De Nationale Cholesteroltest: vooral gezonde deelnemers

Inleiding

De laatste jaren ontplooien apotheken, zorgverzekeraars en collectebusfondsen zoals de Nierstichting, het Diabetes Fonds en de Nederlandse Hartstichting initiatieven om mensen zonder klachten gezondheidschecks aan te bieden. Dit gebeurt in verschillende settings, waaronder publieke plaatsen zoals supermarkten. Het primaire doel van deze tests is het opsporen van mensen die verdere medische begeleiding nodig hebben. Voorts hoopt men deelnemers te motiveren om hun leefstijl te veranderen door aandacht te besteden aan risicofactoren en de invloed hierop van het eigen gedrag. Deze doelen kunnen alleen bereikt worden als ook mensen met een hoog risico deelnemen aan de tests en als deelnemers de gegeven adviezen opvolgen. Hierover is tot op heden weinig bekend.

Een Amerikaans onderzoek naar cholesteroltests in winkelcentra liet zien dat deelnemers aan screening een relatief laag risico op hart- en vaatziekten hadden, doordat het merendeel niet rookte (88).1 Ook in een ander Amerikaans onderzoek lag het percentage rokers bij de deelnemers ver beneden het landelijk gemiddelde.2 Deze resultaten komen overeen met die van een recente evaluatie van de Nederlandse Niercheck.3 Hieruit bleek dat individuen met een verhoogd risico minder gemakkelijk bereikt werden. Er werden relatief meer urineteststroken aangevraagd vanuit buurten met een hogere sociaaleconomische status en minder vanuit de grote steden. Ook vroegen mensen met hypertensie of diabetes, die een grotere kans op een nierziekte hebben, minder vaak een teststrook aan.

De Nederlandse Hartstichting heeft in de afgelopen jaren 5 maal een cholesteroltest aangeboden in supermarkten onder de naam Nationale Cholesteroltest. Doel van het hier gerapporteerde onderzoek was om meer te weten te komen over deelnemers aan deze cholesteroltest in 2007. Specifiek werden de volgende vragen beantwoord: (a) Wat zijn de achtergrondgegevens en wat is het cardiovasculaire risicoprofiel van deelnemers in vergelijking met de algemene bevolking?; (b) Wat zijn de verwachtingen van deelnemers ten aanzien van hun cholesterolwaarde?; (c) Welk deel van de deelnemers heeft de intentie om het beweeggedrag en het voedingspatroon te veranderen naar aanleiding van de testresultaten?

deelnemers en methode

Nationale Cholesteroltest

De Nederlandse Hartstichting heeft, met medewerking van de fabrikant van de voedingsproductenserie Becel pro-activ, in de periode medio mei-eind juni 2007 voor de 5e maal de Nationale Cholesteroltest uitgevoerd.4 Geïnteresseerden konden op de website van de Nederlandse Hartstichting de locaties en prikdagen opzoeken (www.hartstichting.nl).

De cholesterolmeting vond plaats met de Accutrend GC (Roche, Rotkreuz, Zwitserland). De uitslag was na 3 min bekend; daarbij kreeg iedere deelnemer adviezen over een gezonde leefwijze. Er werd niet alleen een voedingsadvies gegeven, maar er kwamen ook andere leefstijlfactoren aan bod, zoals voldoende bewegen en stoppen met roken.

Deelnemers die een totaalcholesterolwaarde van 5,0-6,5 mmol/l hadden, werden gewezen op de noodzaak van een gezonde voeding en op speciale producten in de supermarkt om actief de cholesterolconcentratie te verlagen. Bij een waarde > 6,5 mmol/l werd de deelnemer verwezen naar de huisarts.

Vragenlijst

In 9 supermarkten vroegen wij deelnemers aan de cholesteroltest om een vragenlijst in te vullen. Het ging om 2 supermarkten in Alkmaar, 4 in Amsterdam (Osdorp, Slotervaart, Noord en Oud-Zuid), 1 in Culemborg, 1 in Ede en 1 in Heemskerk.

