De hik

Onze respiratoire activiteit kan op de onverwachtste momenten verstoord worden door een fenomeen dat de hik wordt genoemd. Hoewel de hik wereldwijd bij mensen en zoogdieren optreedt en medici zich sinds Hippocrates hebben beziggehouden met het fenomeen, is de functie ervan onbekend.1 2 In tegenstelling tot niezen, hoesten en braken lijkt de hik geen beschermende functie te hebben.3 4 De hik wordt door velen beschouwd als een storende, zinloze onderbreking van de normale respiratoire actie: het verschijnsel is hinderlijk, soms pijnlijk en in gezelschap kan het de betrokkene in verlegenheid brengen.

Meestal gaat het om een tijdelijke en kortdurende gebeurtenis, die doorgaans geen therapie behoeft. Hikken kan echter ook hardnekkig zijn en tot ernstig ongemak en morbiditeit leiden. Het record hikken ligt met 69 jaar en 5 maanden bij Charles Osborne, die overigens een normaal leven heeft geleid.4 Paus Pius XII (1876-1958) heeft in zijn laatste 4 levensjaren een chronische invaliderende hik gehad, waardoor hij serieus heeft overwogen om zijn pontificaat neer te leggen.5 Uiteenlopende gastro-intestinale, pulmonologische, metabole en neurologische stoornissen kunnen tot een chronische hik leiden; soms wordt geen oorzaak gevonden.

Dit artikel geeft een overzicht van de huidige pathofysiologische inzichten en therapeutische mogelijkheden omtrent de hik.

etymologie

De term ‘hikken’ is een onomatopee, een woord naar de klank die erbij ontstaat: Frans ‘hoquet’, Spaans ‘hipo’, Engels ‘hiccup’, Noors en Deens ‘hikke’, Turks ‘hicirik’.4 De medische term ‘singultus’ stamt mogelijk af van het Latijnse woord ‘singultim’: met snikken, hortend en stotend.

pathofysiologie

Onze ademhaling verloopt doorgaans buiten ons dagelijkse bewustzijn. Ze past zich automatisch aan aan de omstandigheden. Tijdens spreken, zingen, bij inspanning en rust en bij diverse lichaamshoudingen gaat het ademen in principe onopgemerkt door. Inspiratie is het gevolg van contractie van het diafragma en de Mm. intercostales externi. Bij diepe inspiratie zijn ook de Mm. scaleni, de Mm. sternocleidomastoidei en de Mm. serrati anteriores actief. Expiratie verloopt doorgaans passief als gevolg van relaxatie van het diafragma. Door krachtig aanspannen van de abdominale spieren treedt geforceerde expiratie op.

Bij slikken treedt sluiting op van het glottisklepcomplex. De epiglottis verplaatst zich naar achteren en de larynx naar boven. Er treedt sluiting op van de glottis en contractie van de spieren vastgehecht aan het os hyoideum en de bovenste constrictor van de farynx. Tegelijkertijd treedt relaxatie op van de bovenste oesofageale sfincter en komt de peristaltiek in de slokdarm op gang. Door reciproke inhibitie stoppen alle ademhalingsbewegingen. Tijdens de ademhaling treedt juist relaxatie op van het glottisklepcomplex en inhibitie van de slokdarmperistaltiek.6 De reciproke inhibitie tussen deze twee systemen wordt gereguleerd vanuit de hersenstam.

Bij de hik wordt dit automatisme onderbroken: er treedt een plotse, onwillekeurige en krachtige contractie op van het diafragma, de Mm. scaleni en externe intercostale (inspiratoire) spieren, die ongeveer 500 ms duurt. De duur van inspiratie van lucht is slechts van korte duur. Ongeveer 30-40 ms na het begin van deze contractie treedt, in tegenstelling tot bij de normale inspiratie, een krachtige en abrupte sluiting van de glottis op, die tot 1 seconde kan aanhouden. Deze krachtige sluiting veroorzaakt het specifieke geluid dat met de hik gepaard gaat. De hikcontracties zijn eenmalig of worden in snel tempo opgevolgd door kleinere contracties. De hik is meestal niet ritmisch, waarbij de frequentie kan variëren tussen 2 en 60/min. Ondanks de kracht van de inspiratoire beweging vindt, vanwege de vroege sluiting van de glottis, geen grote verandering plaats van het longvolume.3 Het ventilatoire effect van de hik is onder normale omstandigheden dus minimaal. Bij patiënten die geïntubeerd zijn, kan daarentegen wel een respiratoire alkalose ontstaan op basis van een ernstige hyperventilatie.7

