De generalist in de moderne specialistische geneeskunde
Open

uitstervend ras of onmisbaar?
Commentaar
19-01-2009
Marcel Levi

Reacties (7)

H.A. Heij
26-01-2009 22:52

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

Verbaasd, maar ook uitgedaagd door de opmerking van Levi dat er onder ‘talloze specialisten in Nederland’ niemand te vinden was die het standpunt ‘contra’ de generalist wilde verdedigen, neem ik graag de handschoen op om zijn scherpe betoog van een aantal nuanceringen te voorzien. Na een inleiding waarin wordt beschreven hoe de subspecialisatie tot in alle uithoeken van de specialistische genees-, heel- en verloskunde is doorgedrongen, stelt Levi de vraag of er 'binnen alle medische specialismen nog wel plaats is voor generalisten die een geheel specialisme overzien en in staat zijn problemen op meer dan één deelgebied te behandelen'. Levi werkt deze vraag vervolgens uit, maar lijkt zich daarbij, begrijpelijk voor een internist, vooral te richten tot de beschouwelijke specialismen. In de slotalinea merkt hij bij voorbeeld op dat het tegenwoordig steeds makkelijker is om het hele vakgebied te overzien omdat praktische medische kennis in evidence-based databases voorhanden is. Daarbij gaat hij voorbij aan het gegeven dat naast kennis ook vaardigheden en ervaring nodig zijn om een ‘goede dokter’ te zijn. Juist in de heelkundige specialismen zijn vaardigheden en ervaring van groot belang gebleken. Het verband tussen volume en kwaliteit is, hoewel niet rechtlijnig, wel evident en algemeen erkend. Overigens niet alleen in de heelkunde, maar ook in de industrie en bouwnijverheid – tenslotte gaat het behangen van een kamer beter en sneller als je dat dagelijks doet dan wanneer je het één keer in de drie jaar probeert. De overheid, in casu de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), heeft om die reden ziekenhuizen die minder dan 10 oesofagusresecties per jaar verrichten, ontraden deze ingrepen te blijven doen. En natuurlijk kan men twisten over het aantal, maar het principe wordt door weinigen bestreden. Daarom wil ik graag enkele aanvullingen geven op de opmerkingen van Levi, als chirurg en als vertegenwoordiger van het gilde van de kinderchirurgen: hoewel subspecialisten, toch ook de laatste algemeen chirurgen, want (nog) niet onderverdeeld in kindertraumatologen, kinderoncologisch chirurgen, kinderoesofaguschirurgen of kindercolorectaalchirurgen. In het nieuwe opleidingsplan SCHERP voor het vakgebied heelkunde, wordt afscheid genomen van de algemeen chirurg. De opleidingsstructuur voorziet in een 'common trunk' van twee jaar, een periode van twee jaar in de ‘algemene chirurgie’ en een differentiatie in één van de aandachtsgebieden (vaatchirurgie, trauma, oncologie, gastro-intestinale chirurgie), en zal dus leiden tot gedifferentieerde chirurgen in één van deze gebieden. Deze gedifferentieerde chirurgen zullen in grote maatschappen onderling de taken verdelen, en inderdaad vaker dienst moeten doen voor hun aandachtsgebied, maar naar verwachting meer kwaliteit leveren. Wie vraagt nu om deze ontwikkeling? Volgens Levi zijn dat de artsen en niet de patiënten. Hij beschuldigt de artsen van ‘gebrek aan ambitie’ en een 'zich comfortabel tekortdoen wat de eigen intellectuele vermogens betreft’. Welnu, het valt te betwijfelen of deze niet geringe beschuldigingen terecht worden gedaan. Aan het adres van de aios heelkunde in elk geval niet: zij hebben onlangs hun zorg geuit over de nieuwe opleidingsstructuur en het verdwijnen van de algemeen chirurg [1]. Ook algemeen chirurgen voelen zich bedreigd door vormen van kwaliteitsbeleid, zoals certificering en bovengenoemde maatregel van de IGZ [2]. De maatschappij vraagt om herkenbare kwaliteit, en differentiatie wordt als een kenmerk van kwaliteit beschouwd. Daarbij komt de drang van overheidswege tot verkorting van de opleidingsduur en de beperking van het aantal werkuren, waardoor de opleiding simpelweg niet meer zo breed kan zijn dat een algemeen chirurg wordt opgeleid die zowel de behandeling van het gebarsten aneurysma van de aorta als de colorectale oncologische chirurgie en de hoofd-halschirurgie in zijn of haar pakket heeft. En de patiënt? Het liefst wil die een dokter die alles kan en er altijd voor hem of haar en het gezin is, maar hij of zij weet tegelijkertijd heel goed dat dat niet (meer) kan. Vanuit patiëntenverenigingen komt juist de oproep tot concentratie en certificering, een beweging die ook door overheid en ziektekostenverzekeraars wordt gesteund. Subspecialisatie is daarom niet alleen onvermijdelijk, maar ook wenselijk. Zo zal voor de kinderchirurgie in de algemene ziekenhuizen een kwaliteitsbeleid worden ingezet dat ertoe moet leiden dat meer kinderen met algemeen chirurgische aandoeningen in (gekwalificeerde) plaatselijke ziekenhuizen kunnen worden behandeld en minder kinderen naar de centra worden verwezen. Tegelijkertijd zullen de kinderchirurgische centra verdere concentratie van zeer zeldzame aangeboren afwijkingen en tumoren nastreven. Wat is nu de oplossing? Molenaar heeft in zijn boek ‘De goede dokter’ voorgesteld om ‘zorgartsen’ op te leiden: breed georiënteerde artsen die meerdere vakgebieden kunnen overzien [3]. Zo’n dokter is aan een patiënt gebonden, die daarmee een vakdeskundige vertrouwenspersoon in het ziekenhuis heeft. Wellicht niet de arts die zelf alle diagnostiek en behandelingen uitvoert, maar wel degene die als coördinator verantwoordelijk is voor de patiënt en voorkomt dat deze ‘als nomade door het ziekenhuis zwerft’. Hoe de opleiding van deze patiëntendokters eruit moet zien lijkt mij een goede uitdaging voor de intellectuele vermogens en de ambitie van alle opleiders.

