Ribfixatie bij fladderthorax na reanimatie

Inleiding

Thoraxcompressies tijdens reanimatie veroorzaken vaak iatrogeen letsel zoals ribfracturen.1 Hierdoor kan een fladderthorax ontstaan. Er is sprake van een fladderthorax als 3 of meer opeenvolgende ribben in minimaal 2 vlakken gebroken zijn waardoor een losliggend segment ontstaat, met een paradoxale beweging van de borstkast bij het ademhalen als gevolg.2 Naast een slechte ventilatie en verhoogde ademarbeid, gaat een fladderthorax vaak gepaard met longschade en een hemo- of pneumothorax, wat kan resulteren in respiratoire insufficiëntie.2 Er bestaat geen nationaal of internationaal register waarin complicaties van reanimatie worden bijgehouden. De standaardtherapie bij patiënten met een fladderthorax bestaat uit intubatie en mechanische ventilatie.3 Bij een selecte patiëntengroep kan chirurgische ribfixatie worden overwogen.4 Hieronder beschrijven we 2 patiënten bij wie chirurgische ribfixatie is verricht vanwege een fladderthorax na reanimatie.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een man van 79 jaar, kreeg een hartinfarct op de tennisbaan. Omstanders begonnen direct met reanimeren en sloten een aed aan. Nadat ambulancepersoneel een apparaat had geplaatst dat de thoraxcompressies mechanisch overnam (‘Lund University cardiac assist system’, LUCAS), was er cardiale output. In het ziekenhuis werd direct een hartkatheterisatie verricht, waarna patiënt hemodynamisch stabiliseerde. Door de reanimatie waren ventrolateraal fracturen van de costae III-VI rechts en letsel in het kraakbenige deel van de costosternale overgangen VII en VIII rechts en III-VII links ontstaan (figuur 1). Patiënt kreeg tevens een spanningspneumothorax met respiratoire insufficiëntie, waarvoor plaatsing van een thoraxdrain, intubatie en kunstmatige beademing volgden.

Figuur 1

Bij het afbouwen van de beademing bleek dat het sternum van patiënt paradoxaal introk tijdens inspiratie (‘floating sternum’ of fladderthorax). Gedurende 2 weken was het niet mogelijk om patiënt te extuberen, waarna wij besloten om zijn borstkas te fixeren met 3 sternumfixatieplaten (Titanium Sternal Fixation System, Synthes) en 1 ribfixatieplaat (MatrixRIB Fixation System, Synthes) (figuur 2 en 3). Vervolgens plaatsten wij een tracheostoma. Nadien kon patiënt binnen 2 weken gedecanuleerd worden.

Figuur 2

Patiënt overleed echter 2 weken later aan een infectie zonder een duidelijk focus.

Figuur 3

Patiënt B, een man van 63 jaar, kreeg als gevolg van massale longembolieën een zogenoemd ‘out-of-hospital cardiac arrest’, waarna hij met succes manueel gereanimeerd werd. Korte tijd later volgde een ‘in-hospital cardiac arrest’, waarna patiënt opnieuw werd gereanimeerd, ditmaal met een LUCAS-systeem. Hierbij ontstond een fladderthorax, waarvoor patiënt geïntubeerd werd. Een CT-scan van de thorax toonde fracturen van de costae II-VII rechts, costae III-VII links en het corpus sterni.

4 dagen later voerden wij chirurgische fixatie van de costae III-IV beiderzijds uit. Omdat de paradoxale ademhaling persisteerde, verrichtten wij ook een chirurgische fixatie van het sternum (Titanium Sternal Fixation System, Synthes) met cerclage en 2 aanvullende schroeven. Ook plaatsten wij rechts een aanvullende plaat vanwege aanhoudende thoracale intrekkingen.

De volgende dag werd patiënt geëxtubeerd en 1 week later werd hij overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Patiënt kon in goede conditie worden ontslagen en maakt het tot op heden goed.

Beschouwing

In de literatuur worden meerdere studies beschreven over ribfixatie bij patiënten met een fladderthorax ten gevolge van een stomp trauma. Bij patiënten die een chirurgische ribfixatie ondergingen, waren de incidentie van pneumonie, de mechanische ventilatieduur, de opnameduur op de IC en de totale opnameduur significant lager dan bij patiënten die niet geopereerd werden.5-8 Daarnaast kregen geopereerde patiënten minder vaak een tracheotomie.6,7 Hoe eerder de patiënten werden geopereerd, hoe korter de periode van mechanische ventilatie was.5 Er was echter geen significant verschil in mortaliteit tussen de 2 groepen, mogelijk als gevolg van het kleine aantal patiënten dat geïncludeerd was.5-7

Een van onze patiënten overleed 2 weken na de chirurgische ingreep. Zijn respiratoire toestand was postoperatief echter verbeterd en het overlijden zou verklaard kunnen worden door onderliggende cardiale problemen en comorbiditeit.

Patiënten met een fladderthorax die een relatief goede prognose hebben na reanimatie, maar bij wie het herstel stagneert doordat mechanische ventilatie niet kan worden afgebouwd (‘failure to wean’), zouden baat kunnen hebben van fixatie.

In de literatuur worden nauwelijks patiënten met een fladderthorax beschreven bij wie het letsel werd veroorzaakt door reanimatie. Wij vonden in ons literatuuronderzoek maar 1 relevante studie die het beloop beschrijft van een patiënt bij wie chirurgische ribfixatie werd verricht na reanimatie. De volledige zoekopdracht staat in het supplement op www.ntvg.nl/D1861. Bij deze patiënt had ribfixatie een positief effect op het ziektebeloop, maar omdat de ingreep plaatsvond na een sternotomie is de casus slechts deels vergelijkbaar met onze patiënten.8

Een systematische review toont dat rib- en sternumfracturen na reanimatie bij respectievelijk 13-97% en 1-43% van de onderzochte patiënten voorkomen.1 Toepassing van een LUCAS-systeem heeft vooral praktische voordelen in een reanimatiesetting. Uit een RCT met meer dan 4000 patiënten met een out-of-hospital cardiac arrest, van wie er 985 gereanimeerd waren met een LUCAS-systeem, bleek namelijk dat er geen verschil was in morbiditeit en mortaliteit tussen mechanische en manuele reanimatie.8 Manuele thoraxcompressies veroorzaakten ribfracturen bij 64,6% van de patiënten die zonder succes gereanimeerd werden.9 Het percentage ribfracturen bij een niet-geslaagde mechanische reanimatie was hoger (78,8%), maar deze fracturen droegen niet bij aan het overlijden.9

Patiënt B onderging 4 dagen na de initiële chirurgische ribfixatie nog een aanvullende fixatie van het sternum. Hieruit blijkt hoe belangrijk het is dat naast uitgebreide ribfixatie ook het sternum als fladdersegment wordt gefixeerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een geïsoleerd floating sternum en een fladderthorax. Bij patiënt B was sprake van laterale ribfracturen, wat leidt tot een klinisch fladdersegment. Bij een geïsoleerd floating sternum dient de fixatie idealiter te bestaan uit 2 losse platen die vanuit lateraal worden bevestigd, zodanig dat de costochondrale overgang wordt behouden, maar bij een enkele patiënt is fixatie met overbrugging van het sternum nodig.

Naar onze ervaring zijn de voordelen van chirurgische ribfixatie vooral merkbaar als deze snel na het ontstaan van een fladderthorax wordt uitgevoerd. In de praktijk belandt een patiënt na reanimatie eerst in een koelprotocol. Als de patiënt een goede prognose heeft maar sprake is van failure-to-wean, zal in een vroeg stadium – meestal na 1 tot anderhalve week – laagdrempelig overleg moeten plaatsvinden tussen een intensivist, cardioloog en trauma- of thoraxchirurg. Op die manier wordt multidisciplinair nagedacht over de indicatie van chirurgische ribfixatie bij patiënten met een fladderthorax.

Conclusie

Wij beschrijven 2 patiënten met een paradoxale ademhaling vanwege een fladderthorax na reanimatie. Ondanks de beperkte literatuur kan chirurgische ribfixatie bij een strenge selectie van deze fragiele patiëntengroep overwogen worden. Er is er sterke behoefte aan meer gerichte wetenschappelijke publicaties over deze problematiek.