De oude patiënt

Fysische diagnostiek
05-05-2011
Harianne H.M. Hegge en Tjeerd O.H. de Jongh
  • Veel ouderen hebben milde lichamelijke afwijkingen.

  • Het is bij ouderen moeilijk onderscheid te maken tussen fysiologische ouderdomsveranderingen en afwijkingen door ziekte.

  • Veel aandoeningen uiten zich bij ouderen met aspecifieke klachten of verschijnselen.

  • De relevantie van een afwijking kan beoordeeld worden door de patiënt als eigen referentie te gebruiken: in hoeverre is zijn of haar toestand veranderd?

  • Het toeschrijven van afwijkingen aan ziekte in plaats van veroudering is alleen zinvol als dit therapeutische consequenties heeft voor de patiënt; het functioneren van de patiënt is hierbij een belangrijke maat.

Leeftijd alleen is niet de voornaamste factor van fysieke verschillen tussen oud en jong. Er zijn tachtigers die zonder gebruik van medicatie zeer actief door het leven gaan, tegenover 70-jarigen, die met veel aandoeningen en pillen aan huis gekluisterd, invalide en zorgafhankelijk zijn. Ouderen zijn ook anders omdat ze niet altijd op dezelfde manier op ziekte reageren als jongeren.

Het symptoom waarmee de patiënt zich presenteert, hoeft geen relatie te hebben met het aangedane orgaan. Vallen als enige symptoom bij een pneumonie is daarvan een goed voorbeeld. Daarnaast zijn de symptomen vaak aspecifiek, bijvoorbeeld een zogenaamde ‘knik in het functioneren’, verminderde zelfredzaamheid of een delier. Door de verminderde reserves komt een infectie, intoxicatie of andere ziekte vaak op de meest kwetsbare plaats tot uiting. Ook kan er onderrapportage plaatsvinden doordat iemand zelf de klachten toeschrijft aan een al bekende ziekte of aan het ouder worden; een voorbeeld is moeheid, toegeschreven aan anemie of aan de leeftijd. Artsen kunnen overigens in dezelfde valkuil trappen; zij moeten alert blijven op het ontstaan van nieuwe aandoeningen.

Wat is normaal bij oude mensen?

Bij lichamelijk onderzoek van een oude patiënt zal de arts zich afvragen of er sprake is van normale veroudering of van pathologie. De grens is niet altijd duidelijk en verandert soms ook, afhankelijk van de therapeutische mogelijkheden. Waar coxartrose voorheen ‘normale veroudering’ genoemd werd, is het sinds de komst van de totale heupprothese een goed te behandelen aandoening. Om voor dit dilemma enige handvatten te geven, beschrijven we normale ouderdomsveranderingen en enkele afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek.

Het lichamelijk onderzoek bij oude mensen

De patiënt die er ouder uitziet dan gemiddeld voor zijn leeftijd is meestal kwetsbaarder of minder gezond. Tekenen van onvoldoende zelfzorg kunnen een uiting zijn van lichamelijke ziekte in combinatie met onvoldoende mantelzorg, maar ook een teken van cognitief verval.

Snelle gewichtstoename wordt meestal veroorzaakt door vochtretentie ten gevolge van decompensatio cordis, snel gewichtsverlies door een ernstige ziekte, dehydratie of onvoldoende zelfzorg, als bijverschijnsel van bijvoorbeeld depressie.

Lichaamssamenstelling Bij het ouder worden neemt de hoeveel lichaamswater af en de hoeveelheid vet relatief toe. De klinische beoordeling van de hydratietoestand bij ouderen is onbetrouwbaarder.1,2

De huid wordt dunner, minder elastisch en is minder in staat vocht vast te houden. De turgor en lichaamsbeharing nemen af, maar bij vrouwen kan door hormonale veranderingen overmatige haargroei optreden in het gelaat. Huidbloedingen kunnen ontstaan door atrofie en hoeven geen klinische betekenis te hebben. De leeftijd is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van decubitus.

Vitale functies

Temperatuur Van oude mensen met een infectie heeft 10% hypothermie in plaats van koorts. Deze groep heeft een slechtere prognose ten aanzien van overleving (positieve likelihoodratio (LR+): 3,3-3,5).3

Bloeddruk Door elasticiteitsverlies neemt de diastolische bloeddruk af en de systolische druk toe. Door verminderde aanpassing komt posturale of orthostatische hypotensie veel voor bij ouderen. Dit is een belangrijke oorzaak van vallen en duizeligheidsklachten.