Literatuur

[1] Acherman YIZ, Andriessen MJG, Belt EJHT, et al. In memoriaal: de algemeen chirurg. Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde. 2008;17:372.

[2] Brom HLF. Ingezonden: naar de bestuurstafel. Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde. 2008;17:373-4.

[3] Molenaar JC. De goede dokter, ideaalbeeld of vrome wens? Van der Wees: Utrecht; 1999.

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, Emma Kinderziekenhuis AMC en VU Medisch Centrum, Amsterdam

Prof.dr. Hugo A. Heij, kinderchirurg

MEE van Kasteren
26-01-2009 22:56

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

Ik deel van harte de mening van Levi dat er nog steeds zeer veel behoefte is aan breed georiënteerde specialisten en ik ben erg blij dat hij het groeiende probleem van de versnippering van de behandeling van de patiënt aan de orde stelt. Werkend in een perifeer ziekenhuis, zie ook ik met lede ogen aan dat sommige patiënten binnen onze interne maatschap diverse specialisten bezoeken. Het is triest dat een specialisme als de interne geneeskunde, dat altijd bekend heeft gestaan om zijn holistsche kijk op de patiënt, deze lijkt te verliezen. In de loop der jaren is dit door onszelf in de hand gewerkt. Onder andere door bij aanname van nieuwe specialisten vrijwel uitsluitend te focussen op aandachtsgebieden, en door de eisen gesteld vanuit de aandachtsgebieden binnen de diverse beroepsverenigingen dusdanig op te voeren dat nascholing en klinische activiteiten vrijwel uitsluitend nog in het aandachtsgebied worden verricht. Indien wij met zijn allen vinden dat de generalist in ons niet verloren moet gaan, dan is het nu de tijd om ons daar weer hard voor te maken. Niet alleen binnen de opleidingen maar ook binnen onze beroepsverengingen, maatschappen, politiek, zorgverzekeraars en zelfs patiëntenverenigingen. Immers met de marktwerking in de zorg is de vraag naar superspecialistische zorg onder het mom van kwaliteit alleen maar toegenomen. Dit terwijl de ouder wordende patiënt maar slechts zelden in één van onze prachtige 'straatjes' past.

St. Elisabethziekenhuis, Tilburg

Marjo E.E. van Kasteren, internist

J.C. MOLENAAR
29-01-2009 09:20

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

Bij het lezen van het artikel van Levi moest ik onwillekeurig denken aan de periode van mijn opleiding begin jaren zestig in het nieuwe VU-ziekenhuis. Toen een collega, samen met mij in opleiding, hij interne geneeskunde, ik heelkunde, zijn opleider aankondigde dat hij cardioloog wilde worden, reageerde deze, hoogleraar Lindeboom, met de opmerking: 'Ach mijnheer, durft u het hele vak niet meer aan?!' Vorig voorjaar zat ik aan tafel naast een jonge vrouw, die kortgeleden haar artsdiploma had gehaald. Toen ik haar vroeg naar haar toekomstplannen, was het antwoord: 'Ik wil graag pancreaschirurg worden'. Een beter voorbeeld van het uitsterven van de generalist in de moderne geneeskunde is nauwelijks denkbaar.

