De diagnose van het baringsbegin: meer dan een definitiekwestie

Ter discussie
20-04-2011
Welmoed Reitsma, Ellen A.G. Lammerink en Gerda G. Zeeman

‘Ze is aan het rommelen’, ‘het is een valse start’ of ‘ze oogt in partu’. Deze veelgehoorde uitspraken om aan te geven dat een bevalling lijkt te zijn begonnen, zaaien eerder verwarring dan dat ze duidelijkheid creëren. Al decennia lang wordt het belang van het vaststellen van het begin van de baring onderkend, maar de meningen zijn verdeeld over hoe dit begin klinisch kan worden vastgesteld. Consistentie in diagnostiek ontbreekt. Gynaecologen, arts-assistenten en verloskundigen hanteren uiteenlopende criteria waarop zij een zwangere in partu verklaren, zo is onze ervaring. Eenduidigheid is echter wel van belang. De diagnose van het baringsbegin is immers de indicatie voor opname op de verloskamers bij een geplande klinische partus. En bij een thuisbevalling zou de verloskundige vanaf dat moment bij de barende moeten blijven.1,2

Belang en implicaties

Als de uitgangsdiagnose verkeerd is, is mogelijk elke daarop volgende beleidsbeslissing een verkeerde. Wanneer een aterme zwangere ten onrechte in partu wordt verklaard, kunnen onnodige interventies volgen op basis van een veronderstelde niet-vorderende ontsluiting, terwijl de baring in werkelijkheid niet op dat moment was begonnen. Omgekeerd, als het begin van de baring niet tijdig wordt gediagnosticeerd, dan wordt primair ineffectieve weeënactiviteit niet als zodanig herkend. Dit kan tijdige verwijzing en adequate behandeling in de weg staan. Ook dan is een langdurige bevalling en kunstverlossing vaak het gevolg.3 Een dergelijke zware bevalling kan een blijvend traumatiserend effect hebben op de barende. De veronderstelling en hoop is dat door implementatie van klinische evidence en betere kennis van de fysiologie en pathofysiologie van het baren dit probleem kan worden opgelost.

Een niet-vorderende ontsluiting is een belangrijke indicatie voor een secundaire sectio caesarea.4 Het is te kort door de bocht om te stellen dat reductie van het aantal sectio’s caesarea alleen mogelijk is als de diagnose van het baringsbegin klopt. Maar terwijl velen zich druk maken over de stijgende vraag naar epidurale pijnstilling en het toenemend percentage sectio’s,4 moet het belang van een goed gedefinieerde diagnose van het baringsbegin, als startpunt voor professionele begeleiding van de bevalling en bewaking van het fysiologisch verloop, niet worden veronachtzaamd.

Leerboeken en richtlijnen

Aspecten als de onrust van de zwangere, blosjes op de wangen, de mate van contractiliteit en cervixveranderingen spelen een rol in de gehanteerde diagnostiek van zorgverleners.5,6 Uit onderzoek is gebleken dat contracties die in frequentie toenemen, een verstreken portio en progressieve dilatatie wezenlijk in verband staan met het begin van de baring.7 Sommige zorgverleners laten een vroeg vaginaal toucher echter achterwege omdat het onnodig belastend zou zijn dan wel een twijfelachtig oordeel oplevert. Het maken van een heldere beslissing over of de vrouw wel of niet in partu is wordt zo vermeden. De in onzekerheid achtergelaten cliënte zal er niet fitter op worden.