Hoofd en zintuigen

Door degeneratieve veranderingen ontstaat er gehoorverlies voor hoge tonen (presbyacusis). Een arcus lipoides in de cornea heeft na het 60e levensjaar geen voorspellende waarde meer voor cardiovasculaire gebeurtenissen. Doordat de ooglens minder elastisch wordt, treedt met het stijgen van de leeftijd verziendheid op, gewoonlijk na het 40e levensjaar. Door klontering van eiwitten in de lens kan cataract ontstaan. Door een slecht passend kunstgebit kunnen ragaden in de mondhoek ontstaan en drukulcera van de tandwal. Candida-infecties in de mond treden vaak op door een systemische afweerstoornis of verkeerd gebruik van inhalatieglucocorticoïden.

Hart en longen

De functie van het hart neemt af door verlies van hartspiercellen, verminderde efficiëntie van perifere zuurstofextractie en verlaging van de maximale hartfrequentie. Dit uit zich in het afnemen van de maximale inspanningscapaciteit.

De longen verliezen een deel van hun elasticiteit. Bij gezonde niet-rokers daalt vanaf jongvolwassen leeftijd het geforceerde 1-secondenvolume (FEV1) met ongeveer 30 ml per jaar. De maximale ademcapaciteit vermindert door verlies van elasticiteit gecombineerd met een toename van stijfheid van de thorax en verlies van alveoli. Bij lichamelijk onderzoek van de longen worden vaak geringe basale crepitaties gehoord. Deze hebben geen klinische betekenis en zijn meestal het gevolg van fibrotische veranderingen van het longweefsel. Hyperventilatie, in de zin van tachypneu, is op hoge leeftijd bijna altijd het gevolg van een onderliggende aandoening.

Tractus digestivus

Ouderen hebben vaak een verminderde speekselproductie. De motiliteit van hun maagdarmkanaal vermindert en de druk in de onderste oesofagussfincter neemt af. Bij palpatie van de buik kan bij magere mensen een fecesprop gevoeld worden. Dat kan de onderzoeker ten onrechte op het spoor van een palpabele tumor zetten. Bij een acute buik is soms défense musculaire afwezig.4,5

Bewegingsapparaat en mobiliteit

De botdichtheid neemt af, waardoor vooral bij vrouwen door compressie en fracturen van de wervellichamen de lichaamslengte afneemt en de thoracale kyfose toeneemt (figuur 1).6 Inzakkingsfracturen kunnen gedurende de eerste 6 weken erg pijnlijk zijn, maar zijn ook vaak asymptomatisch en worden dan als toevalbevinding ontdekt op een thoraxfoto. Door de veranderde houding gaat de buikinhoud wat naar voren toe uitbollen en komt de ribbenboog soms op de crista iliaca te rusten. Dit kan lokale pijn geven.

Mobiliteitsstoornissen zijn meestal multifactorieel. Oorzaken zijn verminderde lichamelijke activiteit, verminderde balans en pathologische veranderingen zoals artrose, enkeloedeem of polyneuropathie.7 Ook de verminderde balans heeft meestal meerdere oorzaken, bijvoorbeeld een combinatie van verminderde visus, krachtsverlies, verminderde cardiopulmonale conditie en veranderd evenwicht.8 De mate van evenwichtsgevoel is mede afhankelijk van training (dagelijkse activiteit). De spieren nemen af in massa en kracht. Ook dit kan voor een groot deel voorkómen worden door fysieke activiteit.

Neurologisch onderzoek

Een verlaagd bewustzijn is een alarmteken dat past bij een delier, een intoxicatie, een subduraal hematoom of andere intracerebrale afwijkingen.9

Bij het ouder worden treedt atrofie van hersenweefsel op, met verlies van neuronen. Ook is er een verminderde cerebrale doorbloeding. Hierdoor ontstaat vooral enige vertraging en achteruitgang van het geheugen.10 Ook hierbij geldt dat de vitaalste ouderen aanzienlijk minder beschadigd zijn dan de minst vitale ouderen, zodat het maar zeer de vraag is of atrofie van hersenweefsel een teken is van veroudering of van ziekte. Een verstoring van de hogere cognitieve functies zal met het stijgen van de leeftijd vaker het gevolg zijn van dementie; boven de 90 jaar is de prevalentie van dementie in Nederland ongeveer 50%.11

Geringe neurologische afwijkingen zijn bij veel ouderen aanwezig. Dit kan een uiting zijn van een neurodegeneratieve ziekte of een onschuldig verschijnsel. Mild parkinsonisme bijvoorbeeld werd geconstateerd bij 30-40 % van de zelfstandig wonende ouderen.12 Hierbij was ‘mild parkinsonisme’ gedefinieerd als 2 of meer van de volgende 4 symptomen: bradykinesie, rigiditeit, gangstoornis, tremor. Het vóórkomen hiervan stijgt met de leeftijd. Bij slechts 9 % van de betrokkenen is er ook echt sprake van de ziekte van Parkinson.12

De spierrekkingsreflexen worden minder uitgesproken. Vaak is de achillespeesreflex afwezig, maar dit heeft geen pathologische betekenis.13 Het verschijnsel lijkt vooral afhankelijk te zijn van de kwaliteit van de onderzoeker: de achillespeesreflex is namelijk moeilijker op te wekken bij ouderen.14

Conclusie

Vaak is bij ouderen een volledig lichamelijk onderzoek nodig om de oorzaak van aspecifieke klachten te ontdekken. Bij het onderzoek kan het moeilijk zijn om fysiologische ouderdomsveranderingen te onderscheiden van afwijkingen. In de praktijk helpt de volgende benadering. Stel uzelf de vraag: Welke afwijkingen zie ik? Wat zou deze patiënt op dit moment het meest helpen: het toeschrijven aan ziekte of het toeschrijven aan normale veroudering? Daarbij kan de patiënt het beste als zijn of haar eigen referentie fungeren. Ga daarbij uit van verandering ten opzichte van eerder functioneren om te bepalen of een afwijking klinisch relevant is. Of er vervolgens iets met de afwijking moet gebeuren, is een ander vraagstuk dat afhankelijk is van de patiënt, de arts en de samenleving.

Leerpunten

  • Ouderen reageren op ziekte vaak anders of meer met aspecifieke verschijnselen dan jongeren.

  • Het kan moeilijk zijn fysiologische ouderdomsveranderingen te onderscheiden van pathologische; gebruik hierbij de patiënt als zijn of haar eigen referentie.

  • Of het zinvol is gediagnosticeerde afwijkingen te behandelen, is afhankelijk van de consequenties van de aandoening en de behandeling.

Dit is het laatste artikel van de serie Fysische diagnostiek, een serie korte artikelen over de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik HIER voor een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie over het onderzoek van de oude patiënt. Termen zoals likelihoodratio (LR) en betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650). De complete serie is te vinden in het katern ‘Klinische praktijk’, rubriek ‘Fysische diagnostiek’.

Literatuur

  1. de Loor JD, Zietse R, de Jongh TOH. Onderzoek naar dehydratie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; A2651.NTvG

  2. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999;281:1022-9.Medline

  3. Conte HA, Chen YT, Mehal W, Scinto JD, Quagliarello VJ. A prognostic rule for elderly patients admitted with community acquired pneumonia. Am J Med.1999;106:20-8.Medline

  4. Moll van Charante EP, de Jongh TOH. Onderzoek bij patiënten met een acute buik. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;A2658.NTvG

  5. Laurell H, Hanssons LE, Gunnarson U. Acute abdominal pain among elderly patients. Gerontology.2006;52:339-44.Medline

  6. Kanis JA, Mc Closkey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. 2008;42:467-75.Medline

  7. Freedman VA, Martin LG, Schoeni RF. Recent trends in disability and functioning among older adults in the United States: A systematic review. JAMA. 2002;288:3137-46.Medline

  8. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? The rational clinical examination. JAMA. 2007;297:77-86.Medline

  9. Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ. 2007;334:842-6.Medline

  10. Inzitari M, Pozzi C, Ferrucci L, Chiarantini D, Rinaldi LA, Baccini M, et al. Subtle neurological abnormalities as risk factors for cognitive and functional decline, cerebrovascular events and mortality in older community-dwelling adults. Arch Intern Med. 2008;168:1270-6.Medline

  11. Gommer AM, Poos MJ. Cijfers dementie (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV 2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2010.link

  12. Wilson RS, Schneider JA, Bienias JL, Evans DA, Bennett DA. Parkinsonlike signs and the risk of Alzheimer disease in older persons. Arch Neurol. 2003;60:539-44.Medline

  13. Marenberg M. Normal physical aging encyclopedia of health and aging. Newbury Park: Saga publications; 2007.

  14. Odenheimer C, Funkenstein HH, Beckettt L, Chown M, Pilgrim D, Evans D, et al. Comparison of neurologic changes in ‘successfully aging’ persons vs the total aging population. Arch Neurol. 1994;51:573-80.Medline