De handversmalling

Onderzoek
M. Kon
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:162-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Het verrichten van een handversmalling heeft tot doel het uiterlijk en de functie van de beschadigde hand te verbeteren na verlies van (een deel van) een vinger. Pijnlijke, ontsierende en functiebelemmerende amputatiestompen kunnen door middel van een straalamputatie of -transpositie worden geëlimineerd. Bij de besluitvorming dienen beroep, hobby's, de mate van rechts- of linkshandigheid en de emotionele acceptatie nauw te worden betrokken.

artikel

Inleiding

‘The important thing is what I have left and

what I can do – not what I have lost and

what I cannot do.’1

Bij Hamilton-Baily, de bekende Engelse chirurg en auteur van het boek ‘Physical signs in clinical surgery’, moest de niet-dominante wijsvinger worden geamputeerd in het proximale interfalangeale gewricht ten gevolge van een infectie opgelopen in de operatiekamer.1 Hij ondervond zoveel hinder van de niet-functionele wijsvingerstomp dat hij tenslotte een collega vroeg een amputatie uit te voeren in het tweede os metacarpale. Door deze handversmalling werd Baily zich minder bewust van zijn deformatie. Tevens had deze nieuwe situatie voordelen bij het rectale toucher, omdat de derde vinger door zijn lengte en de afwezigheid van de wijsvinger optimaal kon worden gebruikt.

Op grond van de kennis van de elementaire functies van de hand die ten grondslag liggen aan het grijpvermogen, is het rogelijk te beoordelen of bepaalde patiënten in aanmerking komen voor een handversmalling.2-5 In het algemeen betreft dit patiënten die na een trauma of een infectie een deel van een vinger missen. De problematiek speelt ook een rol bij amputaties wegens tumoren van de vingers en bij aangeboren vingerafwijkingen.

Na een handletsel met een ernstige beschadiging van een of meer vingers moet de chirurg afwegen in hoeverre door reconstructie of replantatie een zodanig functioneel herstel kan worden verwacht, dat het zinvol is een bepaalde vinger te behouden. De aard van het letsel, het beroep van de patiënt, hobby's, de mate van rechts- of linkshandigheid en ook de emotionele reactie van de patiënt tegenover een eventuele amputatie spelen hierbij een grote rol. Veelal valt het te verkiezen om bij een volledige destructie van de wijsvinger of de pink een straalamputatie te verrichten, terwijl een straaltranspositie beter electief kan worden uitgevoerd. Afhankelijk van de eerder genoemde factoren zal de chirurg voor een radicale oplossing (straalamputatie) of voor een sparende ingreep kiezen. In geval voor dit laatste wordt gekozen, is het zinvol na een periode van revalidatie de functionaliteit van de betreffende hand te beoordelen. Bij een gestoorde functie in combinatie met pijnklachten kan in overleg met de patiënt alsnog in een later stadium correctie van de niet-functionele vinger of de amputatiestomp worden verricht.

Indicatie voor amputatie van de tweede straal

Als het niveau van amputatie van de wijsvinger het distale interfalangeale gewricht nadert, wordt de pincetgreep tussen duim en wijsvinger verruild voor die tussen duim en normaal functionerende middelvinger. Wanneer alleen nog de proximale falanx gedeeltelijk of volledig blijft bestaan, dient deze vingerstomp slechts voor een stabilisatie van de greep. Veelal treedt er een ‘fysiologische amputatie’ op door het in hyperextensiestand houden van de amputatiestomp. Deze positie wordt als hinderlijk ervaren; de amputatiestomp ‘zit in de weg’. Ook bij het geven van een hand wordt de stomp als onplezierig beleefd, zowel door de patiënt als door de andere partij.

Het zijn dit soort problemen, al dan niet in combinatie met pijnklachten, die tot een resectie van de tweede straal doen besluiten. Hierbij wordt de tweede straal ingekort tot in de basis van het os metacarpale II. De botstomp wordt afgerond en de kleine handspieren van de wijsvinger worden opnieuw gefixeerd aan de derde straal.

Patiënt A, een 35-jarige slager, maakte een peesschede-infectie door van de rechter wijsvinger. Dit leidde tenslotte tot volledige stijfheid van de wijsvinger in de interfalangeale gewrichten. Daar patiënt deze niet-werkzame wijsvinger als hinderlijk bij zijn werk ondervond, werd een amputatie van de tweede straal verricht (figuur 1).

Indicatie voor amputatie van de vijfde straal

De pijnlijke pinkstomp, die regelmatig wordt gestoten, maar ook het kosmetische aspect, is in de regel van doorslaggevend belang voor de amputatie van de vijfde straal. Hierbij wordt het os metacarpale V tot in de basis schuin ingekort, maar zo dat de aanhechtingen van de Mm. flexor en extensor carpi ulnaris intact blijven.