De meeste leerboeken stellen dat een geleidelijk proces als het begin van de baring moeilijk te categoriseren is, en legitimeren daarmee de heersende onduidelijkheid.8-11 Wel wordt een ‘latente fase’ onderscheiden, waarvan het begin evenmin wordt gedefinieerd. Deze latente fase mag 8 h of langer duren voordat minstens 3 cm ontsluiting is bereikt en de zwangere met zekerheid in partu kan worden verklaard.12 De praktische consequenties blijven echter onduidelijk: hoe is een valse start te onderscheiden van de latente fase? Vanaf welk moment moet de zwangere continu begeleid worden? Wanneer is verwijzen voor dan wel starten met bijstimulatie nodig? Na 8 h vermeend weeën opvangen in de latente fase mag de partus volgens de richtlijnen nog eens 12 h duren.12 Afgezien van de fysieke en emotionele belasting is na 20 h weeën de kans op een spontane uitdrijving sterk afgenomen.2

Eenduidige diagnose

Het is onze ervaring dat de aterme zwangere met contracties wil weten of de bevalling is begonnen. Contracties komen echter veel voor aan het eind van de zwangerschap en hebben meestal weinig met de baring te maken. Pas wanneer contracties leiden tot verstrijking en progressieve dilatatie van de cervix, worden ze weeën genoemd.13,14

Het onlangs verschenen boek Proactive Support of Labor: the challenge of normal childbirth van Reuwer, Bruinse en Franx gaat in op een eenduidige diagnose.15 De auteurs bespreken een beleidskader voor hoogwaardige zorg bij de bevalling, waarbij ieder aspect zoveel als mogelijk met evidence wordt onderbouwd. Zij formuleren objectieve criteria voor de diagnose van het baringsbegin: een zwangere met pijnlijke contracties – minstens om de 10 minuten – wordt ondubbelzinnig in partu verklaard als zij een volledig verstreken portio heeft, en/of ‘tekent’, dat wil zeggen de slijmprop verliest, en/of spontaan gebroken vliezen heeft. Voldoet zij niet aan deze objectief te verifiëren criteria, en heeft zij ook na 1 h geen volledig verstreken portio, dan is zij niet in partu. Voldoet zij er wel aan dan begint vanaf dát moment de professionele verantwoordelijkheid en mag een barende niet meer alleen worden gelaten.1,2 Op grond van literatuuronderzoek wordt duidelijk dat de latente fase een achterhaald concept lijkt waarmee de diagnose wel of niet in partu nog steeds wordt omzeild. Duidelijkheid is het devies: een zwangere is wel of niet in partu.

Desalniettemin kan de diagnose van het baringsbegin lastig te stellen zijn. Wij zijn echter van mening dat zorgverleners zich verbale precisie eigen kunnen maken zodat eenduidigheid bestaat over de definitie in partu, zowel intercollegiaal als richting patiënt. Proactive Support of Labor biedt hiertoe een bruikbare leidraad.

Beknopte fysiologie

De baring komt op gang door het wegvallen van het remmende effect van de zwangerschap op het myometrium.16 Het rijpende endocriene systeem van de foetus zet een geleidelijke daling van de progesteron/oestrogenenratio in gang wat via complexe enzymatische processen leidt tot verweking en verstrijking van de cervix.17,18 Tevens worden genen geactiveerd die coderen voor ‘contraction associated proteins’ (CAP’s), waaronder oxytocinereceptoren en connexonen.19,20 Dit zijn eiwitten die in de laatste dagen van de zwangerschap tussen de myometriumcellen worden afgezet. Er is voor of tijdens de bevalling géén stijging van oxytocinespiegels, maar een stijging van het aantal receptoren. Binding van oxytocine op zijn receptor stimuleert de productie van myotrope prostaglandinen en mRNA dat weer codeert voor connexonen. Na overschrijden van een drempelwaarde vormen de connexonen in zeer korte tijd – binnen enkele uren – prikkelgeleidende verbindingen, bekend als myometrial ‘gap junctions’, met een lage weerstand voor actiepotentialen.21 Er ontstaat elektrische coördinatie van het myometrium, waardoor efficiënte contracties ontstaan die kracht uitoefenen op de cervix die daardoor verder verstrijkt en ontsluit (figuur 1). Verstoring van de samenhang tussen de vliezen in het onderste uterussegment en de decidua leidt weer tot prostaglandineproductie zodat via positieve feedback het proces wordt versterkt.

