De huisarts en de post-coitumtest

Brielle, september 1998,

Dank aan de collegae Bossuyt en Hamerlynck voor hun analyse van de plaats van de post-coitumtest (1998:2028-9). Terecht stellen zij dat de waarde van deze test niet los gezien kan worden van het overige te voeren beleid bij subfertiliteit. Voor routinematig gebruik lijkt de post-coitumtest geschikt voor huisarts- noch specialistenpraktijk. De plaats van de post-coitumtest in de huisartspraktijk is bescheiden.

Bij gebrek aan onderzoeksgegevens uit de huisartspraktijk wordt de meerwaarde van de post-coitumtest bij het beleid aldaar afgewogen aan zaken als ‘werkzaamheid, bijwerkingen en risico's, gebruiksgemak, praktische haalbaarheid en kosten’.1 De huisarts verricht de eventuele post-coitumtest bij subfertiliteit met een ander doel dan een fertiliteitsdeskundige. De huisarts kan er onder meer een cervicale factor mee uitsluiten. Met Bossuyt en Hamerlynck ben ik het eens dat het aantonen van een cervicale factor als oorzaak van subfertiliteit een (super)specialistische zaak is.

De opbrengst van de post-coitumtest is beperkt. De frequentie van een cervicale factor bij subfertiliteit is laag (< 5&percnt; volgens de auteurs). Daarnaast is de frequentie van ten onrechte negatieve uitslagen van de post-coitumtest vervelend hoog. Daarom heeft de test in de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap slechts een plaats als evt. aanvulling op en als alternatief voor het onderzoek van het sperma.

Wij zijn het dus met elkaar eens dat onderzoek van het sperma beter is dan het verrichten van een post-coitumtest. Prioriteit moet dan ook worden verleend aan onderzoek naar de kwaliteit van de beoordeling van het sperma door de huisarts bij subfertiliteit.2 Vervolgens kan de waarde van de test in de huisartspraktijk worden uitgetest. De problemen rond de standaardisatie ervan lijken grotendeels opgeheven.3

Abcoude, september 1998,

Bij de hernieuwde discussie inzake de relevantie van de post-coitumtest van Sims-Hühner, tussen Bossuyt en Hamerlynck (1998:2028-9) en Ponsioen (), komt ook deze keer een belangrijk aspect niet ter sprake, namelijk het grote psychologische voordeel dat de uitvoering van de test voor de vrouw kan hebben. De aard van de test brengt met zich mee dat het voor de vrouw zonder meer duidelijk wordt dat de arts de kinderloosheid als een probleem ziet van haar en haar partner gezamenlijk. Te vaak wordt het kinderloosheidsonderzoek te veel geconcentreerd op alleen de vrouw. Als het goed is, wordt niet alleen het sperma onderzocht maar ook de man zelf, maar daarna blijft deze uit het zicht. De vrouw krijgt dan vaak ten onrechte het idee dat het probleem bij haar is gelegen, wat echter voorlopig nog moet worden aangetoond. Het bewust betrekken van de man in het onderzoek naar de cervixfactor voorkomt dat de vrouw reeds in de beginfase van de analyse het gevoel krijgt er alleen voor te staan.

Bij de uitvoering zal men de vrouw in de spreekkamer ook de kans geven om door de microscoop mee te kijken naar de meestal enthousiast propulsieve spermatozoa. Opgetogen is zij vaak over deze aanschouwelijk gezonde testuitslag. Als men de test goed afspreekt in de pre-ovulatoire fase en, zoals Ponsioen goed aangeeft, niet te veel een coïtus op commando verlangt maar de natuur een kans geeft, dan is deze test vaak fraai positief en heeft men een belangrijk gegeven verkregen. Zo heeft men vastgesteld dat de coïtus fysiologisch verloopt en soms geeft de testuitslag aanleiding om schamele uitslagen van tellingen in het spermamonster inzake aantal en motiliteit nog eens kritisch te bezien.

Het is nog steeds onduidelijk welke psychologische factoren een rol spelen bij ongewenste kinderloosheid, maar eenieder die zich bezighoudt met de fertiliteitsbehandeling is steeds weer verrast hoe, soms rationeel geheel onverklaarbaar, tijdens de analyse van de infertiliteit plotseling een zwangerschap optreedt. Wanneer men bij het gebruikelijke onderzoek ook de kans geeft aan psychologische stimulansen is daar niets mis mee, nog afgezien van de aanvullende informatie die de test geeft in inzake de genoemde 2 facetten.

Brielle, oktober 1998,

Ik dank collega Lammes voor zijn reactie. Hij wijst op het psychologisch voordeel dat de dokter bereikt wanneer hij de patiënt (of liever nog: het paar) in de spreekkamer betrekt bij de beoordeling van het resultaat van de post-coitumtest. Spanning die het paar kan ervaren, is niet zozeer oorzaak als wel gevolg van de subfertiliteit.1 Het ‘psychologisch voordeel’, in casu een grotere mate van zelfredzaamheid van het paar, leidt tot langetermijnwinst.

Zelfzorg bij subfertiliteit wordt beloond. Driekwart van de paren wier subfertiliteit bij oriënterend onderzoek onverklaard bleef (zoals bij de meeste subfertiele paren het geval is) bereikt alsnog op eigen kracht een zwangerschap, zonder medische ondersteuning.2 Van het resterende kwart van de paren, die het niet lukt om zelfstandig een zwangerschap tot stand te brengen, blijft uiteindelijk ruim de helft ongewenst kinderloos, toepassing van in-vitrofertilisatie en andere technieken ten spijt. Deze paren moeten getweeën verder, zonder ‘verwachting’ en zonder specifieke medische zorg: voor hen is zelfredzaamheid de uitkomst.

Het voordeel dat Lammes naar voren brengt, dient te worden meegewogen bij de beoordeling van de doelmatigheid van de post-coitumtest in de klinische praktijk van huisarts en (of) specialist.