De omgekeerde schouderprothese

Klinische praktijk
Jordy van Rijn
Taco Gosens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D683
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Degeneratie van de rotatorcuff kan leiden tot rotatorcuff-artropathie.
  • Een omgekeerde schouderprothese is geschikt voor patiënten ouder dan 70 jaar met rotatorcuff-artropathie of een comminutieve humeruskopfractuur, mits de functie van de M. deltoideus goed is.
  • De omgekeerde schouderprothese geeft verlichting van pijn en verbetert de functie; na 10 jaar is 78% van de protheses nog goed.
  • Bij 19-68% van de patiënten geeft de omgekeerde schouderprothese complicaties; op de lange termijn gaat dit meestal om loslating van de glenoïdcomponent.

artikel

Dames en Heren,

Symptomatische artrose van het schoudergewricht komt voor bij 2,5% van de personen onder de 50 jaar en stijgt tot 10% bij personen van 80 jaar. Bij ouderen is er vaak al langere tijd een scheur in de rotatorcuff waardoor artrose kan ontstaan: rotatorcuff-artropathie.1 Samen met comminutieve (gefragmenteerde) humeruskopfracturen, die vooral bij ouderen voorkomen, is dit steeds vaker een indicatie voor een omgekeerde schouderprothese.2,3 Deze klinische les geeft aan de hand van 2 patiënten een beeld van de mogelijkheden en beperkingen van deze prothese.

Patiënt A, een vitale 84-jarige vrouw, heeft sinds 3 jaar pijn in haar linker schouder. De pijn is langzaam toegenomen en ze kan haar schouder nauwelijks meer bewegen. Sinds enkele maanden heeft ze ook ’s nachts last van de pijn. Eerder had de huisarts een echo laten maken die een cuffruptuur liet zien. Fysiotherapie en glucocorticoïdinjecties hebben de klachten maar matig verminderd. Ze heeft voor deze klacht nog niet eerder een orthopedisch chirurg bezocht, maar de huisarts stuurt haar nu naar de polikliniek Orthopedie.

Bij het lichamelijk onderzoek is er een forse bewegingsbeperking. Zowel de actieve als de passieve anteflexie en de abductie zijn tot slechts 30 graden mogelijk. De actieve en passieve exo- en endorotatie zijn respectievelijk tot 0 en 10 graden mogelijk. Differentiaaldiagnostisch denken we aan artrose of een artritis van de schouder.

De röntgenfoto toont een glenohumerale artrose en een hoogstand van de humeruskop ten opzichte van het glenoïd, wat duidt op een massale rotatorcuffscheur (figuur 1a). Wij stellen daarom de diagnose ‘rotatorcuff-artropathie’.

Patiënte wil vooral graag van haar pijn af en de schouder weer beter kunnen bewegen. Zij vraagt of er voor haar problemen een operatieve oplossing bestaat. In samenspraak met de patiënte en nadat zij is gewezen op de risico’s en eventuele complicaties wordt er een omgekeerde schouderprothese geplaatst (figuur 1b).

Direct na de operatie krijgt patiënte van de fysiotherapeut oefeningen met abductie, anteflexie en rotatie; eerst passief, maar later ook actief. Na 3 dagen kan patiënte het ziekenhuis verlaten. Ze krijgt het advies om een week een mitella te dragen voor het comfort en te bewegen naar kunnen. De fysiotherapie wordt 6 weken voortgezet. Er zijn geen bewegingsrestricties.

Een half jaar na de operatie is de pijn verdwenen en kan ze met haar linker hand weer haar haren kammen en bij haar mond en billen.

Patiënt B, een vitale 76-jarige man, komt na een val van de fiets op de Spoedeisende Hulp met pijn in zijn rechter schouder. Hij kan zijn fors gezwollen schouder nauwelijks bewegen. Bij neurovasculair onderzoek vinden wij geen afwijkingen in de arm. De röntgenfoto toont een comminutieve humeruskopfractuur met een incongruent gewrichtsvlak (figuur 2a).

Patiënt wil graag van zijn pijn af en de schouder weer als voorheen kunnen bewegen. Omdat het om een comminutieve fractuur gaat en gezien de leeftijd van patiënt kiezen we voor een omgekeerde schouderprothese (figuur 2b).

Ook deze patiënt begint direct na de operatie met fysiotherapie en kan na 3 dagen het ziekenhuis verlaten. Het verdere verloop is gelijk aan dat van patiënt A.

Beschouwing

Het primaire doel voor het plaatsen van een al dan niet omgekeerde schouderprothese is pijnverlichting. Het tweede doel is het opheffen van de bewegingsbeperking. Voor het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten en om tevreden te zijn met de ingreep, is het van belang dat patiënten na de operatie met de geopereerde arm bij nek, mond en billen kunnen.

