De betekenis van primitieve reflexen bij volwassenen
Open

Stand van zaken
09-09-1994
F.W. Vreeling

Primitieve reflexen kunnen worden gedefinieerd als motorische reactiepatronen die optreden in (de pre- of postnatale fase van) de ontwikkeling van het jonge kind; ze verdwijnen met de rijping van het centrale zenuwstelsel en kunnen op latere leeftijd en (of) bij sommige neurologische afwijkingen weer verschijnen.

Synoniemen die men vooral in de kinderneurologische literatuur aantreft, zijn: ‘embryonale’, ‘foetale’, ‘neonatale’ of ‘ontwikkelingsreflexen’. Ontwikkelingsneurologen gebruiken doorgaans deze synoniemen; volgens hen zou het woord ‘primitief’ kunnen wijzen op onderontwikkeld, deficiënt et cetera. In de volwassenenneurologie worden ook wel de volgende termen aangetroffen: ‘regressieve’, ‘archaïsche’ of ‘atavistische’ reflexen, en ‘corticale’ of ‘frontale ontremmingsverschijnselen’. Voor de verschijnselen zoals deze kunnen terugkeren (of persisteren) bij de volwassene, lijkt het echter verantwoord om de term ‘primitief’ te handhaven, om redenen die hierna zullen worden besproken.

GESCHIEDENIS

Een van de eerste beschrijvingen van een primitieve reflex is die van de tepelzoek-reflex in het dagboek van Samuel Pepys, die in 1667 schreef: ‘They tell me what I did not know that a child will hunt up and down with its mouth if you touch the cheek of it with your finger's end for a nipple and fits its mouth for sucking’.

De term ‘primitieve reflexen’ werd het eerst gebruikt in 1927 door Buckley, die veronderstelde dat er een toenemende remming van deze reflexen door hogere centra plaatsvindt, naarmate het individu een hogere positie inneemt op de fylogenetische schaal en een hogere graad van ontwikkeling heeft doorgemaakt.1 Door onderdrukking van de reflexen zou de weg worden geëffend voor vrijwillige actiepatronen. John Hughlings Jackson ging ervan uit dat verschillende niveaus van evolutie van het centrale zenuwstelsel bestonden; hij publiceerde daarover in 1884.2 Bij dysfunctie van evolutionair gezien hogere centra door veroudering of ziekte zou de remming op lagere centra wegvallen, met als gevolg het vrijkomen van onderdrukte primitieve (reflex)activiteit. De Ajuriaguerra et al. spreken van ‘retrogenese’: de reflexen die het eerst in de ontogenese verschijnen, zouden pas in de laatste fasen van het (dementerings)proces terugkeren.3 In diverse onderzoeken van primitieve reflexen bij Alzheimer-patiënten werden inderdaad aanwijzingen gevonden die deze hypothese kunnen steunen.4-6

OPWEKKEN EN SCOREN VAN PRIMITIEVE REFLEXEN

Een aantal auteurs heeft redelijk nauwkeurig beschreven hoe de diverse reflexen werden opgewekt. Een onderzoek naar de reproduceerbaarheid ervan is echter meestal niet verricht. Een (semi-)kwantitatieve scoring van zowel de amplitudo als de mate van uitputbaarheid (persistentie) van de reflexen ontbreekt veelal.7-12 Bovendien verschillen de diverse publikaties op het punt van de soort onderzochte primitieve reflexen en de leeftijd en de gezondheidstoestand van de onderzochte patiënten. Genormeerde gegevens over de prevalentie van primitieve reflexen bij gezonde volwassenen zijn eveneens schaars.

Een gestandaardiseerd protocol betreffende de opwekking en de scoring van 14 primitieve reflexen met een goede inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is vanaf 1987 gebruikt in ons onderzoek bij volwassenen.13 Hierin staan beschreven de positionering van en de instructies aan de patiënt, de stimulus die moet worden toegediend en een semi-kwantitatieve scoring van zowel amplitudo als persistentie van de reflex.

In tabel 1 staat een summiere beschrijving van de primitieve reflexen die hierna aan de orde komen.

Bij onderzoek van primitieve reflexen heeft de proefpersoon de ogen dicht, behalve bij de glabellareflex en de corneomandibulaire reflex. Alle reflexen worden 4 maal opgewekt met ongeveer 2 s tussen elke afname, behalve de glabellareflex die 10 maal achtereen wordt opgewekt met een frequentie van 2 maal per s; op 3-puntsschalen worden van elke reflex gescoord: amplitudo (‘afwezig’, ‘licht-matig’, ‘sterk’) en persistentie (‘afwezig’, 1-3 achtereenvolgende positieve responsen (voor de glabellareflex 1-9) en 4 positieve responsen (voor de glabellareflex 10)). De eerste 4 reflexen in tabel 1 noemt men wel nociceptief (door een pijnprikkel opgewekt). De volgende 3 zijn de prehensiele (‘grijpende’) reflexen; de laatste 2 vallen buiten deze categorieën.

KLINISCHE BETEKENIS

De klinische waarde van primitieve reflexen in de kinderneurologie is onomstreden. Het verschijnen en verdwijnen van bepaalde primitieve reflexen tijdens de ontwikkeling van het kind vormt een afspiegeling van de rijping van het centrale zenuwstelsel. Bespreking hiervan valt buiten het bestek van dit caput. Over de klinische betekenis van de terugkeer of van het aanwezig blijven van primitieve reflexen op volwassen leeftijd bestaan velerlei ideeën, er is echter allerminst eensgezindheid.

De afzonderlijke reflexen.

De glabellareflex wordt, indien hij niet uitdooft, vooral kenmerkend geacht voor de ziekte van Parkinson. Hij is hiervoor echter geenszins pathognomonisch, gezien het feit dat hij ook veelvuldig wordt aangetroffen bij andere supranucleaire aandoeningen, zoals bij diverse vormen van dementie. De glabellareflex heeft dus wel een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit voor de ziekte van Parkinson. Hetzelfde geldt voor zijn variant, de nasopalpebrale reflex. Een persisterende glabellareflex wordt bij gezonde volwassenen niet gezien.1415

De corneomandibulaire reflex wordt vooral gevonden bij corticobulbaire laesies en wordt daarom wel de ‘Babinski-reflex van de hersenstam’ genoemd. Bij coma en intracraniële drukverhoging door acute laesies of metabole oorzaken kan hij aanwezig zijn. Bij Parkinson-patiënten wordt hij in een kwart tot de helft van de gevallen gezien, maar bij dementie zou hij tamelijk zeldzaam zijn. Bij gezonde personen komt hij sporadisch voor.141617

De snoutreflex wordt door velen beschouwd als een normaal verouderingsverschijnsel. Zijn prevalentie neemt echter niet alleen toe met de leeftijd, maar ook bij verschillende vormen van dementie, ziekte van Parkinson en organische psychosyndromen. Een correlatie met cognitieve achteruitgang werd door sommigen gevonden; andere auteurs vonden geen correlatie tussen snoutreflex en leeftijd, hersenatrofie of parkinsonisme. De snoutreflex heeft geen lokalisatorische waarde.8-111518

De zuigreflex wordt, vooral in de Frans-Zwitserse literatuur, beschouwd als aanduiding voor een temporale laesie;319 vele anderen zien de reflex als een gevoelig, doch aspecifiek teken van diffuse, cerebrale dysfunctie.5811 Jenkyn en Reeves beschouwen de snout- en de zuigreflex als varianten. De eerste is echter een nociceptieve reflex,14 de tweede een prehensiele; de eerste komt vaak voor bij beginnende dementie, maar ook bij normale veroudering; de tweede is, ook bij hoogbejaarden, zeer zeldzaam en hij verschijnt pas in de latere stadia van dementie.20

De tepelzoek-reflex komt bij gezonde volwassenen niet voor; bij ernstig dementerende patiënten wordt hij soms gevonden. Ook bij autistische patiënten is hij beschreven. Hij heeft geen voorspellende of lokalisatorische waarde.1314

De palmomentale reflex is de meest bestudeerde primitieve reflex. Hij is vanuit vele plaatsen van het lichaam opwekbaar (onder andere zijn beschreven de corneo-, labio-, en pollicomentale reflex); bij elektrofysiologisch onderzoek wordt altijd een respons geregistreerd. Uit de talloze onderzoeken valt af te leiden dat de palmomentale reflex specifieke noch lokalisatorische waarde heeft. Zijn frequentie neemt toe met de leeftijd, en – onafhankelijk hiervan – in geval van verschillende neuropsychiatrische aandoeningen. Als de reflex persisteert, dat wil zeggen als minstens 4 maal achtereen op de stimulus een zichtbare contractie van de M. mentalis volgt, zou hij een klinisch bruikbaar teken kunnen zijn van een contralaterale corticobulbaire of corticospinale laesie.7-15

De grijpreflex wordt beschouwd als de meest ‘frontale’ reflex, dat wil zeggen dat hij zou verschijnen bij (contralaterale) frontale laesies. Hij is echter ook gevonden bij afwijkingen in de gyrus cingularis en in de ipsilaterale basale ganglia. De grijpreflex wordt door diverse auteurs in verband gebracht met (Parkinson-)dementie, diffuse cerebrale dysfunctie en schizofrenie.8112122 Koller vond de reflex nauwelijks bij een onderzoek van 52 Alzheimer-patiënten.18 Bij normale veroudering wordt deze reflex niet aangetroffen.

