De invloed van roken tijdens de zwangerschap op de geboortegewichtspercentielen

Onderzoek
W.J. van der Velde
C.M. Salvatore
P.E. Treffers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1809-13
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Van 597 zwangeren van wie 48,6 rookte gedurende de zwangerschap werden de geboortegewichtspercentielen vergeleken met die van de Amsterdamse geboortegewichtstabellen. De verdeling van de geboortegewichtspercentielen van de onderzochte groep bleek verschoven te zijn naar de lagere percentielen. Dit kon in hoge mate worden toegeschreven aan roken tijdens de zwangerschap. Het gemiddelde geboortegewicht was 230 g lager bij rokers dan bij niet-rokers (p < 0,01). Roken tijdens de zwangerschap was niet van invloed op het placentagewicht en de zwangerschapsduur. In de groep niet-rokers werd een statistisch significant hoger aantal gevallen van hypertensie tijdens de zwangerschap vastgesteld (p < 0,05).

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1796.

Inleiding

Nadat in 1957 was aangetoond dat het vóórkomen van een laag geboortegewicht ( 1 ontstond een reeks van publikaties hierover. Daling van het geboortegewicht en stijging van de perinatale sterfte waren de belangrijkste gevolgen van roken door de moeder tijdens de zwangerschap.23 In 1965 voltooide Kloosterman de Amsterdamse intra-uteriene groeitabellen.4 Deze werden opgesteld met gegevens van 80.000 pasgeborenen, geboren tussen 1931 en 1965 in de Vrouwenkliniek van het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam en in de Vroedvrouwenschool te Amsterdam. Deze tabellen boden een unieke mogelijkheid om de Amsterdamse geboortegewichten in de loop van de tijd te volgen. Vanaf de publikatie van deze tabellen ontstond bij ons de indruk dat de geboortegewichtspercentielen in de Vrouwenkliniek van het Wilhelmina Gasthuis een neiging tot dalen toonden.

Theoretisch kunnen verschillende oorzaken voor een veranderde verdeling van de geboortegewichten in onze kliniek aangevoerd worden. Na 1965 werd onze kliniek een centrum voor zogenaamde ‘high risk’-obstetrie en neonatologie. Tevens werd sindsdien het aandeel van immigranten uit Suriname, Turkije, Marokko enzovoorts in het totale aantal geboorten steeds groter. Ook de verandering van het rookgedrag, vooral de toename van het roken bij jonge vrouwen, en dus ook van zwangeren, kan een oorzaak zijn.5 Eerder werd door ons over de invloed van het roken op de placenta gepubliceerd.67

In dit artikel beschrijven wij ons onderzoek naar de invloed van roken door de moeder tijdens de zwangerschap op de verdeling van de geboortegewichten in de Vrouwenkliniek van het Wilhelmina Gasthuis. Tevens werd de invloed van roken op het placentagewicht, de zwangerschapsduur, perinatale sterfte en diastolische bloeddruk onderzocht. De resultaten van dit onderzoek zijn eerder gepubliceerd.8

Zwangeren en methoden

In een prospectief onderzoek gedurende 1978 en 1979 verzamelden wij gegevens van alle zwangeren die zich vóór de 16e week van hun zwangerschap bij onze polikliniek aanmeldden voor verdere controle van de zwangerschap. Op deze wijze werd een groot aantal ‘high-risk’-zwangerschappen vermeden dat tijdens het laatste deel van het tweede en het derde trimester naar onze kliniek werd verwezen. Alle zwangerschappen werden gecontroleerd in de Vrouwenkliniek van het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam; daar vonden ook alle bevallingen plaats. Immigranten, niet-blanke Nederlandse zwangeren, meerlingen en zwangeren die bevielen vóór 196 dagen amenorroe werden van het onderzoek uitgesloten. In totaal werden 597 vrouwen (293 primiparae; 304 multiparae) opgenomen in het onderzoek.