Er bestaat nog veel onduidelijkheid omtrent de functie en de pathofysiologie van de hik. In de foetus is de hik een normaal verschijnsel na de 8e gestatieweek en met name in de laatste weken van de zwangerschap kan het hikken van de baby voor de zwangere vrouw onaangenaam worden. Baby’s hikken frequent, maar naarmate de rijping vordert, neemt de hik af.8

Een theorie luidt dat de hik een respiratoire oefening van het ongeboren kind is.9 Omdat meerdere spieren (en zenuwen) bijdragen tot de inspiratoire actie van de hik nemen de meeste auteurs aan dat de hik een primitieve, respiratoire reflex is.3 8 10-12 De afferente baan zou verlopen via de N. phrenicus, N. vagus en de sympathische grensstreng tussen T6-12. De efferente baan wordt gevormd door de N. phrenicus naar het diafragma, cervicale zenuwen naar de Mm. scaleni (C5-7), de intercostale zenuwen naar de Mm. intercostales externi (T1-11) en de N. laryngeus recurrens naar de glottis. De centrale verbinding is niet bekend, maar zou in de hersenstam of in de hoogste segmenten van het cervicale ruggenmerg gelegen zijn. Tegen het concept van een reflex pleit dat de hik geen beschermende functie heeft, in tegenstelling tot andere bekende reflexen zoals hoesten, niezen en terugtrekreflexen. Alleen de glottissluiting die optreedt bij de hik zou als een antiaspiratiereflex kunnen worden beschouwd. In dat geval zou er een eenvoudiger reflexboog moeten bestaan vergelijkbaar met de bekende spierrekkingsreflexen.

De hik is ook op te vatten als een intermitterende myoclonus van het diafragma en de intercostale spieren, gevolgd door een krachtige sluiting van de glottis.13 Het is niet bekend of de sluiting van de glottis actief plaatsvindt ten gevolge van een krachtige contractie van de adductoren van de larynx of passief verloopt ten gevolge van een plots ontstane negatieve intrathoracale druk.

kortdurende hik

Kortdurende hik duurt doorgaans enkele minuten. Deze ontstaat spontaan en wordt meestal veroorzaakt door maagdilatatie (via irritatie van het diafragma), plotselinge temperatuursverandering van de omgeving of door voedselinname (via irritatie van de N. vagus en de N. phrenicus), overmatig roken (mechanisme onbekend), opwinding (mogelijk door invloed van emoties op het hikcentrum) en gebruik van alcohol (mogelijk via desinhibitie).14

Meestal heeft een dergelijke hikaanval geen klinische relevantie. De hik verdwijnt na korte tijd, meestal spontaan, soms na uitvoeren van bepaalde populaire manoeuvres (tabel 1). Na een myocardinfarct en tijdens anesthesie kunnen hikaanvallen optreden die soms medicamenteus moeten worden behandeld.15

chronische hik

Indien de hik langer dan 48 uur aanhoudt of frequent terugkeert, spreekt men van chronische of persisterende hik. Soms kan de hik zeer hardnekkig zijn en gedurende maanden of jaren aanhouden, met als gevolg veel morbiditeit, slaapstoornissen, eetstoornissen, uitputting en depressieve reacties. Chronische hik zorgt voor moeilijkheden met eten en praten, gewichtsverlies, oververmoeidheid, slapeloosheid, oesofageale reflux en Mallory-Weisslaesies, cardiale aritmieën, ECG-artefacten en wonddehiscentie na operaties. Bij prematuren kan het verschijnsel problemen opleveren met ademen. Merkwaardig genoeg komt chronische hik meer bij mannen dan bij vrouwen voor.16

De oorzaken van chronische of persisterende hik zijn zeer uiteenlopend: pulmonale, cardiale, abdominale en cerebrale aandoeningen, met name in de medulla oblongata, kunnen tot chronische hik leiden.14 16-18 Daarnaast kunnen metabole stoornissen, zoals uremie en hyponatriëmie, en intoxicaties langdurige hik veroorzaken; het mechanisme hiervan is niet bekend (tabel 2). De diagnose ‘psychogene hik’ dient met grote terughoudendheid gesteld te worden.