Het kosmetische aspect van dit type straalamputatie is zeer acceptabel, ondanks het afvlakken van de contour aan de ulnaire zijde van de hand.

Indicatie voor straaltranspositie

Amputatie van de middel- of ringvinger distaal van het metacarpofalangeale gewricht heeft een tweetal storende nadelen. In de eerste plaats ontstaat er een ruimte tussen de twee aanliggende vingers, waardoor het vasthouden van kleine voorwerpen bemoeilijkt wordt en vloeistoffen weglekken. Daarnaast hebben de aanliggende vingers de neiging naar elkaar toe te buigen. Dit zogenaamde ‘scharen’ is vooral bij flexie van de vingers waarneembaar.

Het verrichten van een straalamputatie in het os metacarpale in combinatie met een transpositie van de tweede of de vijfde straal is niet alleen kosmetisch acceptabel, maar komt ook de functie ten goede. Zelfs als de grijpkracht van de hand vermindert ten opzichte van de normale hand, is dit voor veel patiënten weinig hinderlijk, met name niet bij patiënten die te maken hebben met een geringe krachtbelasting van de hand en die een kosmetische verbetering wensen.

Bij een straaltranspositie voor een geamputeerde middelvinger wordt de derde straal na een osteotomie in het os metacarpale III verwijderd. Vervolgens wordt een osteotomie verricht in het os metacarpale II, waarna de gehele tweede straal op het nog staande proximale deel van het os metacarpale III kan worden getransponeerd. De stomp van het os metacarpale II wordt hierna, zoals eerder beschreven bij de tweede-straalamputatie, verder ingekort en afgerond.

Bij een amputatiestomp van de vierde vinger wordt de vierde straal verwijderd tot in het os metacarpale en wordt na een osteotomie van het vijfde os metacarpale een straaltranspositie van de vijfde straal op het vierde os metacarpale verricht. Ook hier wordt de proximale stomp van het os metacarpale V zodanig bijgewerkt dat een goede contour van de ulnaire zijde van de hand wordt verkregen. Fixatie van de verplaatste metacarpalia kan het beste worden verkregen door middel van een oefenstabiele osteosynthese met behulp van plaatjes en schroefjes. Het is door deze wijze van fixatie mogelijk enkele dagen na operatie met een oefenschema te beginnen.

Bij patiënt B, een 59-jarige man, werd de distale falanx van de linker middelvinger door een trauma geamputeerd. Tot viermaal toe werden, wegens persisterende pijnklachten, correcties van de stomp uitgevoerd inclusief verdere inkorting en transpositie van de digitale zenuwen wegens neuroomvorming. Tenslotte werd een handversmalling verricht met transpositie van de tweede op de derde straal. Na deze ingreep had patiënt geen klachten meer (figuren 2 en 3).

Patiënt C, een 17-jarige vrouw, liep, door een ongeval bij het paardrijden, een verwonding op aan de rechter ringvinger doordat deze verstrikt raakte in de teugels. Er ontstond een avulsie van de vingerhuid vanaf halverwege de proximale falanx, inclusief het distale vingerkootje. Replantatie was niet mogelijk, zodat de stomp na inkorten van de proximale falanx werd gesloten. Drie maanden later werd een transpositie van de vijfde straal verricht na amputatie van de vierde straal in het os metacarpale (figuur 4).

Intracarpale handversmalling

Een andere methode voor amputatie van een derde of vierde straal is het tot in de handwortel verwijderen van de betreffende straal. Hiertoe wordt een wig uit de handwortelbeentjes gezaagd, en wordt de gehele straal inclusief deze wig verwijderd. Daarna kunnen de aanliggende vingers naar elkaar toe worden gebracht door sluiting van het wigvormige defect van de handwortel met behulp van een schroef.6-8

Patiënt D is een 42-jarige vrouw bij wie de ringvinger destijds ter hoogte van de grondfalanx door een trauma werd geamputeerd. Patiënte vond vooral het kosmetische aspect van de hand en de hinderlijke ruimte tussen de middelvinger en pink storend. Een intracarpale handversmalling werd bij patiënte verricht (figuur 5).

‘on top plasty’

Bij een ernstig handletsel, waarbij meer vingers beschadigd zijn, is het zeer belangrijk om zo veel mogelijk delen van deze vingers te sparen. Zoals reeds aangegeven, zal in enkele gevallen een straalamputatie noodzakelijk zijn wegens totale destructie van de betreffende vinger. Zelfs kleine stompen, van duim of vingers, kunnen echter belangrijk zijn voor de verdere reconstructie-mogelijkheden. Zo kunnen deze stompen verlengd worden door middel van een teen-duim- of teen-vinger-transplantatie, maar ook door middel van botverlenging met distractietechnieken. Tevens is het mogelijk om een gedeelte van een vingerstomp te gebruiken voor duimverlenging (on top plasty) in combinatie met een straalamputatie voor het verbeteren van zowel het aspect als de functie van de hand.9

Patiënt E, een 28-jarige man, verloor een groot deel van zowel de rechter duim als de rechter wijsvinger bij een ernstig handtrauma. De niet-functionele wijsvingerstomp en de te korte duim gaven patiënt problemen bij de pincetgreep. Besloten werd de wijsvingerstomp te transponeren op de duimstomp en het tweede os metacarpale tot in de basis in te korten (straalamputatie) (figuur 6).