Vragen omtrent het rookgedrag werden driemaal gesteld: aan het einde van het eerste trimester, aan het einde van het tweede trimester en vlak na de bevalling. Het aantal sigaretten dat gerookt werd, werd genoteerd. De onderzochte zwangeren werden in 3 categorieën verdeeld, afhankelijk van het rookgedrag: niet-rokers, lichte rokers (1-14 sigaretten per dag) en zware rokers (? 15 sigaretten per dag). De aantallen zwangeren in deze 3 categorieën worden in tabel 1 gegeven. Opvallend was dat indien gestopt werd met roken of minder werd gerookt, dit gedaan werd in het 1e trimester. Hierna waren de veranderingen in rookgedrag zo klein dat het aantal sigaretten dat aan het eind van het 1e trimester werd gerookt, representatief werd geacht voor de verdere zwangerschap.

De volgende gegevens werden verzameld: pariteit, zwangerschapsduur, geboortegewicht en geslacht van het kind, placentagewicht en de hoogste diastolische bloeddruk die op 2 verschillende tijdstippen gemeten werd. Diastolische bloeddruk ? 85 mmHg werd normotensief genoemd, 90 en 95 mmHg matige hypertensie en ? 100 mmHg hypertensie. De percentiel van de geboortegewichten werd berekend aan de hand van de door Kloosterman opgestelde percentieltabellen, gestandaardiseerd voor pariteit, geslacht en zwangerschapsduur.4

Resultaten

Figuur 1 laat de verdeling van de geboortegewichtspercentielen van de onderzochte groep zien samen met de verdeling van Kloosterman. Duidelijk is dat de verdeling van de onderzochte groep verschoven is naar de lagere percentielen.

De gemiddelde zwangerschapsduur bedroeg voor niet-rokers 279 (SD 18,2) dagen en voor rokers 278 (17,3) dagen. Het gemiddelde geboortegewicht bedroeg voor niet-rokers 3382 (615) g en voor rokers 3152 (539) g. Het verschil in geboortegewicht van 230 g was statistisch significant (p

De verdeling van de geboortegewichtspercentielen in de groepen niet-rokers, lichte rokers en zware rokers (figuur 2) laat een duidelijke verschuiving naar links zien voor zowel de lichte als de zware rokers ten opzichte van de verdeling van Kloosterman. Vooral voor de lagere percentielklassen is het verschil duidelijk: bij zware rokers is 9,5 van de geboortegewichten onder het 2,3e percentiel, bij lichte rokers 6,5, en bij de niet-rokers slechts 2,6. De verdeling van de geboortegewichtspercentielen in de groep niet-rokers is bijna gelijk aan de verdeling van Kloosterman.

In figuur 3 zijn de geboortegewichten uitgedrukt in vier klassen van elk 25 percentielen. Volgens de Amsterdamse groeicurve van Kloosterman zou zich in elke klasse 25 van de geboortegewichten moeten bevinden. Wat betreft de geboortegewichtspercentielen van de niet-rokers komt dit redelijk overeen: 26 bevindt zich onder het 25e percentiel, 27,5 tussen het 25e en 50e percentiel, 21,5 tussen het 50e en 75e percentiel en 25 boven het 75e percentiel. De verschuiving naar de lagere geboortegewichtspercentielen voor lichte en zware rokers is heel duidelijk. Onder het 25e percentiel vinden we zowel bij de lichte als bij de zware rokers meer dan 40 van de geboortegewichten, terwijl boven het 75e percentiel slechts 10,5-15 van de geboortegewichten wordt gevonden. De verschuiving naar de lagere percentielgroepen bleek voor lichte en zware rokers gelijk te zijn.

Een geval van perinatale sterfte kwam 7 maal voor (11,7‰). In de groep van 307 niet-rokers kwam dit 1 maal voor (3,2‰), in de groep van 290 rokers 6 maal (20,7‰). Van deze 6 gevallen werden 3 veroorzaakt door een solutio placentae; 5 van de 6 kinderen hadden een geboortegewicht onder de 10e percentiel (tabel 2).

Hypertensie in de zwangerschap (diastolische bloeddruk ? 100 mmHg) kwam vaker voor in de groep niet-rokers (7) dan in de groep rokers (2) (p 2-toets). Tussen lichte en zware rokers werd geen verschil gevonden.