Patiënte A is vitaal en heeft een invaliderend pijnlijke en nauwelijks te bewegen linker schouder. Dit wordt een pseudoparalyse genoemd. De röntgenfoto laat een rotatorcuff-artropathie zien. De rotatorcuff is een manchet rond het schoudergewricht die bestaat uit de M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus en M. teres minor en de bijbehorende pezen.4 Gewoonlijk bevindt de rotatorcuff zich tussen de humeruskop en het acromion. Vanwege een chronisch geruptureerde rotatorcuff is er nu echter hoogstand van de humeruskop. Daarnaast is het glenohumerale gewricht gedegenereerd; de gewrichtsspleet is versmald en er is osteofytvorming. Een totaalruptuur van alleen de M. supraspinatus is overigens vaak onvoldoende voor een rotatorcuff-artropathie. Vaak is ook de M. infraspinatus in meer of mindere mate aangedaan.

Patiënt B is een vitale patiënt met een complexe fractuur van de rechter schouder. Gezien de intra-articulaire component van de fractuur en de slechte functie zal een conservatief beleid hoogstwaarschijnlijk leiden tot een pijnlijke posttraumatische artrose. De operatieve behandeling zou kunnen bestaan uit osteosynthese of een hemi-prothese. Deze ingrepen geven echter minder pijnverlichting en minder goede functionele uitkomsten dan een omgekeerde schouderprothese. Dit komt onder meer doordat de rotatorcuff-inserties niet meer gereconstrueerd kunnen worden.5

Indicaties

Patiënten met een rotatorcuff-artropathie worden in eerste instantie conservatief behandeld als zij geen invaliderende klachten hebben of als ze een te groot perioperatief risico lopen bij de anesthesie. Pijnstilling, fysiotherapie en intra-articulaire glucocorticoïdinjecties zijn de belangrijkste behandelmethoden.

Bij een rotatorcuff-artropathie kan fysiotherapie met krachtoefeningen helpen om de pijn te verminderen. De training richt zich op de spieren die de humeruskop naar beneden trekken bij abductie van de arm (M. teres major en M. latissimus dorsi), en op de M. serratus anterior en het onderste deel van de M. trapezius voor de scapulothoracale bewegingen.6 Hierbij moet wel in ogenschouw genomen worden dat er geen strak omschreven fysiotherapeutische behandeling is waarvoor wetenschappelijk onderzoek bewijs heeft geleverd. Patiënten met vergevorderde artrose kunnen beter geen fysiotherapie volgen, omdat dit de klachten kan verergeren.

Van glucocorticoïdinjecties is aangetoond dat ze op korte termijn tijdelijke pijnverlichting geven. Bij diabetici verhogen ze echter het risico op ontregelde bloedglucosewaarden.7

Als conservatieve therapie bij rotatorcuff-artropathie faalt en bij een comminutieve humeruskopfractuur, zoals bij respectievelijk patiënt A en B, bestaat er een indicatie voor een omgekeerde schouderprothese. De omgekeerde schouderprothese kan ook geïndiceerd zijn bij een inflammatoire artritis (reumatoïde artritis) of een tumor. De overeenkomst is dat bij al deze indicaties de rotatorcuff door degeneratie, inflammatie of door een tumor onherstelbaar beschadigd is geraakt.8

De belangrijkste contra-indicaties voor de omgekeerde schouderprothese zijn: infectie, neurologische aandoeningen, insufficiënte functie van de M. deltoideus, te weinig glenoïdbot voor de glenoïdcomponent of een niet-coöperatieve patiënt.8 Figuur 3 geeft een stroomdiagram weer van de besluitvorming.

Techniek en biomechanica

Bij de omgekeerde schouderprothese wordt op het glenoïd een bolvormige component geplaatst. De glenoïdcomponent is meestal van metaal en wordt verankerd met schroeven. De natieve humeruskop wordt vervangen door een metalen prothese met steel en een polyethyleen kom. De steel kan zowel met als zonder cement verankerd worden. Een voorbeeld van een omgekeerde schouderprothese is te zien in figuur 4.

Als de rotatorcuff niet meer functioneert, verandert de biomechanica van het schoudergewricht door verstoring van de verschillende vectoren. De mediaal gerichte vector van de M. supraspinatus en de vaak ook in enige mate licht caudaal werkende M. infraspinatus vallen weg, en de craniaal gerichte vector van de M. deltoideus gaat overheersen. De overige spieren van de rotatorcuff (M. subscapularis, M. teres minor) en de M. latissimus dorsi kunnen bij een chronische ruptuur het centrum van rotatie niet op het niveau van het glenoïd houden. Onder invloed van de trekkracht van de M. deltoideus gaat de humeruskop craniaal en mediaal opschuiven. Hierdoor gaat de humeruskop articuleren met het acromion.