'Heel de mens' is het motto van het huidige Erasmus MC in Rotterdam. Onlangs hield een hoogleraar kindergeneeskunde daar haar inaugurele rede onder de titel 'Heel het kind'. Onhaalbare pretenties. 'Verdeel de mens' is de werkelijkheid. En, zo hoop ik verder duidelijk te maken: gelukkig maar! Niet iedereen weet en begrijpt dat in het denkraam van de dokter van vandaag niet de zieke, maar de ziekte centraal staat [1]. De dokter is er primair niet voor de patiënt, maar is op zoek naar diens ziekte. Als het lukt die ziekte te benoemen en de oorzaak te achterhalen en ook nog een gerichte behandeling in te stellen, is iedereen tevreden, maar als dat niet lukt, ontstaat er verwarring en weten dokter en patiënt vaak niet meer wat ze aan elkaar hebben.

‘Waarom heeft iemand in een ziekenhuis zo makkelijk het gevoel niet echt gezien te worden?’, zo klaagt de journaliste Marjoleine de Vos in een geruchtmakend artikel dat vorig jaar verscheen in de zomerbijlage van NRC•Next [2]. Van een incident lijkt geen sprake: ‘veel mensen hebben in ziekenhuizen soortgelijke ervaringen’, aldus Marjoleine de Vos en, zo besluit zij haar bijdrage: ‘Patiënt centraal. Het klinkt als een totale bespotting!’ Iedereen doet daar zijn best, zo mag je aannemen, en toch voelen patiënt en diens familie en vrienden zich vaak miskend. Hoe komt dat?

In 1976 schreef de socioloog Jewson een artikel onder de titel ‘The disappearance of the sick-man from medical cosmology’ [3]. Een gedegen studie van een hoog abstractieniveau, die onder sociologen een veel geciteerde klassieker werd, maar in de medische literatuur nauwelijks werd opgemerkt, vermoedelijk omdat het met de praktijk van de geneeskunde ogenschijnlijk weinig uitstaande heeft. Onder medische kosmologie wordt verstaan wat medici mentaal bezig houdt, hóe en wát artsen denken, wat hun ‘frame of reference’ is, hun denkraam dus. Kosmologieën beschrijven wijzen van zien, maar ook van niet-zien, over het hoofd zien. Hoe verdween de zieke mens uit de medische kosmologie? Om die vraag te beantwoorden, moeten we, evenals Jewson deed, met een paar grote stappen door de geschiedenis van de geneeskunde. Vele eeuwen lang stond de patiënt centraal in de geneeskunde. De kracht en waarde van de antieke geneeskunde ligt in haar aandacht voor de individuele patiënt. Maar veel konden de dokters voor hun patiënten niet doen, omdat zij de oorzaken van de ziekten niet kenden. Medische kennis bleef eeuwenlang beperkt tot het beschrijven van symptomen. Deze indelen en ordenen was het hoogste wat de geneeskunde kon bereiken. Ziekte werd gezien als een slechte menging van lichaamssappen, mat name van de vier kardinale: bloed, slijm, gele en zwarte gal. Voor elke patiënt pakt dit weer anders uit. Elke patiënt is in dit zogenaamde humoraal-pathologisch concept uniek. Een mysterieus begrip in de antieke wijsbegeerte dat tot ver in de middeleeuwen het denken over de mens, ook over de zieke mens, heeft bepaald, is 'Individuum est ineffabile'. Het individu, letterlijk vertaald, het ondeelbare, is onuitsprekelijk, in geen taal en dus ook in geen wetenschap te vatten. Ook niet door de geneeskunde. Heel de mens. Een antiek denkmodel dus.

Eeuwenlang verandert er weinig. Maar de eeuwwisseling van de 18e naar de 19e eeuw markeert het begin van de ontmanteling van het eeuwenoude humoraal-pathologisch concept van ziekte, dat geleidelijk van zijn kracht zal worden beroofd. Ik zal me beperken tot een aantal figuren en citaten, die grote indruk op mij hebben gemaakt. Onder invloed van de publicatie van het boek Over de zetel en de oorzaak van ziekte in 1761 van Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) wordt het fundament gelegd voor de wetenschappelijke geneeskunde zoals wij die kennen: het zoeken en aantonen van een oorzakelijk verband tussen de klachten en de ziekteverschijnselen van de patiënt en de afwijkingen die in de organen van diens lichaam kunnen worden gevonden [4]. De zieke wordt een verzameling organen, waarin de ziekte zich schuilhoudt. De kunst is deze zichtbaar te maken. Pathologische anatomie wordt het medisch onderzoeksgebied bij uitstek. Maar ook het individu wordt minder hermetisch.

Een goed voorbeeld van de veranderende denkwijze is de uitspraak van de anatoom François Xavier Bichat (1771-1802) in diens boek Anatomie génerale, dat een jaar voor zijn dood verscheen: 'Je kunt twintig jaren van de ochtend tot de avond aan het ziekbed van de patiënt aantekeningen maken over de aandoeningen van het hart, de longen en de ingewanden; je raakt alleen maar in de war van al die symptomen; ze hebben niets met elkaar gemeen; wat je wordt aangeboden is een reeks onsamenhangende verschijnselen. Open een paar lijken en de duisternis waarin men aan het ziekbed niets kon zien, verdwijnt ogenblikkelijk' [5]. In diezelfde tijd legt Claude Bernard in tal van dierexperimenten vast hoe organen en weefsels functioneren. Naast de pathologische anatomie wordt de grondslag gelegd voor de fysiologie en de pathofysiologie [6]. Van Bichat is ook de uitspraak: 'Het leven is de verzameling van functies die zich verzetten tegen de dood'. Dit kan als motto vandaag de dag boven elke intensivecareafdeling worden aangebracht; het is de werkhypothese van iedere intensivecarearts.

In die tijd was van een op de oorzaken van ziekte gerichte behandeling nauwelijks sprake. Maar de aandacht voor de zieke als persoon begint te tanen. Dan wordt tegen het einde van de 19e eeuw dankzij de microscoop de cel ontdekt en erkend als kleinste eenheid van leven. Het is Rudolf Virchow (1821-1902) die de cel aanwijst als bron en lokalisatie van ziekte. Met zijn klassieke boek Cellularpathologie legt hij de fundamenten voor de celbiologie [7]. Ook breekt in die tijd de gedachte door dat levende wezens niet meer dan chemische systemen zijn, niet meer dan samenhangende gehelen van scheikundige verbindingen en reacties, maar van een complexiteit ingewikkelder dan welk scheikundig systeem buiten de levende natuur ooit is aangetroffen. Leven, ziekte en dood worden gezien als niet meer dan fysisch-chemische processen. Het denkbeeld van de zieke als ondeelbare persoon begint in het medisch denken te vervagen.

In 1944 verschijnt What is life? The physical aspect of the living cell van de hand van de in Dublin wonende Nobelprijswinnaar, de fysicus Erwin Schrödinger [8]. Hierin speculeert Schrödinger over de moleculaire en atomaire basis van het leven en van het gen, de drager van erfelijke informatie. Vanaf het moment dat de 18-jarige adolescent Watson, Amerikaans student en ornitholoog in spe, dit boekje had gelezen, liet, zoals hij ooit schreef, de gedachte hem niet meer los het geheim van het leven op te sporen. De rest is recente geschiedenis. In 1953 wordt het DNA-molecuul door Watson en Crick ontdekt. Jaren later verklaart Watson in de cover story van Time Magazine dat we ons lot in eigen handen kunnen nemen en niet meer afhankelijk hoeven te zijn van factoren van buitenaf. 'We waren gewend te denken dat ons lot werd bezegeld in de sterren, nu weten we, in grote trekken, dat ons lot wordt bepaald in onze genen'. En wat de geneeskunde betreft, die ondergaat een revolutie. Ziekte kan worden gedefinieerd in termen van onderliggende moleculaire afwijkingen, niet in de beschrijving van de klachten en de symptomen van de patiënt [9]. Precies zoals Bichat het verwoordde in 1802. De patient als ondeelbare persoon is dan definitief uit beeld verdwenen. Dit is het denkraam, de kosmologie van de dokter. In het denkraam van de dokter staat niet de zieke, maar de ziekte centraal.