Beschouwing

De geboortegewichtspercentielen in onze groep waren vergeleken met die van Kloosterman gedaald.4 In de groep rokers lag meer dan 40 van de geboortegewichten onder het 25e percentiel volgens Kloosterman. Dit is in overeenstemming met andere gegevens.9 De daling van het gemiddelde geboortegewicht van 230 gram in onze groep is sterker dan die van 177 gram van Cope et al. en die van 170 gram in Zweden.1011 Zij is echter bijna gelijk aan de daling van het gemiddelde geboortegewicht van 211 gram uit een ander onderzoek.12 Door slechts blanke Nederlandse vrouwen in ons onderzoek op te nemen, konden wij invloeden van ras en nationaliteit op de geboortegewichtspercentielen vermijden. Door alleen vrouwen op te nemen die zich vóór de 16e week bij onze kliniek hadden aangemeld, vermeden wij zwangerschappen met een hoog risico ten gevolge van intra-uteriene overplaatsingen. Aangezien onze kliniek in de jaren 1931-1965 nog geen centrum voor high-risk-obstetrie was en het aantal immigranten in die jaren in Amsterdam zeer gering was, konden wij onze groep zwangeren vergelijkbaar stellen aan de groep waaruit Kloosterman zijn percentieltabellen samenstelde. Het roken van vrouwen en het roken tijdens de zwangerschap was zeldzaam in de jaren waarin de Amsterdamse geboortegewichtstabellen werden samengesteld, terwijl nu ongeveer 50 van de zwangeren rookt, zoals uit onze gegevens blijkt. Dit getal komt overeen met een ander Nederlands onderzoek waarin een percentage van 46 werd gevonden.13 Onze gegevens laten zien dat de daling van de geboortegewichtspercentielen in belangrijke mate toe te schrijven is aan roken tijdens de zwangerschap.

De daling van de gemiddelde zwangerschapsduur van 1 dag in onze groep is vergelijkbaar met andere onderzoekingen waarin een vermindering van de gemiddelde zwangerschapsduur van 1,5 werd gevonden bij rooksters.1415 De kortere duur van de zwangerschap kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de daling van het geboortegewicht bij rooksters. In ons onderzoek konden wij de bevindingen van verschillende onderzoekingen omtrent de dosis-effectverhouding, dat is hoe meer sigaretten er worden gerookt hoe groter de daling is van het geboortegewicht,16-18 niet bevestigen: de gemiddelde geboortegewichten van lichte en zware rooksters waren ongeveer gelijk. Slechts bij de geboortegewichten

In ons onderzoek was het placentagewicht niet beïnvloed door roken van de moeder tijdens de zwangerschap; dit is in overeenstemming met bevindingen van andere onderzoekers die ook geen verschil in placentagewicht vonden.19-20 In vorige onderzoekingen echter toonden wij met licht- en elektronenmicroscopisch onderzoek een aantal veranderingen aan in de structuur van de placenta van rooksters.67 De meest in het oog springende verandering was een vermindering van de volume-densiteit van de vaten van de villi en een verbreding van de basale membraan en de basale lamel.

Roken tijdens de zwangerschap draagt bij tot perinatale sterfte. In een onderzoek bleek dat de perinatale sterfte bij rooksters tweemaal zo hoog was als bij niet-rooksters,21 in een ander onderzoek 1,6 maal zo hoog.12 Ook in ons onderzoek was de perinatale sterfte bij rooksters hoger dan bij niet-rooksters. Met het trekken van conclusies moet men echter zeer voorzichtig zijn aangezien het aantal onderzochte zwangerschappen relatief klein is.

Onze gegevens betreffende het minder vaak voorkomen van ernstige hypertensie bij rooksters zijn in overeenstemming met de gegevens van andere onderzoekers die ernstige hypertensie bij resp. 5,2 en 7 van de niet-rooksters en bij resp. 4,2 en 2,4 van de rooksters vonden.222

Opvallend is in ons onderzoek dat de gemiddelde geboortegewichten bij zowel de lichte als de zware rooksters een zelfde daling tonen t.o.v. het gemiddelde geboortegewicht bij de niet-rooksters en dat het aantal sigaretten dat gerookt wordt slechts bij de laagste geboortegewichten een rol speelt. Een belangrijke toevoeging is ook het feit dat het niveau van de geboortegewichtspercentielen is veranderd ten gevolge van roken tijdens de zwangerschap. Hierin zou een aanleiding gevonden kunnen worden om de geboortegewichtspercentielcurve volgens Kloosterman te herzien.

Wij danken dr.J.H.J.Copius Peereboom-Stegeman en dr. N.Exalto voor hun waardevolle opmerkingen, drs.R.Bartels voor het verzamelen van de gegevens, en dr.ir.J.Oosting voor zijn statistische adviezen.

Dit onderzoek was mogelijk door een financiële bijdrage van het Praeventiefonds.

Literatuur
  1. Simpson WJ, Linda L. A preliminary report on cigarettesmoking and the incidence of prematurity. Am J Obstet Gynecol 1957;73:

  2. Butler NR, Alberman ED, eds. Perinatal problems. Thesecond report of the 1958 British perinatal mortality survey. Edinburgh:Livingstone, 1969.

  3. Haas JH de. Parental smoking. Its effects on fetus andchild health. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1975; 5: 283-96.

  4. Kloosterman GJ. On intrauterine growth: the significanceof prenatal care. Int J Gynaecol Obstet 1970; 8: 895-912.

  5. Russel MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Smoking habitsof men and women. Br Med J 1980; 281: 17-20.

  6. Velde WJ van der, Copius Peereboom-Stegeman JHJ, TreffersPE, James J. Structural changes in the placenta of smoking mothers: aquantitative study. Placenta 1983; 4: 231-40.

  7. Velde WJ van der, Copius Peereboom-Stegeman JHJ, TreffersPE, James J. Basal lamina thickening in the placentae of smoking mothers.Placenta 1985; 6: 329-40.

  8. Velde WJ van der, Treffers PE. Smoking in pregnancy: theinfluence on percentile birth weight, mean birth weight, placental weight,menstrual age, perinatal mortality and maternal diastolic blood pressure.Gynecol Obstet Invest 1985; 19: 57-63.

  9. Nilsen ST, Sagen N, Kim HC, Bergsjø P. Smoking,hemoglobin levels, and birthweight in normal pregnancies.Am J Obstet Gynecol1984; 148: 752-9.

  10. Cope I, Lancaster P, Stevens L. Smoking in pregnancy. MedJ Aust 1973; i: 673-8.

  11. Kullander S, Källen B. A prospective study ofsmoking and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1971; 50: 83-94.

  12. Butler NR, Goldstein H, Ross EM. Cigarette smoking inpregnancy: Its influence on birthweight and perinatal mortality. Br Med J1972; ii: 127-30.

  13. Jonge GA de, Klaauw MM van der. De frequentie van rokenvóór, tijdens en na de zwangerschap.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:1537-43.

  14. Lowe CR. Effects of mothers‘ smoking habits onbirth weight of their children. Br Med J 1959; iv: 673-6.

  15. Buncher CR. Cigarette smoking and duration of pregnancy.Am J Obstet Gynecol 1969; 103: 942.

  16. Frazier TM, Davies GH, Goldstein H, Goldberg ID.Cigarette smoking and prematurity, a prospective study. Am J Obstet Gynecol1961; 81: 988-96.

  17. MacMahon B, Alpert M, Salber EJ. Infant weight andparental smoking habits. Am J Epidemiol 1965; 82: 247-61.

  18. Andrews J, McGarry JM. A community study of smoking inpregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1972; 79: 1057-3.

  19. Mulcahy R, Murphy JF, Martin P. Placental changes andmaternal weight in smoking and non-smoking mothers. Am J Obstet Gynecol 1971;106: 703-4.

  20. Wilson EW. The effect of smoking in pregnancy on theplacental coefficient. NZ Med J 1972; 74: 384-9.

  21. Russell CS. Smoking in pregnancy. Lancet 1986; ii:1191-2.

  22. Duffus GM, MacGillivray I. The incidence of pre-eclamptictoxemia in smokers and non-smokers. Lancet 1968; i:994-8.

Auteursinformatie

Slotervaartziekenhuis, afd. Verloskunde en Gynaecologie.

Dr.W.J.van der Velde, gynaecoloog.

Academisch Medisch Centrum, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

C.M.Salvatore, assistent-geneeskundige; prof.dr.P.E.Treffers, gynaecoloog.

Contact prof.dr.P.E.Treffers

Gerelateerde artikelen

Reacties