Met de omgekeerde schouderprothese wordt het centrum van rotatie naar distaal en ook licht naar mediaal verplaatst. De M. deltoideus kan dan zijn oude functie, met een grotere momentarm, weer uitoefenen. Peroperatief wordt de spanning van de M. deltoideus beoordeeld en hersteld. Hierdoor heeft de M. deltoideus postoperatief ook een belangrijke stabiliserende functie; hij neemt hiermee als het ware de functie van de rotatorcuff over. Figuur 5 geeft dit schematisch weer.

Resultaten

De postoperatieve bewegingsuitslagen zijn bij schouderprotheses sterk afhankelijk van de preoperatieve bewegingsuitslagen. Omdat de omgekeerde schouderprothese niet anatomisch is gevormd, is een anteflexie en abductie van meer dan 120 graden vaak niet haalbaar.9 Bij patiënten met comminutieve humeruskopfracturen levert de omgekeerde schouderprothese een betere beweeglijkheid op dan de hemi-prothese.10

Volgens het Noorse orthopedische implantatenregister was 10% van de omgekeerde schouderprotheses na 5 jaar aan vervanging toe en 22% na 10 jaar. Deze percentages waren overigens lager bij patiënten ouder dan 70 jaar: na 5 jaar was dit bij deze groep 8 en na 10 jaar 12. Bovendien waren de protheses in dit onderzoek vaak geplaatst in ziekenhuizen die de ingreep minder vaak uitvoerden.11

Er wordt aangeraden de omgekeerde schouderprothese niet te plaatsen bij patiënten jonger dan 70 jaar. Zij hebben vaak een te hoog activiteitenniveau waardoor de prothese los kan laten. De revisiemogelijkheden zijn beperkt. Bovendien zijn deze patiënten minder tevreden over de pijnverlichting en de bewegingsuitslagen. In uitzonderingssituaties, bijvoorbeeld bij een jonge patiënt met een beperkte levensverwachting of een laag activiteitenniveau, zou het wel een optie kunnen zijn.8

De omgekeerde schouderprothese kent hoge complicatiepercentages: deze variëren van 19 tot 68.8,11 Dit komt omdat de techniek relatief moeilijk is en omdat de ingreep vaker wordt uitgevoerd bij oudere patiënten met een zwakkere gezondheid, waarbij de indicatie is verruimd.

De eerder genoemde Noorse studie spreekt over 22% revisieoperaties bij een primair geplaatste omgekeerde schouderprothese. Aangezien er ook patiënten zijn die wel klachten hebben, maar nog geen revisie en sommige patiënten geen revisie kunnen krijgen vanwege de risico’s, zou het percentage patiënten dat eigenlijk een revisie nodig heeft hoger uit kunnen pakken.11

Naast zenuwschade, infectie en loslating is instabiliteit de meest voorkomende complicatie op de korte termijn; dit wordt veroorzaakt door een suboptimale spanning tussen de prothesedelen. Hierin spelen vorige schouderoperaties, de spanning van de M. deltoideus, de hoeveelheid humerus- en glenoïdbot, de positie en grootte van de prothesedelen, obesitas en het type chirurgische benadering een rol.8

Specifieke complicaties zijn ‘notching’ van de scapula en acromiale stressfracturen, die bij 10-42% van de patiënten voorkomen. Bij notching is er wrijving (‘impingement’) tussen het humerale deel van de prothese en het inferieure deel van de scapula, wat een osteolytische reactie tot gevolg heeft en mogelijk op de lange termijn leidt tot aseptische loslating van de glenoïdcomponent. Een revisieoperatie met een nieuwe glenoïdcomponent maakt een glenoïdreconstructie met een allogeen bottransplantaat noodzakelijk. Een andere optie is een hemi-prothese met een grote kop die articuleert met de rest van het glenoïd en het acromion.11,12 Acromiale stressfracturen ontstaan door een verhoogde trekkracht en een vergroot moment van de M. deltoideus.12

Vanwege het hoge risico op complicaties dient men uiteraard de patiënt voor de operatie goed in te lichten over de mogelijke gevolgen en de operatie pas te doen als zowel patiënt als de orthopedisch chirurg van mening zijn dat er geen andere wenselijke opties zijn.

Protheses in Nederlands register

Sinds 2014 worden patiënten met een schouderprothese geregistreerd in de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI). Sindsdien is inzichtelijk geworden hoeveel en bij welke patiënten welk type schouderprothese geplaatst is.