Een onderzoeker uit het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vroeg deelnemers tijdens het wachten in de rij om deel te nemen aan het vragenlijstonderzoek. De onderzoeker legde het doel van het onderzoek kort uit, vertelde dat het uitging van het Academisch Medisch Centrum en maakte duidelijk dat deelname aan het onderzoek geen vereiste was om deel te nemen aan de Nationale Cholesteroltest.

Deelnemers werd verzocht een vragenlijst in te vullen. Deze lijst bevatte vragen over leeftijd, geslacht, etniciteit, lengte, gewicht, roken, gediagnosticeerde hypertensie, diabetes, hart- en vaatziekten en het vóórkomen van hart- en vaatziekten in de familie (‘Komen er in uw directe familie hart- en vaatziekten voor?’). Ook werd de deelnemers gevraagd wat hun motivatie was voor deelname aan de cholesterolmeting en of zij verwachtten dat hun cholesterolconcentratie ‘normaal’ dan wel ‘verhoogd’ zou zijn.

Om inzicht te krijgen in de gevoelens van controle over de cholesterolwaarde bij de deelnemers werd hun een stelling voorgelegd waarbij zij konden aangeven of ze het daarmee ‘eens’, ‘eens noch oneens’ of ‘oneens’ waren. De stelling luidde: ‘Met een gezonde voeding en lichaamsbeweging kan je ook zelf je cholesterolgehalte verlagen.’

Om de gevolgen van het testresultaat en de intentie tot gedragsverandering te bepalen legde de onderzoeker vóór de uitslag 6 stellingen voor aan de deelnemers, waarbij zij eveneens konden aangeven of ze het daarmee ‘eens’, ‘eens noch oneens’ of ‘oneens’ waren. Bijvoorbeeld: ‘Ik ga meer bewegen wanneer mijn cholesterolgehalte verhoogd is’ en ‘Ik ga gezonder eten wanneer mijn cholesterolgehalte normaal is’. Tenslotte werd ook de gemeten totaalcholesterolconcentratie genoteerd.

Statistische analyse

De gegevens van de deelnemers uit dit onderzoek werden vergeleken met die uit het ‘Permanent onderzoek leefsituatie’ van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS; http://statline.cbs.nl), waarbij gelet werd op de percentages mensen die rookten of die overgewicht, diabetes dan wel hypertensie hadden. Hiertoe werden de deelnemers in 6 groepen ingedeeld op basis van geslacht en leeftijd:  65 jaar, overeenkomstig de CBS-indeling. Met behulp van een binomiale toets werd vastgesteld of de verschillen statistisch significant waren.

De BMI werd berekend aan de hand van de gegevens over lengte en gewicht die de deelnemers zelf rapporteerden. Een BMI van 25-30 kg/m² werd als teken van matig overgewicht beschouwd en een BMI > 30 kg/m² als teken van ernstig overgewicht. Antwoorden op de stellingen met betrekking tot gedragsintentie werden met frequentiestatistieken geanalyseerd.

De gebruikte cholesterolmeters hadden een limiet aan de onderkant (4 mmol/l) en aan de bovenkant (8 mmol/l). Daardoor konden wij geen gemiddelden berekenen. Daarom maakten wij in de analyse gebruik van gecategoriseerde waarden:  6,5 mmol/l. De gemeten cholesterolwaarden werden vergeleken met de referentiegegevens uit de brochure ‘Cholesterol en hart- en vaatziekten’ van de Nederlandse Hartstichting (www.hartstichting.nl/Uploads/Brochures/mID_5641_cID_4622_cholesterolfac…).

Bij het vergelijken van groepen werd gebruikgemaakt van ?²-toetsen. Verschillen met een p-waarde

resultaten

Kenmerken van de deelnemers

In totaal waren 684 deelnemers aan de Nationale Cholesteroltest bereid een vragenlijst in te vullen; een groot, maar onbekend aantal mensen nam wel deel aan de test, maar weigerde de vragenlijst te beantwoorden. De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 57 jaar (SD: 16) en 72 van hen (477/665) was vrouw. Het merendeel van de deelnemers (n = 589/665; 89) had de Nederlandse nationaliteit. Meer eigenschappen van de deelnemers staan samengevat in tabel 1.