Beschouwing

In het begin van de jaren tachtig werd een onderzoek verricht bij 183 chirurgen die voornamelijk als gevolg van een trauma een deel van hun hand of vinger misten.1 Bij een groot deel van hen ontstond het letsel nadat zij reeds als specialist werkzaam waren. Slechts 3 van deze 183 chirurgen ondervonden hinder in hun werkzaamheden. Uit dit onderzoek bleek dat de motivatie van de patiënt van wezenlijk belang is voor de uiteindelijke functie van de hand en dat de motivatie belangrijker is dan het aantal aanwezige vingers. Het is dan ook slechts in die gevallen waarbij een amputatiestomp problemen geeft in de vorm van pijnklachten, een onacceptabel aspect, bewegingsverlies of volledige stijfheid, dat een patiënt in aanmerking komt voor een straalamputatie.

Hoewel het kosmetische aspect door deze ingreep sterk verbetert en patiënten in het algemeen geen hinder van een smallere hand ondervinden, moet men met twee belangrijke problemen na een straalamputatie rekening houden. In de eerste plaats bestaat de mogelijkheid tot neuroomvorming na inkorten van de digitale zenuwen. Dit is een van de moeilijkst behandelbare complicaties, die ook met een goede operatietechniek niet altijd te voorkomen is. Als tweede probleem kan genoemd worden dat er wel degelijk verlies aan kracht en stabiliteit optreedt na versmalling van de hand.1011 Bij een transmetacarpale amputatie van de wijsvinger is dit gemiddeld 20 krachtverlies en 50 vermindering van stabiliteit van de ‘grip’ op gereedschap. Het is daarom belangrijk om zorgvuldig na te gaan in hoeverre het voor een patiënt zinvol is de normale breedte van de hand te behouden, inclusief de amputatiestomp, dan wel een transmetacarpale handversmalling te ondergaan. Ook de pink, ten onrechte beschouwd als de minst belangrijke vinger, heeft zijn stabiliserende eigenschappen, vooral bij het omvatten van voorwerpen; dit mede door de extra breedte die door de vijfde straal aan de handpalm wordt gegeven. Het verlies van de vijfde straal zal daarom zeer veel hinderlijker zijn voor een timmerman dan voor een accountant. De specifieke belangen moeten worden afgewogen bij de besluitvorming al dan niet een straalamputatie te verrichten. Alleen dan kan met een handversmalling een verbetering van zowel de functie als van het uiterlijk worden verkregen.

Met dank aan collega A. de Boer, plastisch chirurg te Groningen, voor het beschikbaar stellen van de figuren 5a en b.

Literatuur
  1. Brown PW. Less than ten – surgeons with amputatedfingers. J Hand Surg 1982; 7: 31-7.

  2. James SL, Slocum DB. Amputations. In: Flyn JE, ed. Handsurgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1975: 349-52.

  3. Lister G. Reconstructions. In: The hand; diagnosis andindications. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984: 119-26.

  4. Louis DS. Amputations. In: Green DP, ed. Operative handsurgery. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988: 74-89.

  5. Razemon JP. Technique of digital transposition. In:Tubiana R, ed. The hand. Philadelphia: Saunders, 1988: 1065-70.

  6. Boer A de. Ray transposition by intercarpal osteotomyafter loss of the fourth digit. J Hand Surg 1989; 14: 379-81.

  7. Iselin F, Peze W. Ray centralization without bone fixationfor amputation of the middle finger. J Hand Surg 1988; 13B: 97-9.

  8. Viet D le. Transposition of the fifth digital ray byintracarpal osteotomy. In: Tubiana R, ed. The hand. Philadelphia: Saunders,1988: 1071-80.

  9. Buck-Gramcko D. Thumbreconstruction after partialamputation of the thumb. In: Tubiana R, ed. The hand. Philadelphia: Saunders,1988: 1088-9.

  10. Colen L, Bunkis J, Gordon L, Walton R. Functionalassessment of ray transfer for central digital loss. J Hand Surg 1985; 10:232-7.

  11. Murray JF, Carman W, MacKenzie JK. Transmetacarpalamputation of the index finger: a clinical assessment of hand strength andcomplications. J Hand Surg 1977; 2: 471-81.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

Dr.M.Kon, plastisch chirurg, coördinator Werkgroep Handchirurgie Nederland.

Gerelateerde artikelen

Reacties