diagnostiek

Hikkende patiënten raadplegen hun arts doorgaans alleen als de hik langer dan enkele dagen duurt of wanneer de hik als zeer hinderlijk wordt ervaren. Het is belangrijk om in dergelijke gevallen een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek uit te voeren. Belangrijke informatie omvat de ernst en duur van de hikepisode, specifieke karakteristieken van deze episode, een inzicht in eerdere episoden en eventueel succesvolle en niet-succesvolle therapieën. Ook van belang zijn recent trauma, operatie of medicijngebruik.

De heftigheid van de hik is niet gerelateerd aan een bepaalde oorzaak, terwijl langdurige hik en persisteren tijdens slaap daarentegen vaak een organische oorzaak hebben.3 Geadviseerd wordt om routinematig een röntgenthoraxfoto, een ECG en oriënterend laboratoriumonderzoek uit te voeren.10 14-16 Omdat gastro-oesofageale reflux een frequent optredende oorzaak van chronische hik is, die goed te behandelen is, wordt voorts gastroscopie aangeraden.10 14

Verdere aanvullende beeldvorming en laboratoriumonderzoek dienen op indicatie te worden aangevraagd.

therapie

Voor geen enkele kwaal zijn zoveel remedies bekend als voor de hik.18 Er zijn vele populaire maatregelen beschreven die bij de acute hik of hikaanvallen worden toegepast. Veelal gaat het om een geforceerde onderbreking van het normale ademhalingspatroon (zie tabel 1). De waarde van deze maatregelen moeten echter met scepsis worden bezien; kortdurende hik is veelal zelflimiterend. Bij de chronische hik werken deze remedies meestal niet en moet vaak een medicamenteuze therapie worden gestart, onafhankelijk van de vraag of een organische oorzaak gevonden kan worden.4 18-21 In de literatuur worden veel anekdotische successen gemeld, maar systematisch onderzoek is niet voorhanden (tabel 3).10 19

Chloorpromazine is het enige middel dat geregistreerd is voor de behandeling van persisterende hik. Het middel heeft echter veel bijwerkingen, zoals sufheid, orthostatische hypotensie, emotionele vervlakking, anticholinergische verschijnselen en extrapiramidale verschijnselen. Daarom wordt tegenwoordig met name baclofen veelvuldig toegepast.19 20

In onze praktijk hebben wij de laatste jaren gunstige ervaringen opgedaan met piracetam, in een dosering van 800 mg 3-4 maal daags. Doorgaans treedt snel een effect op en het medicament heeft een gunstig bijwerkingenprofiel. De werking berust op het antimyoclonisch effect van piracetam.22

Overige therapieën

Als medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft, dan is er een aantal therapieën die mogelijk de hik verminderen. De patiënt laten braken of maaghevelen kan een gunstig effect hebben omdat de maagdistensie wordt verminderd. Daarnaast worden hypnotherapie, psychotherapie en accupunctuur toegepast.10 Een laatste mogelijkheid is blokkade of chirurgisch onderbreken van de N. phrenicus. Een risico hierbij is dat er een respiratoire insufficiëntie kan optreden. Deze behandeling moet dan ook alleen worden toegepast als andere behandelingen hebben gefaald.4

conclusie

De hik is een veelvoorkomend probleem. In de meeste gevallen gaat het om acute hik die zelflimiterend is. Soms gaat het om persisterende hik. In die gevallen moet grondig onderzoek worden gedaan naar onderliggende oorzaken. Er zijn veel populaire therapeutische antihikmanoeuvres bekend. Ook omtrent medicamenteuze behandelingen zijn vele anekdotische successen beschreven. Alleen chloorpromazine is geregistreerd als therapeuticum bij de hik, maar dit is een middel met veel bijwerkingen. Daarnaast wordt baclofen veelvuldig voorgeschreven. Op grond van eigen ervaringen bevelen wij piracetam 800 mg 3-4 maal daags aan. Wellicht dat systematisch klinisch onderzoek in meerdere klinische centra bij patiënten met een chronische hik duidelijkheid kan scheppen omtrent de therapeutische waarde van dit middel. Tenslotte zijn er nog alternatieve en invasieve therapieën.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.