkend thoraxwandsegment te zien. Ter plaatse van de pijn op de rechter hemithorax hoorden we verminderd ademgeruis.

Een conventionele thoraxröntgenfoto toonde aanwijzingen voor 2 ribfracturen. Op een CT-scan van de thorax waren een pneumothorax en dubbele fracturen van ribben 4-7 te zien, zonder een evidente longcontusie. Verder aanvullend onderzoek toonde een kleine, posttraumatische subarachnoïdale bloeding en een stabiele fractuur van wervel L4.

Een anesthesist plaatste een thoraxdrain voor de pneumothorax en een thoracale epidurale katheter voor pijnstilling. Hierna werd patiënte opgenomen op de verpleegafdeling. Daar werd begonnen met fysiotherapie en verneveling. Desondanks werd patiënt op dag 4 na opname toenemend kortademig. Op een thoraxfoto werden consolidaties gezien in de rechter onder- en middenkwab, wat paste bij een longcontusie met een bijkomende pneumonie. Ondanks intraveneuze antibiotica en maximale ondersteunende maatregelen bleef de respiratoire insufficiëntie toenemen. In overleg met de intensivist, de patiënte en haar familie werd patiënte niet naar de IC overgeplaatst voor beademing. Op dag 5 na opname overleed zij.

Patiënt C, een 78-jarige vrouw, kwam op de SEH nadat zij met haar fiets tegen een rijdende tram was aangereden. Patiënte was bekend met geringe COPD en gebruikte vanwege een doorgemaakt myocardinfarct onder andere carbasalaatcalcium en furosemide.

Bij opvang op de SEH had patiënte een versnelde en pijnlijke ademhaling (ademfrequentie: 26/min). De zuurstofsaturatie was goed met zuurstof via een beademingsmasker (12 l/min). De rechter hemithorax was pijnlijk en vertoonde een paradoxale ademhaling. Op een conventionele röntgenfoto waren multipele ribfracturen aan de rechter zijde te zien (figuur 1). Een CT-thorax toonde fracturen van ribben 2-11 rechts, waarbij ribben 4-8 op 2 plaatsen waren gebroken (figuur 2). Er was ook een kleine randpneumothorax. Verdere traumascreening toonde een claviculafractuur rechts, een ramus inferior- en superiorfractuur van het os pubis beiderzijds en een enkelfractuur rechts.

Er werd een epidurale katheter geplaatst voor pijnstilling. Vanwege de fladderthorax fixeerden we ribben 4-8 direct operatief met behulp van platen en schroeven (MatrixRIB fixation systems, DePuy-Synthes, VS) (figuur 3). Direct na de operatie kon patiënte worden gedetubeerd. Op dag 2 na opname werd zij overgeplaatst naar de verpleegafdeling, waar de thoraxdrain werd verwijderd. De epidurale katheter werd op dag 5 postoperatief verwijderd. De enkelbreuk behandelden we met gipsverband. Ook de clavicula- en bekkenfracturen behandelden we conservatief.

Behoudens een urineweginfectie verliep de opname ongecompliceerd. Patiënte werd op dag 17 na opname overgeplaatst naar een verpleeghuis voor verdere revalidatie.

Beschouwing

Ribfracturen komen veelvuldig voor op oudere leeftijd (12% van alle fracturen bij ouderen) en de incidentie ervan stijgt.1,2 Een gevorderde leeftijd (> 60-65 jaar) is een onafhankelijke voorspeller van complicaties en overlijden bij patiënten met ribfracturen, naast de aanwezigheid van cardiopulmonale comorbiditeit en het aantal gebroken ribben (> 3).3 De ernst van stomp thoraxletsel bij oudere patiënten kan echter eenvoudig worden onderschat. Dit heeft een aantal redenen.

Ongevalsspecifieke factoren Er is vaak sprake van ‘slechts’ een laag-energetisch trauma, zoals bij patiënt A en B. De behandelaar denkt daardoor niet direct aan ernstig letsel. Door veroudering van weefsels vermindert de mate waarin energie kan worden geabsorbeerd zonder dat weefselschade optreedt. Een hoeveelheid energie die bij jongere mensen niet tot schade leidt, kan dat bij ouderen wel doen.

Diagnostische factoren Het is van essentieel belang om een oudere patiënt met stomp thoraxletsel goed in kaart te brengen om zo een gedegen risico-inschatting te maken. Omdat de ernst van het letsel met een conventionele thoraxröntgenfoto vaak wordt onderschat, adviseren wij om zeker bij een oudere patiënt met aanwijzingen voor ribfracturen laagdrempelig een CT-scan van de thorax te vervaardigen.4 Hiermee kan nauwkeurig het aantal ribfracturen, een longcontusie, een hemato- of pneumothorax, atelectase of bijkomende andere letsels worden gediagnosticeerd, of een fladderthorax worden aangetoond.

Fysiologische gevolgen van het letsel Het is bekend dat respiratoire problemen vaak pas enkele dagen na het initiële trauma optreden. Deze vertraging heeft 2 oorzaken. Allereerst ontstaat er door bijkomende longcontusie een steriele ontstekingsreactie met oedeemvorming. In de thorax leidt dit tot longoedeem en pleuravocht met verminderde luchthoudendheid van de long tot gevolg, zoals bij patiënt B. Ten tweede ontstaat door de pijn hypoventilatie, met als gevolg atelectase, sputumretentie en een pneumonie, zoals bij patiënt A. Deze mechanismen versterken elkaar en leiden dikwijls pas na 48-96 h tot een verminderde ademhalingsfunctie. Vanwege het uitblijven van respiratoire problemen in de eerste 24 h gebeurt het vaak dat een patiënt al van de IC wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling terwijl de grootste respiratoire problemen nog moeten komen. Een bacteriële superinfectie kan zelfs 1-2 weken na het ongeval nog ontstaan.