In 2014 werden er in Nederland 2077 primaire schouderprotheses geplaatst: 59% omgekeerde schouderprotheses, 20% totale schouderprotheses en 21% hemi-schouderprotheses. Patiënten met een hemi-prothese of een totale schouderprothese waren jonger dan de patiënten met een omgekeerde schouderprothese. Dit komt onder meer doordat rotatorcuff-artropathie een indicatie is voor deze prothese.2 De cijfers voor 2015 vanuit het LROI zijn nog niet bekend.

In de Verenigde Staten wordt een duidelijk stijgende trend gezien in het aantal geplaatste omgekeerde schouderprotheses.3 De keuze voor en de toename van het aantal omgekeerde schouderprotheses ondanks het hoge complicatierisico en de moeilijke techniek, is een gevolg van de populatie die deze prothese ontvangt. Bij deze ouderen zijn de alternatieven (niet opereren, osteosynthese, ander type prothese) vaak minder aantrekkelijk.5,10

Wat had er anders gekund?

Voordat patiënte A naar de orthopedisch chirurg werd gestuurd, had zij jaren pijn met toenemende bewegingsbeperking. Zij heeft in die jaren met wisselend succes fysiotherapie en glucocorticoïdinjecties gehad omdat als waarschijnlijkheidsdiagnose een ‘subacromiaal pijnsyndroom’ en later ‘frozen shoulder’ werd gehanteerd. Al die tijd is alleen een echo gemaakt. Hoewel dit volgens de huidige NHG-richtlijn de eerste stap is in het aanvullende onderzoek, was de diagnose mogelijk sneller gesteld als er eerder een röntgenfoto was gemaakt.13

Dames en Heren, de omgekeerde schouderprothese is vooral geïndiceerd bij patiënten ouder dan 70 jaar met een niet-functionele rotatorcuff. Deze prothese geeft pijnverlichting en verbetert de bewegingsuitslagen. Wel is er veel kans op complicaties bij de omgekeerde schouderprothese. Elke patiënt zal in overleg met de orthopedisch chirurg moeten beslissen of de voordelen opwegen tegen de nadelen.

Literatuur
  1. Nelissen RGHH, Rozing PM. Aandoeningen van de schouder. In: Verhaar JAN, van Mourik JBA, red. Orthopedie. 2e dr. Hfdst 26. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p. 349.

  2. Landelijke registratie orthopedische implantaten LROI. LROI jaarrapport. ’s Hertogenbosch: 2014. p. 1-116.

  3. Khatib O, Onyekwelu I, Yu S, Zuckerman JD. Shoulder arthroplasty in New York State, 1991 to 2010: changing patterns of utilization. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24:e286-e291. Medlinedoi:10.1016/j.jse.2015.05.038

  4. Van der Zwaal P, Pekelharing JF, Thomassen BJW, Swen JWA, Van Arkel ERA. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3163.

  5. Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;10;313:1037-47. Medline

  6. De Witte PB, van der Zwaal P, Visch W, Schut J, Nagels J et al. Arm adductor with arm abduction in rotator cuff tear patients vs. healthy -- design of a new measuring instrument. Hum Mov Sci. 2012;31:461-71. Medline

  7. Singh JA, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;6(10):CD008089 Medline.

  8. Boileau P. Complications and revision of reverse total shoulder arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2016;102(Suppl):S33-S43. Medlinedoi:10.1016/j.otsr.2015.06.031

  9. Boileau P, Watkinson DJ, Hatzidakis AM, Balg F. Grammont reverse prosthesis: design, rationale, and biomechanics. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(Suppl S):S147-61. Medlinedoi:10.1016/j.jse.2004.10.006

  10. Bonnevialle N, Tournier C, Clavert P, Ohl X, Sirveaux F, Saragaglia D; la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique. Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty in 4-part displaced fractures of the proximal humerus: Multicenter retrospective study. Orthop Traumatol Surg Res. 2016;102:569-73. Medlinedoi:10.1016/j.otsr.2016.02.014

  11. Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, Skredderstuen A, Furnes O. Risk factors for revision after shoulder arthroplasty: 1,825 shoulder arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2009;80:83-91. Medlinedoi:10.1080/17453670902805098

  12. Throckmorton TW. Shoulder and Elbow Arthroplasty. In: Canale ST, Beaty JH, red. Campbell’s Operative Orthopaedics. Vol 1. 12th ed. Ch 12. Elsevier: 2013. p.532-57.

  13. Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Buis PAJ et al. NHG-standaard Schouderklachten. Huisarts Wet. 2008;51:555-65.

Auteursinformatie

Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), afd. Orthopedie, Tilburg.

Drs. J. van Rijn, (aios orthopedie); dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg.

Contact dr. T. Gosens (t.gosens@elisabeth.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Jordy van Rijn ICMJE-formulier
Taco Gosens ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties