De NHG-standaard ‘Visusklachten’ herzien

Klinische praktijk
Wietze H. Eizenga
Geert H. Blom
Tjerk Wiersma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D242
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • De NHG-Standaard ‘Refractieafwijkingen’ uit 2001 is in oktober 2015 voor de tweede maal herzien.
  • De titel is gewijzigd in ‘Visusklachten’ omdat naast refractieafwijkingen ook bijvoorbeeld glaucoom, maculadegeneratie, cataract en acute oogklachten worden behandeld.
  • De oogarts is de specialist naar wie huisartsen het vaakst verwijzen.
  • In de oogzorg zijn naast de huisarts, de oogarts en de jeugdarts verschillende paramedische beroepsgroepen werkzaam.
  • Orthoptist en optometrist zijn geregistreerde paramedische beroepen; de titel ‘opticien’ is niet BIG-geregistreerd.
  • De NHG-standaard besteedt veel aandacht aan oogheelkundige diagnostiek met beperkte middelen en aan gerichte verwijzing naar oogarts, orthoptist of optometrist.

In oktober 2015 verscheen de NHG-standaard ‘Visusklachten’. Het is de tweede herziening van de NHG-Standaard ‘Refractieafwijkingen’ uit 2001, die een andere titel heeft gekregen omdat naast refractieafwijkingen ook andere oogaandoeningen behandeld worden. Oogheelkunde is een ‘klein specialisme’, maar is met de 2 standaarden ‘Visusklachten’ en ‘Het rode oog’ goed vertegenwoordigd in het NHG-standaardenprogramma. Van alle specialismen scoort oogheelkunde dan ook het hoogste aantal verwijzingen door huisartsen (33 per 1000 patiënten).1 Dat is opmerkelijk, want veel mensen gaan met visusklachten niet in eerste instantie naar de huisarts. Kinderen worden door de jeugdarts gezien in het kader van het screeningsprogramma, volwassenen gaan vaak rechtstreeks naar de opticien of kopen zelf een leesbril. In de oogzorg zijn verschillende zorgverleners actief, dus is afstemming belangrijk en afspraken maken over wie wat doet. Het NHG heeft de standaard ‘Visusklachten’ ontwikkeld samen met andere oogzorgverleners en verwacht dat de standaard daardoor naadloos kan aansluiten op door deze beroepsgroepen te ontwikkelen oogheelkundige richtlijnen.2

In de NHG-standaard ‘Visusklachten’ komen naast refractieafwijkingen ook de meest voorkomende andere oogaandoeningen bij kinderen of volwassenen aan de orde: amblyopie, mouches volantes, migraine-aura met visuele symptomen, glaucoom, cataract en maculadegeneratie. Ook besteedt de standaard aandacht aan spoedeisende visusklachten. Het volgende citaat schetst de hoofdlijnen van de standaard: ‘Met anamnese en oogheelkundig onderzoek vormt de huisarts zich een oordeel over de oorzaak van de visusklachten. Op grond hiervan bepaalt hij of verwijzing noodzakelijk is, naar welke hulpverlener in de oogzorg wordt verwezen en met welke mate van urgentie.’ In deze samenvatting gaan wij nader in op de oogheelkundige diagnostiek in de huisartsenpraktijk en de verwijzing naar de verschillende zorgverleners in de oogzorg.

Oogheelkundige diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Visusdaling die acuut of in enkele dagen tijd ontstaan is, is een alarmsymptoom. Dit geldt ook voor gedeeltelijke of algehele uitval van het gezichtsveld in een of beide ogen, voor lichtflitsen en voor dubbelzien dat in korte tijd ontstaat. De aanwezigheid van een van de genoemde verschijnselen is reden voor een spoedverwijzing naar oogarts of neuroloog.

Het zien of gezien hebben van lichtflitsen is anamnestisch soms moeilijk te onderscheiden van het zien van mouches volantes, die in het algemeen onschuldig zijn. Toename van het aantal mouches volantes in combinatie met flitsen kan een uiting zijn van achtersteglasvochtmembraanloslating. Dit is een fysiologisch fenomeen dat soms gepaard gaat met een meestal perifere scheur in het netvlies, die bij een minderheid van de patiënten kan leiden tot netvliesloslating. Als de lichtflitsen voorbij zijn en er geen sprake is van gezichtsvelduitval, is spoedverwijzing niet noodzakelijk. Wel wordt aanbevolen de patiënt op korte termijn eenmalig door de oogarts te laten beoordelen, want de huisarts is niet in staat betrouwbaar onderscheid te maken tussen een netvliesscheur en een achtersteglasvochtmembraanloslating.

Voor de diagnostiek van geleidelijk ontstane visusklachten houdt de standaard er rekening mee dat de meeste huisartsen werken met een beperkt diagnostisch instrumentarium, dat bestaat uit de visuskaart en de stenopeïsche opening. Bij mensen met een refractieafwijking bepaalt de huisarts de visus altijd terwijl de patiënt de eigen bril of lenzen draagt. Als de visus verbetert met de stenopeïsche opening, wijst dat op een refractieafwijking of op mediatroebeling.

Voor een definitievere oogheelkundige diagnose is een spleetlamp vereist, een instrument waarover de meeste huisartsenpraktijken niet beschikken. Sommige huisartsen met bijzondere bekwaamheid in de oogheelkunde kunnen hiermee werken, maar hun aantal is anno 2016 niet groter dan 240.

Verwijzing naar andere zorgverleners

In de oogzorg zijn naast de huisarts, de oogarts en de jeugdarts verschillende paramedische beroepsgroepen werkzaam. Het is voor de huisarts en ook voor de patiënt niet altijd duidelijk welke competenties de zorgverleners hebben die werkzaam zijn in optiekbedrijven. De titels ‘orthoptist’ en ‘optometrist’ zijn beschermd onder artikel 34 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Daarnaast is er een MBO4-opleiding tot opticien, maar het gebruik van de titel ‘opticien’ en het doen van oogmetingen is niet bij wet gereguleerd. De mededeling dat de patiënt ‘bij een opticien is geweest’ kan betekenen dat hij door een opticien is bekeken, maar ook dat hij in een optiekwinkel door een optometrist is onderzocht.

Bij een geleidelijk ontstane visusvermindering kan de huisarts aan de hand van anamnese en onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen en beoordelen naar welke beroepsgroep de patiënt het best kan worden verwezen. Daarbij moet hij rekening houden met 3 leeftijdscategorieën van de patiënt, ≤ 7 jaar, 8-65 jaar, > 65 jaar.

Kinderen van 7 jaar of jonger met visusvermindering worden verwezen naar de orthoptist, omdat in ieder geval beoordeeld moet worden of er sprake is van amblyopie. De orthoptist, die meestal in de tweede lijn werkzaam is, onderzoekt de oogmotoriek en de samenwerking tussen beide ogen, spoort afwijkingen op zoals scheelzien al dan niet gepaard gaand met dubbelzien en amblyopie, en behandelt kinderen bij wie amblyopie of dreigende amblyopie geconstateerd wordt. De meeste kinderen in deze leeftijdsgroep vallen buiten het blikveld van de huisarts: zij worden door de jeugdarts opgespoord en verwezen. Niet alle kinderen met visusvermindering komen echter bij de orthoptist terecht, soms omdat de verwijzing niet wordt doorgezet, soms omdat het kind zich onttrekt aan de JGZ. Aanbevolen wordt jonge kinderen te verwijzen bij visusvermindering of bij twijfel over de visus. Afplakken van het goede oog bij amblyopie geeft de beste resultaten als men ermee begint voor de 8e verjaardag; waarbij men er rekening mee moet houden dat ook na een succesvolle behandeling terugval optreedt bij ongeveer een kwart van de kinderen.

Bij patiënten van 8-65 jaar met een visus < 1,0 dioptrie zonder alarmsymptomen, zonder klachten die mogelijk berusten op een niet-refractiegerelateerde aandoening en zonder familiaire belasting voor glaucoom overlegt de huisarts met de patiënt of deze zichzelf een bril laat aanmeten of dat de optometrist nadere diagnostiek verricht.

Patiënten ouder dan 65 jaar worden verwezen naar de optometrist, tenzij de klachten sterk wijzen in de richting van een niet-refractiegerelateerde aandoening zoals cataract of glaucoom. De optometrist is opgeleid om refractie vast te stellen en optische hulpmiddelen aan te meten, en kan daarnaast ook niet-refractiegerelateerde afwijkingen signaleren zoals cataract, maculadegeneratie en glaucoom. Patiënten met een van de laatstgenoemde drie aandoeningen komen in aanmerking voor verwijzing naar de oogarts.

Literatuur
  1. Verberne LDM, Verheij RA. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn: Huisarts-verwijzingen [internet]. Utrecht: NIVEL; 2015. Geraadpleegd op 13 februari 2016.

  2. Blom GH, Van der Pol BAE, Soeters I, et al.; NHG-Werkgroep Visusklachten. NHG-Standaard Visusklachten (tweede herziening). Huisarts Wet. 2015;58(10):532-40.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Drs. W.H. Eizenga, drs. G.H. Blom en dr. Tj. Wiersma, huisartsen.

Contact W.H. Eizenga

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Wietze H. Eizenga ICMJE-formulier
Geert H. Blom ICMJE-formulier
Tjerk Wiersma ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties