De complexiteit van dokteren voor kwetsbare ouderen

De medische zorg voor patiënten wordt complexer naarmate zij meer chronische aandoeningen tegelijk hebben, kwetsbaarder worden voor acute bijkomende ziekten en complicaties, en verschillende behandeldoelen hebben.1 Dit zijn 3 essentiële kenmerken van oudere patiënten. Hierbij is hun leeftijd op zich geen complicerende factor.

Voor zorgprofessionals wordt de medische zorgverlening aan ouderen nog complexer, omdat oudere patiënten vaak niet aan de relevante interventiestudies hebben meegedaan en er dus meestal geen passend bewijs voor de effectiviteit van deze interventies bij ouderen beschikbaar is. Wanneer behandelingen wel bewezen effectief zijn, zijn ze meestal multidisciplinair en samengesteld uit meerdere componenten, zoals de effectieve interventies voor val-preventie.2,3 Ook dat maakt implementatie van bewezen effectieve interventies voor kwetsbare ouderen lastig. Bovendien dient de behandelende dokter niet alleen rekening te houden met de medische aspecten, maar ook met zorg, welzijn en wonen, omdat de kwetsbare oudere patiënt vooral aan een integrale benadering meerwaarde ontleent.4,5

Hoe moeten we omgaan met complexiteit?

De complexiteit van oudere patiënten wordt in de huidige gezondheidszorg vaak als lastig en vervelend ervaren, terwijl deze in feite juist uitdagend is. Hoe maken we de aanbevelingen uit onze richtlijnen passend voor patiënten met multimorbiditeit? Hoe richten we anamnese, onderzoek en gemeenschappelijke besluitvorming generalistischer in? En hoe houden we rekening met de grotere kans op complicaties door kwetsbaarheid, die maakt dat de balans tussen kosten en baten van interventies anders komt te liggen? Al deze elementen maken ouderengeneeskunde tot een complex gebied in de gezondheidszorg.

Juist door deze complexiteit staan geneeskundestudenten en jonge artsen niet te trappelen om te kiezen voor deze patiëntengroep.6 Toch vinden veel dokters deze wonderlijke wereld van onzekerheid en kwetsbaarheid uitdagend en bevredigend.7 De medische zorg voor deze kwetsbare oudere patiënten met complexe problematiek is voor hen intellectueel uitdagend – het vraagt bijvoorbeeld diagnostisch puzzelen met zowel een multicausaal als een monocausaal ziektemodel, en de resultaten die worden bereikt in de verbetering van de kwaliteit van leven geven vaak veel voldoening.

Traditionele maatstaven, zoals verbeterde overleving, maken niet goed duidelijk wat de gezondheidswinst is voor ouderen met complexe problematiek. Die gezondheidswinst moet veel meer worden gezocht in objectief kleine, maar subjectief grote verbeteringen in de kwaliteit van leven. Atul Gawande houdt in zijn laatste boek Being mortal een prachtige inleiding over waarom werken voor kwetsbare oudere patiënten essentieel anders is. ‘De meeste dokters behandelen ziekten en denken dat de rest – lees: kwaliteit van leven – vanzelf komt. En als dat niet gebeurt – als de patiënt zwakker wordt en richting verpleeghuis gaat – dan is dat is dat toch geen medisch probleem, of wel? Voor een dokter die met ouderen werkt echter, is dat juist wel een medisch probleem.’8 Het is een teken aan de wand dat juist deze chirurg zich in zijn laatste boek zo intensief met ouderen bezighoudt. Ook hij had jaar in jaar uit de geriatrieafdeling in zijn ziekenhuis links laten liggen, hoewel deze slechts één verdieping lager lag dan zijn eigen chirurgische werkvloer in het academisch ziekenhuis in Boston.