Hoewel er steeds meer bekend is geworden over de moleculair genetische processen waardoor contracties overgaan in weeën, bestaat er weinig zekerheid over het fysiologische en pathofysiologische proces van cervicale verstrijking en ontsluiting.22 Niettemin is volgens het boek Proactive Support of Labor een volledig verstreken portio klinisch het doorslaggevende criterium voor het begin van de baring.

Bewijsvoering

Bovengenoemde criteria voor de diagnose van het baringsbegin werden het eerst op empirische gronden door O’Driscoll gepostuleerd met als doel het voorkomen van langdurige bevallingen.23,24 Observationele studies bevestigden dat de criteria werkbaar en correct zijn.25-34 Een ferme klinische beslissing of de baring wel of niet begonnen is, wordt in alle gevallen mogelijk en het creëert eindelijk duidelijkheid zonder enig nadelig effect.

Tot op heden is geen enkele studie er in geslaagd het volledige concept van ‘proactieve ondersteuning van de baring’1 of ‘active management of labor’, zoals O’Driscoll het noemde, te onderzoeken, en dus ook niet het deel over het begin van de baring. In diverse studies zijn onderdelen van het concept wel op werkzaamheid onderzocht. Daaruit blijkt dat één-op-één-begeleiding samenhangt met een afname van de totale baringsduur en het aantal sectio’s.35 Onderzoek toont daarnaast aan dat de combinatie van amniotomie en het geven van oxytocine leidt tot een aanzienlijke afname van baringsduur en sectiopercentage.36-39 Dat strikte definitie-afbakening in deze studies ongetoetst bleef, is niet vreemd: het is onmogelijk om te blinderen of een zwangere wel of niet in partu is, waardoor gerandomiseerd onderzoek naar deze uitkomstmaat niet mogelijk is. Echter ‘absence of randomized evidence is not evidence of absence’. Kennis uit niet-gerandomiseerde studies is in dit geval het best haalbare bewijs.

Desondanks wordt door het ontbreken van gerandomiseerde studies soms geconcludeerd dat active management geen werkbaar totaalpakket is.40,41 In Angelsaksische landen is active management, en daarmee tevens Proactive Support of Labor, daarom een niet onomstreden strategie.40 In de praktijk is de werkzaamheid van het active-managementconcept echter onomstreden aangetoond.23-34,36,42-45

Beleidsconsequenties

Een heldere diagnose van het baringsbegin is een voorwaarde voor een eenduidig beleid, zowel thuis als in het ziekenhuis. De daarop volgende diagnostische beslissing betreft de vraag of de baring wel effectief genoeg verloopt. Een fysiologisch ontsluitingsproces vordert met minstens 1 cm/h en de hulpverlener dient dit te waarborgen, opdat de barende binnen 10 h met voldoende energiereserves de uitdrijvingsfase bereikt om op eigen kracht haar kind te kunnen baren. Vordert de ontsluiting onvoldoende, dan worden na 1 h de vliezen gebroken. Bij uitblijvend effect start men uiterlijk 2 h later met bijstimulatie met oxytocine. Een thuisbarende zal op dat moment moeten worden verwezen en niet later. Hoe langer men wacht, hoe minder gevoelig de uterus wordt voor oxytocine waardoor het probleem mogelijk niet meer adequaat behandeld kan worden.1,15 Uit onderzoek is gebleken dat dit beleid niet leidt tot meer interventies, maar dat de percentages langdurige bevallingen,25-34,36,42-45 en vaginale en abdominale kunstverlossingen juist worden gereduceerd.28-34,36,42-45

Conclusie

Het moge duidelijk zijn: de diagnose van het baringsbegin is meer dan een definitiekwestie. Het is de basis van een rationeel, consistent en vrouwvriendelijk beleid waarmee baringsleed en operatieve interventies mogelijk kunnen worden voorkomen. Daarnaast zijn antenatale voorlichting, tijdige diagnostiek en beleidsvorming, toezegging dat de barende binnen 12 h zal bevallen, één-op-één-begeleiding, en tijdige herkenning en correctie van ineffectieve weeën geen luxe maar noodzaak. Voor eenduidig overleg en beleid binnen de verloskunde is het van belang dat de diagnose van het baringsbegin op een consistente manier wordt gesteld en gehanteerd.