In tabel 2 is het vóórkomen van risicofactoren bij de groep deelnemers, uitgesplitst naar leeftijdscategorieën, vergeleken met CBS-gegevens. Hieruit blijkt dat overwegend gezonde, deels waarschijnlijk ongeruste personen deelnamen aan de test.

Redenen voor deelname en verwachtingen over het eigen testresultaat

Het merendeel van de deelnemers (439/525; 82) verwachtte dat de cholesterolwaarde niet-afwijkend zou zijn. De meest voorkomende uitleg die deelnemers hierbij gaven, was dat zij voldoende bewogen (286/439; 65), een gevarieerd dieet hadden (297/439; 68) en niet rookten (263/439; 60). De 96 deelnemers die een verhoogde cholesterolwaarde verwachtten (96/525; 18), gaven als voornaamste verklaringen dat bij hen eerder een verhoging geconstateerd was (35/96; 37), dat zij te weinig bewogen (28/96; 29) en dat zij rookten (26/96; 27).

Opgegeven redenen voor deelname staan in tabel 3. De mensen die een niet-afwijkende cholesterolwaarde verwachtten, hadden andere redenen voor deelname dan degenen die een verhoogde waarde verwachtten. De eerstgenoemden deden significant vaker mee om bevestigd te zien dat zij gezond leefden (47 (205/439) versus 17 (16/96); p

Testresultaat

De gemeten cholesterolconcentratie was bij 653 deelnemers (95) bekend. De cholesterolconcentratie was lager dan 5,0 mmol/l bij 336 personen (52), 244 (37) hadden een concentratie van 5,0-6,5 mmol/l en 73 (11) een concentratie boven 6,5 mmol/l. In tabel 4 staat een vergelijking van de in dit onderzoek gevonden cholesterolwaarden met referentiegegevens van de Nederlandse Hartstichting. In bijna alle leeftijdscategorieën hadden de deelnemers waarden die lager waren dan de referentiegegevens.

Van de deelnemers met een cholesterolconcentratie boven 6,5 mmol/l (n = 73) waren er 16 (22; 2 van het totale aantal deelnemers) bij wie geen van de geëvalueerde risicofactoren aanwezig was, dat wil zeggen dat zij niet rookten, geen overgewicht hadden, geen diabetes, geen hoge bloeddruk en geen familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten.

Controle, gevolgen van het testresultaat en intentie tot gedragsverandering

Het merendeel van de deelnemers was het eens met de stelling dat zij zelf hun cholesterolwaarde konden verlagen (516/621; 83). Bijna de helft van de deelnemers gaf aan het eens te zijn met de stelling dat een normale cholesterolwaarde betekent dat men gezond is (tabel 5). De deelnemers die een niet-afwijkend resultaat verwachtten, waren het hier significant vaker mee eens dan de deelnemers die een verhoogde waarde verwachtten (50 (203/407) versus 35 (33/94); p = 0,02). Veel deelnemers gaven aan in de toekomst meer te gaan bewegen en gezonder te gaan eten, zowel bij een niet-afwijkende als bij een verhoogde cholesterolconcentratie (zie tabel 5).

beschouwing

Dit onderzoek liet zien dat met een in de supermarkt aangeboden cholesteroltest veel gezonde, deels ongeruste personen werden bereikt. Over het geheel genomen hadden de deelnemers aan de test minder vaak hoge cholesterolwaarden en risicofactoren voor hart- en vaatziekten dan de gemiddelde bevolking. Ongeveer een vijfde van de deelnemers verwachtte op voorhand een verhoogde waarde, omdat er risicofactoren waren of omdat er eerder een hoge waarde was gemeten. De deelnemers die een niet-afwijkende uitslag verwachtten, zeiden in ongeveer de helft van de gevallen mee te doen om bevestigd te zien dat zij gezond leefden. De intentie tot gedragsverandering was groot, ongeacht het testresultaat.