Met het ontstaan en de snelle ontwikkeling van de moderne geneeskunde is niet alleen de geneeskunde maar ook de dokter veranderd. Niet iedereen beseft dat. In de praktijk van de moderne geneeskunde worden de woorden waarmee de patiënt zijn of haar klachten uit en persoonlijk beleeft, in het beste geval beminnelijk en meelevend, maar altijd selectief, aangehoord. Woorden die kunnen worden geverifieerd en vervangen door dingen die je kan zien, zoals een laboratoriumuitslag, een eiwitspectrum, een röntgenfoto, het imago van een scan, krijgen pas dan de relevantie, waarmee de dokter verder kan met zijn patiënt. De geneeskunde heeft dankzij deze ontwikkelingen enorme vooruitgang geboekt. Diagnostiek en behandeling van ziekten zijn tot grote hoogte gekomen. Tallozen profiteren hier dagelijks van. En zonder de beschreven ontwikkelingen was het nooit zover gekomen. Maar ook de nadelige effecten worden zichtbaar. Enkele voorbeelden. Een groot aantal patiënten, men spreekt van twee derde van het aantal dat bij de huisarts komt, heeft klachten waarvoor geen oorzaak gevonden kan worden. In een artikel dat in 2007 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt in dit verband door de toenmalige hoofdredacteur Van Gijn gesproken van het falen van de orgaangeneeskunde [10]. Ik betwijfel of deze conclusie juist is. Van Gijn roept de beroepsgroep op ‘oog te houden voor het individu als ondeelbaar onderwerp van zorg’. Ik betwijfel of dat kan. De vergaande specialisatie in de zorg heeft geleid tot een steeds sterker toenemende fragmentatie van de zorg. Het is een puzzel geworden waar patiënten en hun dokters niet meer uitkomen. De medische stand heeft dit organisatorische probleem laten liggen en de managers zijn er ingesprongen. Die schrijven er proefschriften over [11]. Maar dat heeft niet mogen leiden tot de oplossing van deze vaak schrijnende problematiek.

‘Heel de mens’ is een wensdroom. De geneeskunde ontleent haar kracht aan (super)specialistische geneeskunde en die heeft haar wortels in de biowetenschap, een wetenschap die niet holistisch, maar reductionisch denkt. Hoe moeten geneeskunde, dokter en patiënt hiermee omgaan? Niet door te blijven pleiten voor de terugkeer van ‘generalisten, die een geheel specialisme overzien en in staat zijn problemen op meer dan één deelgebied te behandelen’, zoals collega Levi bepleit. Voor het goed functioneren van de geneeskunde in de toekomst zijn ingrijpende veranderingen noodzakelijk in de opleiding én in de praktijkvoering van de geneeskunde. Het helpt echt niet om deze problematiek telkens weer in andere woorden aan de orde te stellen en dan voor te stellen om terug te keren naar vroeger tijden. Het roer moet echt om.

Literatuur

[1] Van der Meer J. Ziekten bestaan niet [afscheidsrede].Amsterdam: Vrije Universiteit; 2000.

[2] NRC Handelsblad. Bijlage Zomer. Juli 15 2007.

[3] Jewson ND. The disappearance of the sick-man from medical cosmology, 1770-1870. Sociology. 1976;10:225-44.

[4] Molenaar JC. Uit de bibliotheek van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Giovanni Battista Morgagni: De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis, 1761. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2487-92.

[5] Foucault M. Naissance de la clinique, une archeology du regard medical. Presse Universitaire de France; 1963.

[6] Bernard C. Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine: faites au Collège de France. Parijs: J.B. Baillière; 1855-1856.

[7] Molenaar JC. Uit de bibliotheek van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Rudolf Virchow: Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre; 1858. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2236-44.

[8] Schrödinger E. What is life? The physical aspect of the living cell. Cambridge: Cambridge University Press; 1944.

[9] EMBO rep. 2005.

[10] Van Gijn J, van der Mast RC. Chronische lage rugpijn: het falen van de orgaangeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1553-6.

[11] Van Wijngaarden J. Cooperation in care. Steering coordination and learning for integration of care in networks [dissertatie]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 2006.

Erasmus MC, Rotterdam

Jan C. Molenaar

ECT Baars
06-02-2009 10:45

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

Het prikkelende pleidooi voor de generalist binnen de subspecialistische geneeskunde van collega Levi is helder. Hij legt duidelijk het spanningsveld bloot dat heerst tussen de subspecialistische en generalistische zorg binnen het medisch specialisme. Hierbij dreigt de subspecialist, gedreven door eigen ambitie, door zijn kokerzien de hele patiënt steeds verder uit het oog te verliezen en daardoor tekort te schieten in zijn aandeel binnen de bredere behandeling, aldus de auteur. Ik wil hier toch enkele kanttekeningen bij plaatsen.