Literatuur

  1. Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive Support of Labour: een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.

  2. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin: veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte; 2009.

  3. Bowes WA, Thorp JM. Clinical aspects of normal and abnormal labor. In: Creasy RK, Reznik R, Iams J, (red). Maternal-Fetal Medicine. 5e dr. Philadelphia: Elsevier Science; 2003.

  4. Stichting PRN. Perinatale Zorg in Nederland 2007. Utrecht: Drukkerij Tesink; 2009.

  5. Burvill S. Midwifery diagnosis of labour onset. Br J Midwif. 2002;10:600-5.

  6. Cheyne H, Dowding D, Hundley V, et al. The development and testing of an algorithm for diagnosis of active labour in primiparous women. Midwifery. 2008;24:199-213 Medline. doi:10.1016/j.midw.2006.12.005

  7. Ragusa A, Mansur M, Zanini A, Musicco M, Maccario L, Borsellino G. Diagnosis of labor: a prospective study. MedGenMed. 2005;7:61 Medline.

  8. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP, (red). Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens, 6e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.

  9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 22nd Edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division Europe; 2005.

  10. Schutte MF, Van Lith JMM, Van Kesteren PJM. Verloskunde en gynaecologie, 4e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.

  11. Bekkers R, Land J, Prins M, Van Roosmalen J, Vierhout M. Verloskunde en gynaecologie: casuïstiek uit de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.

  12. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Niet-vorderende ontsluiting. Aanbevelingen voor verloskundig beleid, begeleiding en preventie. Bilthoven: KNOV; 2006.

  13. Nathanielsz PW, Giussani DA, Mecenas CA, et al. Regulation of the switch from myometrial contractures to contractions in late pregnancy: studies in the pregnant sheep and monkey. Reprod Fertil Dev. 1995;7:595-602 Medline. doi:10.1071/RD9950595

  14. Pates JA, McIntire DD, Leveno KJ. Uterine contractions preceding labor. Obstet Gynecol. 2007;110:566-9 Medline.

  15. Reuwer PJHM, Bruinse HW, Franx A. Proactive Support of Labor: the challenge of normal childbirth. New York: Cambridge University Press; 2009.

  16. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JR. The control of labor. N Engl J Med. 1999;341:660-6 Medline. doi:10.1056/NEJM199908263410906

  17. Keelan JA, Coleman M, Mitchell MD. The molecular mechanisms of term and preterm labor: recent progress and clinical implications. Clin Obstet Gynecol. 1997;40:460-78 Medline. doi:10.1097/00003081-199709000-00004

  18. Garfield RE, Saade G, Buhimschi C, et al. Control and assessment of the uterus and cervix during pregnancy and labour. Hum Reprod Update. 1998;4:673-95 Medline. doi:10.1093/humupd/4.5.673

  19. Shojo H, Kaneko Y. Characterization and expression of oxytocin and the oxytocin receptor. Mol Genet Metab. 2000;71:552-8 Medline. doi:10.1006/mgme.2000.3094

  20. Blanks AM, Shmygol A, Thornton S. Regulation of oxytocin receptors and oxytocin receptor signaling. Semin Reprod Med. 2007;25:52-9 Medline. doi:10.1055/s-2006-956775

  21. Garfield RE, Sims S, Daniel EE. Gap junctions: their presence and necessity in myometrium during parturition. Science. 1977;198:958-60 Medline. doi:10.1126/science.929182

  22. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med. 2007;357:477-87 Medline. doi:10.1056/NEJMra050435

  23. O'Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active management of labour. Br Med J. 1973 21;3:135-7.

  24. O’Driscoll K, Meagher D, Robson M. Active Management of Labour, 4th Edition. London: Mosby; 2003.

  25. Somprasit C, Tanprasertkul C, Kamudhamas A. Reducing cesarean delivery rates: an active management labor program in a setting with limited resources. J Med Assoc Thai. 2005;88:20-5 Medline.