Fysiologische reserve van de oudere patiënt De fysiologische reserve, bijvoorbeeld de longfunctie, neemt af naarmate de leeftijd vordert. Om bij een gecompromitteerde ventilatie een adequate zuurstofsaturatie in de perifere weefsels te behouden, zullen compensatiemechanismen ingeschakeld worden. Dit leidt onder andere tot gebruik van hulpademhalingsspieren, tachycardie en tachypneu. Een versnelde ademhaling vergt meer spierkracht, waardoor uitputting op de loer ligt.

Behandeling

Bij de behandeling van oudere patiënten met ribfracturen gaat de voorkeur uit naar een multidisciplinaire aanpak, waarbij aandacht is voor verschillende behandelmodaliteiten.

Analgesie Zoals blijkt uit de casus van patiënt A, is adequate pijnstilling van essentieel belang om pulmonale complicaties te voorkomen. Bij patiënten met matige pijn en een beperkt aantal ribfracturen zonder andere risicofactoren kan worden volstaan met orale pijnstilling. Wanneer er ernstiger letsel, hevige pijn of meerdere risicofactoren zijn, dient een afweging gemaakt te worden tussen intraveneuze opioïden of epidurale analgesie.

Volgens de in 2005 verschenen evidencebased richtlijn voor stomp thoraxletsel van de Eastern Association for the Surgery of Trauma heeft epidurale analgesie de voorkeur boven intraveneuze opioïden, mits er geen contra-indicaties zijn, zoals gebruik van anticoagulantia, wervelfracturen of traumatisch hersenletsel.5 Ook dient rekening gehouden te worden met leeftijdsspecifieke contra-indicaties van verschillende soorten pijnmedicatie. NSAID’s en opioïden dienen omzichtig gebruikt te worden met het oog op respectievelijk hart- en nierfalen, of delier en obstipatie. Ernstige degeneratieve veranderingen van de thoracale wervelkolom of gebruik van antistolling, zoals bij patiënt A, kunnen de tijdige en juiste toepassing van epidurale analgesie belemmeren.

Multidisciplinaire aanpak Het kan bij oudere patiënten soms moeilijk zijn om een juiste inschatting te maken van de ernst van de pijn, zeker als sprake is van verminderd cognitief functioneren. Een acute-pijnteam kan helpen om voor iedere patiënt de juiste vorm van pijnstilling te kiezen. Naast adequate pijnstilling is de rol van de fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen en bronchiale hygiëne van groot belang. Betrokkenheid van de klinisch geriater voor delierpreventie strekt tot aanbeveling, zeker bij patiënten met predisponerende factoren.

Operatieve ribfixatie Bij sommige patiënten kan worden overgegaan tot operatieve fixatie van ribfracturen, zoals bij patiënt C. Zij had een fladderthorax met een paradoxaal bewegend deel van de thoraxwand bij inspiratie. Dit gebeurt wanneer er 3 of meer ribben op meerdere plaatsen zijn gebroken of wanneer er forse distractie is van enkelvoudige fracturen. Door de drukverlaging bij inspiratie ontstaat een intrekking waardoor de functionele pulmonale capaciteit vermindert.

Traditioneel worden patiënten met een fladderthorax met positieve druk beademd tot het letsel voldoende genezen is om geen inspiratoire intrekking meer te hebben. Chirurgische fixatie van ribfracturen is erop gericht om de ademhalingsfysiologie snel te herstellen, respiratoire insufficiëntie met langdurige beademing te voorkomen en het risico op beademingsgerelateerde complicaties, bijvoorbeeld een pneumonie, te verlagen. Mogelijk had een vroege operatieve interventie ook kunnen bijdragen aan een gunstiger beloop voor zowel patiënt A als B. Op het moment dat wij deze patiënten zagen, hadden we in ons centrum echter nog onvoldoende ervaring met deze techniek.

Voor patiënten met een fladderthorax is overtuigend bewijs – dat wil zeggen: bewijs op basis van ten minste 1 RCT – geleverd dat vroegtijdige operatieve fixatie het aantal beademingsdagen, de duur van het IC-verblijf en het risico op pneumonie reduceert.6,7 Deze studies zijn echter uitgevoerd in een geselecteerde patiëntengroep en niet toegespitst op oudere patiënten met bijvoorbeeld osteoporose of cardiopulmonale comorbiditeiten. Bij patiënten zonder fladderthorax maar met substantiële dislocatie of ernstige pijn bij multipele fracturen valt operatieve fixatie te overwegen. Het opheffen van de hieruit voortvloeiende thoraxdeformatie verlaagt waarschijnlijk het risico op fractuur ‘non-union’, verminderde longcapaciteit en chronische pijn, hoewel gerandomiseerd onderzoek hiernaar tot dusver ontbreekt.8,9

Dames en Heren, ribfracturen bij ouderen gaan gepaard met een verhoogd risico op complicaties en overlijden. Behalve uitdagingen in de diagnostiek en behandeling van deze patiënten speelt ook de verminderde fysiologische reserve van de oudere patiënt een rol. Een multidisciplinaire aanpak, waarbij ten minste een anesthesist, intensivist, fysiotherapeut, geriater en traumachirurg zijn betrokken, strekt tot aanbeveling. Operatieve fixatie van ribfracturen behoort inmiddels tot het standaard armamentarium van veel traumachirurgen die werkzaam zijn in een ‘level 1’-traumacentrum en dient bij iedere oudere patiënt met multipele ribfracturen overwogen te worden om potentieel fatale complicaties te voorkomen.