Ten eerste wordt subspecialisatie, of liever gezegd expertise, gedreven door zowel de ontwikkelingen in de geneeskunde als door de patiënt gestelde eisen, die steeds meer expertise van de dokter wenst. Bovendien worden kwaliteitseisen opgelegd, onder andere door de zorgverzekeraars. Dat (sub)specialistische zorg een positief effect kan sorteren op de uitkomst van de behandeling, behoeft mijns inziens geen betoog [1]. Echter binnen deze zorg blijft de (sub)specialist wel (mede)verantwoordelijk voor een goede behandeling van de hele patiënt, hetgeen inhoudt dat hij tenminste overzicht moet blijven houden op zijn eigen vakgebied. Hiervoor is de generalist binnen het specialisme niet nodig. Tevens bestaan er breder kijkende specialismen.

Het is merkwaardig dat de auteur in dit kader geen melding maakt van de revalidatiegeneeskunde. Immers de primaire doelstelling van dit specialisme is om de patiënt, met zijn of haar beperking, zo optimaal mogelijk te laten functioneren en participeren in het gezin en de maatschappij [2]. Dit vraagt van de revalidatiearts een brede kijk op de geneeskunde, om zo de benodigde medisch-specialistische kennis en kunde samen te kunnen bundelen die voor de individuele patiënt noodzakelijk is [3]. Ook is deze vaak lid van een, op een specifieke diagnosegroep gericht, medisch-specialistisch team.

Om de integrale behandeling van de patiënt te overzien moet, naast de door collega Levi beschreven tweedelijns (sub)specialistische zorg, ook de eerstelijns, generalistische zorg betrokken worden. Het is mijns inziens niet juist om deze los van elkaar te beschouwen. Beide niveaus dienen elkaar juist te completeren, waarbij de huisarts een essentiële coördinerende taak vervult [4]. Het is dus maar zeer de vraag of er, zoals gesuggereerd, binnen de verschillende medische specialismen een toenemende noodzaak is voor een generalist. De aandacht dient eerder uit te gaan naar een optimale samenwerking binnen en tussen de zorgniveaus om zo een goede behandeling van de hele patiënt te kunnen bewerkstelligen.

Literatuur

[1] Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg. 2007;94:145-61.

[2] Indicatiestelling revalidatiezorg 2001. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland; 2001.

[3] Baars ECT. Revalidatiezorg: verwijzing uit en samenwerking met de eerste lijn. Patient Care. 2000;27(9):55-8.

[4] Woo B. Primary care – the best job in medicine? N Engl J Med. 2006;355:864-6.

Dalfsen

E.C.T. Baars, revalidatiearts

TM en DA van Gulik en Legemate
07-02-2009 16:50

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

'De generalist in de moderne heelkunde is een uitstervend ras'. Marcel Levi breekt in zijn commentaar een lans voor de generalist in de moderne specialistische geneeskunde. Het verbaast ons dat het eerder niet mogelijk was gebleken een voorstander van het ‘contrastandpunt’ te vinden zodat zijn commentaar in de rubriek ‘pro-contra’ kon worden opgenomen. Vanuit een chirurgisch perspectief liggen een aantal tegenargumenten namelijk voor de hand.

Allereerst heeft de moderne specialistische geneeskunde zich binnen uiteenlopende vakgebieden verschillend ontwikkeld. De heelkunde heeft zich in een aantal divergente aandachtsgebieden verdeeld, zoals vaatchirurgie, traumatologie, gastro-intestinale chirurgie en oncologische chirurgie. Zelfs binnen de expertise van de gastro-intestinale chirurgie zijn er chirurgen met speciale aandacht voor de orgaansystemen in de bovenbuik of voor de organen in de onderbuik (waarmee overigens het enige verschil tussen de ‘super’specialist en ‘sub’specialist lijkt gedefinieerd). Voortschrijdende technologische ontwikkelingen zijn belangrijke oorzaken voor het aftekenen van expertisegebieden binnen een vakgebied. Dit geldt a fortiori voor de heelkunde waarin expertise onlosmakelijk is verbonden met specifieke vaardigheden en betere uitkomsten: ‘oefening baart kunst’.

Bovendien wil zowel patiënt als chirurg dat een operatie gepaard gaat met het beste resultaat en de laagste kans op complicaties. Het maakt daarbij niet uit of het om een liesbreukoperatie of oesofagusresectie gaat. Erkenning van specifieke deskundigheid heeft in de heelkunde er onder meer toe geleid de vaatchirurgie te certificeren met als hoofddoel de kwaliteit van zorg te bevorderen.