  26. Masoli P, Picó V, Pellerano L. Manejo activo del parto. Experiencia en el hospital Gustaavo Fricke. Rev Chil Obstet Ginecol. 1986;51:223-30.

  27. Akoury HA, Brodie G, Caddick R, McLaughin VD, Pugh PA. Active management of labor and operative delivery in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:255-8 Medline.

  28. Turner MJ, Brassil M, Gordon H. Active management of labor associated with a decrease in the cesarean section rate in nulliparas. Obstet Gynecol. 1988;71:150-4 Medline.

  29. Boylan P, Frankowski R, Rountree R, Selwyn B, Parrish K. Effect of active management of labor on the incidence of cesarean section for dystocia in nulliparas. Am J Perinatol. 1991;8:373-9 Medline. doi:10.1055/s-2007-999419

  30. Hogston P, Noble W. Active management of labour. The Portsmouth experience. J Obstet Gynaecol. 1993;13:340-2. doi:10.3109/01443619309151707

  31. Robson MS, Scudamore IW, Walsh SM. Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:199-205 Medline. doi:10.1016/S0002-9378(96)70394-0

  32. Rogers R, Gilson GJ, Miller AC, Izquierdo LE, Curet LB, Qualls CR. Active management of labor: does it make a difference? Am J Obstet Gynecol. 1997;177:599-605 Medline. doi:10.1016/S0002-9378(97)70152-2

  33. Tabowei TO, Oboro VO. Active management of labour in a district hospital setting. J Obstet Gynaecol. 2003;23:9-12 Medline. doi:10.1080/0144361021000043137

  34. Bohra U, Donnelly J, O'Connell MP, Geary MP, MacQuillan K, Keane DP. Active management of labour revisited: the first 1000 primiparous labours in 2000. J Obstet Gynaecol. 2003;23:118-20 Medline. doi:10.1080/0144361031000074600

  35. Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Hodnett ED. Support from caregivers during childbirth. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (red). Pregnancy and Childbirth Module, Cochrane Database of Systematic Reviews. 1993; May 12: 03871.

  36. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med. 1992;326:450-4 Medline. doi:10.1056/NEJM199202133260705

  37. Cohen GR, O'Brien WF, Lewis L, Knuppel RA. A prospective randomized study of the aggressive management of early labor. Am J Obstet Gynecol. 1987;157:1174-7 Medline.

  38. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. The Canadian Early Amniotomy Study Group. N Engl J Med. 1993;328:1145-9 Medline. doi:10.1056/NEJM199304223281602

  39. Wei S, Wo BL, Xu H, Luo ZC, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD006794 Medline.

  40. Thornton JG, Lilford RJ. Active management of labour: current knowledge and research issues. BMJ. 1994;309:366-9 Medline.

  41. Oláh KS, Gee H. The active mismanagement of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:729-31 Medline.

  42. Vengadasalam D. Active management of labour: an approach to reducing the rising caesarean rate. Singapore J Obstet Gynecol. 1986;17:33-36.

  43. Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med. 1995;333:745-50 Medline. doi:10.1056/NEJM199509213331201

  44. Sadler LC, Davison T, McCowan LM. A randomised controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG. 2000;107:909-15 Medline. doi:10.1111/j.1471-0528.2000.tb11091.x

  45. Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegel. Elisabeth Hospital Tilburg. Tilburg: VOKS; 2001.