Een eerste vereiste voor elk screeningsprogramma is dat mensen met een hoog risico eraan deelnemen.5 Wanneer namelijk alleen mensen met een laag risico meedoen, zal de opbrengst van een screening navenant laag zijn. Op basis van de prevalentie van risicofactoren bij de deelnemers moeten wij concluderen dat deze groep gemiddeld een lager risico op hart- en vaatziekten had dan de gemiddelde bevolking. De deelnemers aan ons onderzoek hadden minder vaak verhoogde cholesterolwaarden dan de gemiddelde bevolking.

Bij 11 van de deelnemers aan ons onderzoek werd een cholesterolwaarde boven 6,5 mmol/l gevonden. Van deze mensen had bijna een kwart geen van de geëvalueerde risicofactoren. Deze deelnemers werden doorverwezen naar de huisarts, maar volgens de huidige NHG-richtlijnen behoeven zij geen medische begeleiding.

Een tweede vereiste voor een effectieve screening op risicofactoren is dat deelnemers de gekregen adviezen opvolgen. In ons onderzoek sprak een kleine driekwart van de deelnemers de intentie uit om bij een verhoogde cholesterolconcentratie het gedrag te veranderen. Ongeveer 40 gaf aan dit ook bij een niet-afwijkende cholesterolconcentratie te zullen doen. Het is de vraag of wij nu ook kunnen concluderen dat de test echt aanzet tot gedragsverandering, aangezien wij enkel intenties gemeten hebben. Een reden om te twijfelen aan de uitgesproken intenties is dat bijna de helft van de mensen aangaf het eens te zijn met de stelling dat een niet-afwijkende cholesterolwaarde betekent dat men gezond is. Voorts gaf de helft van de deelnemers die een niet-afwijkende uitslag verwachtten aan mee te doen om bevestigd te zien dat zij gezond leefden. Dit kan duiden op het eerder beschreven ‘vrijbriefeffect’.6 Ook kunnen deelnemers ten onrechte denken dat het regelmatig ondergaan van tests het belangrijkste middel is om gezond te blijven, waardoor zij het belang van het eigen gedrag onderschatten.7 Uit een vorige evaluatie van de Nationale Cholesteroltest bleek echter wel dat na 6 weken het merendeel van de deelnemers aangaf de leefstijl veranderd te hebben.8

Een beperking van dit onderzoek was dat er geen representatieve steekproef werd getrokken uit alle deelnemers aan de Nationale Cholesteroltest, met als gevolg dat de bevindingen niet onvoorwaardelijk gegeneraliseerd kunnen worden. De bezochte supermarkten waren verdeeld over verschillende steden en verschillende wijken, maar een aantal regio’s in Nederland werd niet bezocht. Over het algemeen was de bereidheid tot deelname in de bezochte supermarkten erg groot; toch kan er sprake geweest zijn van selectieve non-respons.

Ondanks deze bezwaren zijn evaluaties als deze erg belangrijk, gezien de groeiende populariteit van cholesteroltests. Mensen kunnen nu hun cholesterolwaarde laten bepalen door de huisarts, tijdens de Nationale Cholesteroltest en bij deelname aan allerhande gezondheidschecks, en zij kunnen de waarde zelf bepalen door zelftests te kopen.

Wil men de algemene gezondheid bevorderen met behulp van tests, dan moeten die tenminste aan twee voorwaarden voldoen: er moeten voldoende mensen met een hoog risico aan deelnemen en de test moet gezond gedrag bevorderen. De resultaten van ons onderzoek laten zien dat de Nationale Cholesteroltest relatief veel gezonde, deels ongeruste mensen heeft bereikt en dat een kwart van de mensen die een verhoogde waarde hadden, volgens de NHG-richtlijnen niet behandeld hoefde te worden. De intentie tot gedragsverandering bleek wel groot te zijn, maar er zijn meer gegevens nodig over het daadwerkelijke effect op gedrag.

Dr.C.J.de Borgie, epidemioloog, en dr.T.Tijmstra, medisch socioloog, hielpen bij de ontwikkeling van de vragenlijst en drs.R.Huijgen, arts-onderzoeker, hielp bij het interpreteren van de cholesterolwaarden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.