Toenemende interesse

Gelukkig zien we ook in Nederland een toenemende interesse in de geneeskunde voor ouderen. Dit is niet alleen het geval bij de specialismen die zich specifiek op oudere patiënten richten, zoals specialisten ouderengeneeskunde, internisten ouderengeneeskunde, klinische geriatrie of ouderenpsychiatrie. Ook de huisartsgeneeskunde besteedt steeds specifieker aandacht aan de brede medische zorg voor ouderen met complexe problematiek. Dat geldt voor zowel de klinische praktijk als voor de opleiding, de nascholing en het onderzoek. Belangrijke ontwikkelingen hierbij zijn bijvoorbeeld de intrede van de praktijkondersteuner, de opleiding van inmiddels meer dan 100 kaderhuisartsen ouderengeneeskunde, en de nadruk op het wijkgericht werken. Hiernaast raken ook steeds meer specialisten inhoudelijk geïnteresseerd in zorg specifiek voor ouderen, bijvoorbeeld binnen de oncologie, orthopedie en nefrologie.

NTvG-serie over ouderen als patiënt

Omdat er steeds meer kwetsbare ouderen komen, met voorspellingen die oplopen tot 1 miljoen in 2030,9 is aandacht voor goede medische zorg voor deze ouderen door de hele gezondheidszorg belangrijk. Vanuit dat gezichtspunt is het van belang nieuwe kennis en belangrijke ontwikkelingen voor het voetlicht te brengen. Daarom is het lovenswaardig dat het NTvG een serie start die geruime tijd de blik zal richten op nieuwe inzichten in de diagnostiek, behandeling en zorg van kwetsbare oudere patiënten.

Deze serie laat zien dat een goede gezondheidszorg aan het einde van het leven fundamentele aanpassingen vraagt, net zoals dat in de neonatologie en kindergeneeskunde allang gemeengoed is voor de zorg aan het begin van het leven. De serie zal vooral praktijkgericht zijn en zal klinische lessen, oorspronkelijke stukken, overzichtsartikelen en commentaren bevatten. Steeds zult u de oudere patiënt uit uw dagelijkse praktijk erin kunnen herkennen. Het gaat niet over witte raven, maar over de gewone, veelvoorkomende medische problematiek, in de brede betekenis die ook Atul Gawande eraan geeft.

Een belangrijk deel van het materiaal in deze serie is direct afkomstig uit, of indirect gestimuleerd door, het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO).10 Dit in 2008 gestarte programma, dat meer dan 60 projecten voor de zorg voor kwetsbare ouderen heeft opgeleverd, werpt nu zijn eerste vruchten af en zit in de fase van implementatie. Het uniekste aspect van dit NPO is de centrale rol die ouderen zelf kregen in het ontwerpen, beoordelen en volgen van de innovatieprojecten. Dat is een voorbeeld van de onmisbare participatie van ouderen als patiënt of als mantelzorger in de gezondheidszorg om geneeskunde in de laatste levensfase passend te maken voor hun complexe problematiek. Daarin zijn ze voor dokters en verpleegkundigen cruciale partners. Die centrale rol van de oudere patiënt en mantelzorger komt ook terug in de artikelen, bijvoorbeeld in stukken over het maken van zorgplannen in de laatste levensfase, maar ook in een interview van een kwetsbare oudere patiënt en een oudere mantelzorger.

Het is vooral deze combinatie van verdiepende unieke patiëntverhalen en de algemene, verbindende wetenschappelijke kennis over herkenning en behandeling van ziekten bij ouderen die ons inzicht in goed passende geneeskunde voor de complexe problemen van kwetsbare ouderen kan vergroten.11

Tot slot zal een aantal weekboeken van vooral jonge dokters die werken met ouderen laten zien hoe wonderlijk en uitdagend dit werk in de dagelijkse praktijk is. Met deze serie artikelen willen we bijdragen aan beter passende en samenhangende zorg aan onze oudere patiënten van vandaag en morgen, met minder over- en onderbehandeling,12 en met voldoende aandacht voor zorg en welzijn. Deze goede zorg wensen we immers allemaal, nu voor onze ouderen en later voor onszelf.