Dat steeds verdergaande deelspecialisatie vooral gedreven lijkt te zijn vanuit de dokters en niet vanuit de gedachte de zorg voor de patiënt te verbeteren, zoals Levi stelt, betwijfelen wij. De Hart & Vaatgroep geeft inmiddels een keurmerk aan klinieken die goede vaatzorg leveren op basis van door de patiëntenorganisatie vastgestelde criteria. Wanneer een gastro-intestinaal chirurg een patiënt ziet die ook een abdominaal aneurysma aortae heeft, kan deze niet anders dan de patiënt voor het aneurysma naar een vaatchirurg sturen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft recent bewust de keuze gemaakt een verdergaande differentiatie binnen de opleiding door te voeren. Er is daarbij geen plaats meer voor de generalist die alles weet en, vooral, beheerst. Wel onderkennen de opleiders het belang van een groot aantal basiscompetenties, die in de eerste jaren van de opleiding aangeleerd moeten worden om goed te kunnen functioneren als toekomstig chirurg binnen een netwerk van subspecialisten, dat in de toekomst steeds meer regionaal georiënteerd zal zijn, in plaats van op het eigen ziekenhuis.

We zijn het met Levi eens dat het voor de patiënt met meerdere aandoeningen ingewikkeld kan zijn door verschillende specialisten behandeld te worden en zien in dat de patiënt misschien meer behoefte heeft aan één dokter die het geheel overziet. Een ‘nurse practitioner’ die met de patiënt meeloopt en waar de patiënt altijd op kan terugvallen, zou uitstekend in deze behoefte kunnen voorzien, waardoor de patiënt zich geen nomade in het ziekenhuis hoeft te voelen. De patiënt van nu zal geen moeite hebben in te zien dat voor de beste kwaliteit van zorg, hij of zij door verschillende specialisten behandeld dient te worden. Tenslotte gaat de patiënt ook naar een speciaalzaak wanneer hij of zij een kwaliteitsproduct zoekt, en niet naar de supermarkt. Op de vraag van Levi of de generalist in de moderne specialistische geneeskunde een uitstervend ras of onmisbaar is, moet men in het Darwinjaar (Charles Darwin werd 200 jaar geleden geboren) misschien antwoorden dat, althans in de heelkunde, de generalist aan het uitsterven is ten gunste van de deelspecialist, met natuurlijk als hoogste doel het leveren van de beste kwaliteit van zorg.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

Prof.dr. Thomas M. van Gulik, gastro-intestinaal (HPB) chirurg

Prof.dr. Dink A. Legemate, vaatchirurg

spc groen
12-02-2009 09:04

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

Het commentaar van Marcel Levi (we mogen elkaar in het vernieuwde NTvG bij de voornaam noemen!) ten faveure van de generalist valt alleen maar toe te juichen. Het is niet voor niets dat in twee jaar niemand gevonden kon worden die een tegengesteld standpunt wilde verdedigen. Toch zijn er kanttekeningen mogelijk. Wanneer hebben we het eigenlijk over een generalist, waar is die nodig en welke eisen stellen we aan diens kennis en vaardigheden? Het rijtje aandachtsgebieden dat hij noemt moet illustreren hoezeer het veld gefragmenteerd is geraakt, met de nomadisering van de patiënt als gevolg. Het is merkwaardig daar ook het aandachtsgebied ouderengeneeskunde te vinden. Men verwacht hier immers het soort integratie dat de patiënt weer tot de hele mens maakt in plaats van 'de som van zijn of haar organen'.

De verklaring moet misschien gezocht worden in het verlangen van de auteur naar de ware 'homo universalis' in de specialistische geneeskunde. Iemand die alles weet en iedereen kan behandelen, ongeacht leeftijd of aard van het probleem. Dat nu lijkt mij een utopie omdat inderdaad niemand in staat kan worden geacht alle medische kennis te bezitten, zelfs al blijft die beperkt tot wat men in de praktijk nodig heeft.

Iets anders wordt het waar complexiteit toeneemt en de belangen veranderen. Dat is vooral aan het begin en aan het eind van het leven, in het ziekenhuis de domeinen van respectievelijk de kindergeneeskunde en de geriatrie. Daar laat de evidence-based medicine ons in de steek, daar moet afgeruild worden (bijvoorbeeld therapeutisch effect tegen kwaliteit van leven) en daar moet een antwoord worden gevonden op een hoogstpersoonlijk en vaak uniek probleem. Daar is de dokter geen wandelende encyclopedie, maar een sensitieve medicus die met gebruik van zijn ervaring, temidden van veel onzekerheid en in dialoog met de patiënt en diens verwanten tot een best passende behandeling komt en meedenkt over hoe het vervolgens verder moet met de patiënt en zijn leven. Daar is een ander soort kennis nodig dan die men verkrijgt door alleen het bijhouden van de medische literatuur.

Sub- of superspecialisten zijn nuttig en nodig waar de problemen relatief enkelvoudig zijn, waar maximaal gebruikgemaakt kan worden van evidence-based kennis en waar de patiënt goed geholpen is met gefocuste orgaanspecialistische aandacht opdat hij, als het probleem opgelost is, op eigen kracht weer verder kan. Generalisten daarentegen zijn nodig waar complexiteit de boventoon voert, evidence ontbreekt en waar persoonlijke preferenties van de patiënt de doorslag moeten geven, vaak in het licht van marginale condities. En waar ook het verdere levensperspectief en functiemogelijkheden deel uitmaken van het behandelplan.

Misschien is het dit verschil van inzicht – de specialist als allesweter of de specialist als categoraal expert – dat aan de basis ligt van de mislukte toenadering tussen de internisten en de klinisch geriaters van enkele jaren geleden. Misschien moet de algemeen internist gaan inzien dat hij geen 'medicus universalis' meer kan zijn, maar, net als de geriater, een expert op het gebied van gezondheidsproblemen bij een overwegend oudere populatie is geworden. Met alle beperking en verrijking van dien.

Kennemer Gasthuis, Haarlem

S.P.C. Groen, klinisch geriater

R.C. Jansen
27-02-2009 11:42

De generalist in de moderne specialistische geneeskunde

Levi stelt dat door moderne ontwikkelingen zich subspecialismen dan wel superspecialismen hebben ontwikkeld die leiden tot kokerzien. In Levi´s ogen betekent superspecialisatie dat men van een gebied wat meer weet, maar dat men met de rest niets meer te maken wil hebben, met als gevolg dat de patiënt gaat dwalen. Ik ben superspecialist, maar voel mij case-manager. Als ik de pneumonie of diabetes tijdens de chemotherapie zelf niet kan behandelen, maak ik van mijn patiënt geen nomade in ons ziekenhuis. In ons ziekenhuis werkt een algemeen internist die af en toe een oudere patiënt van mij overneemt omdat deze zoveel problemen heeft - inclusief het afwijkende bandje in het eiwitspectrum - dat ik mezelf als superspecialist inderdaad niet meer bekwaam acht. Het kan luiheid van mijn kant zijn! De patiënt is beter af en ik heb mijn handen echt vol aan mijn superspecialisme.

Sterk aan Levi is dat hij de problematiek benadert vanuit de patiënt. Maar als ik een multipel myeloom zou hebben en in Amsterdam woon, ga ik toch echt liever naar een hematoloog en niet naar een algemeen internist als Marcel Levi. Is het allemaal onzin wat Levi stelt? Nee, natuurlijk niet. We kennen allemaal het gehannes met patiënten die een myocardinfarct in de voorgeschiedenis hebben en COPD en die bij een volgende periode van benauwdheid uren op de EHBO vertoeven totdat de specialisten hebben bekokstoofd of het nu cardiaal of pulmonaal is. Met een beetje geluk is het suikergehalte aan de hoge kant en kan de patiënt worden verwezen naar de internist. Deze patiënt is het beste af bij een generalist, daar is geen twijfel over.

Waar is behoefte aan? Specialisten of generalisten? Ik denk aan beiden. Zonder mij te willen verschuilen achter een gebrek aan ambitie (stellingname Levi), en met het risico dat ik mijn eigen intellectuele vermogen onvoldoende taxeer, denk ik dat de (meestal jonge) patiënten met een levensbedreigende ziekte het recht hebben op een superspecialist. Niet een generalist die een evidence-based database raadpleegt, maar een deskundige die deze databases ook mede onderhoudt.

Iedere organisatie moet zoeken naar het goede evenwicht van de professionals die noodzakelijk zijn. En de opleidingen moeten een flexibele visie blijven houden op hetgeen in de maatschappij gewenst is. Blijven we de medisch oncologen en hematologen apart opleiden? Inderdaad voor de meeste ziekenhuizen overbodig en ongewenst, want beiden houden zich bezig met systeembehandelingen van doorgaans kwaadaardige ziekten. Inspelen op de snel wisselende behoefte, dat is onze gezamenlijke uitdaging. Niets is in beton gegoten, de omgeving – onze patiënt en het systeem van zorg – is in ontwikkeling. Op die patiënt moeten we ons blijven richten. Elkaar te betichten van kokerzien is voor mij niet de goede uitgangspositie.

Maastricht Universitair Medisch Centrum +, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht

Gerard Bos, internist (superspecialist dan wel subspecialist hematologie)