Een persisterende mond-open-vingerspreid-reflex na het 8e levensjaar wordt in de kinderneurologie als een teken van retardatie beschouwd. In de neurologische literatuur over volwassenen bestaan slechts weinig gegevens. De mond-open-vingerspreid-reflex wordt wel in verband gebracht met diffuse cerebrale afwijkingen. De prevalentie van de reflex bij gezonde proefpersonen is echter al 7 bij jongvolwassenen en stijgt tot 21 bij ouderen.13

De nuchocefale reflex werd aanvankelijk in nauw verband gebracht met cognitieve achteruitgang. De reflex komt echter ook bij de ziekte van Parkinson voor; bovendien is recentelijk gebleken dat hij ook bij gezonde volwassenen voorkomt.1314

GEZONDE VOLWASSENEN

In een recent normatief onderzoek werd de prevalentie van 14 primitieve reflexen bij 247 gezonde volwassenen van verschillende leeftijdsgroepen volgens het bovenbeschreven protocol onderzocht.13 In de jonge groep (20-40 jaar) werd bij 23, bij de groep van middelbare leeftijd (50-60 jaar) bij 37 en bij de ouderen (70-80 jaar) bij 73 ? 1 primitieve reflex gevonden. Het gem. aantal primitieve reflexen per individu nam duidelijk toe met de leeftijd: van 0,4 in de jongste tot 1,7 in de oudste groep. Bovendien was er enige toename van primitieve reflexen met het vóórkomen van biologische levensgebeurtenissen; dit zijn gebeurtenissen in de medische voorgeschiedenis die invloed kunnen hebben op het cerebrale functioneren, zoals algehele narcose, hersentrauma, medicijngebruik. Tabel 2 vat enkele van de vaakst voorkomende biologische levensgebeurtenissen samen.

Biologische levensgebeurtenissen kunnen dus opgevat worden als met gezondheid samenhangende factoren met mogelijke repercussies op het functioneren van de hersenen. Recentelijk werd inderdaad aangetoond dat de prestaties bij een aantal neuropsychologische taken niet alleen met het stijgen van de leeftijd minder werden, maar ook samenhingen met het aantal van dergelijke levensgebeurtenissen in de voorgeschiedenis.23 Vooral geheugen- en aandachtsfuncties en het vermogen om op meer dan één ding tegelijk te letten, bleken sterk te lijden onder dit soort gebeurtenissen in de voorgeschiedenis. Bovendien bleek dat het aantal primitieve reflexen bij mensen met biologische levensgebeurtenissen hoger lag dan bij hun leeftijdsgenoten zonder deze gebeurtenissen en dat het percentage patiënten met ‘minstens 1 primitieve reflex’ gemiddeld hoger was voor middelbare mensen met levensgebeurtenissen dan voor middelbare mensen zonder levensgebeurtenissen (figuur).

Er was geen evident verschil tussen vrouwen en mannen. Sommige primitieve reflexen verschenen in toenemende frequentie bij stijgende leeftijd: de percentages in de leeftijdscategorieën 20-40, 50-60 en ? 70 jaar waren bijvoorbeeld voor de snoutreflex respectievelijk 7, 17 en 48, voor de mond-open-vingerspreid-reflex 7, 12 en 21, voor de palmomentale reflex 4, 5 en 11 en voor de glabellareflex 3, 6 en 12. Andere reflexen werden geheel niet (zoek- en grijpreflexen) of zeer zelden (zuigreflex) bij hoogbejaarden aangetroffen. De corneomandibulaire reflex werd in dit onderzoek niet betrokken.23

Deze bevindingen worden door de meeste auteurs bevestigd. Jacobs en Gossman constateerden dat de prevalentie van de palmomentale, de snout- en de corneomandibulaire reflex steeg met de leeftijd; alleen de laatste reflex was frequenter bij Parkinson-patiënten die voor andere belangrijke variabelen overeenkwamen (‘gematcht’).10 Ook andere auteurs, op een enkele na, vonden een toename met de leeftijd. De palmomentale reflex en de snoutreflex worden in deze onderzoeken bij normale personen het frequentst aangetroffen. De overige primitieve reflexen werden of niet onderzocht of nauwelijks gevonden.8-111824

ZIEKE VOLWASSENEN

Dementie.

In oudere publikaties is vooral sprake van toename van primitieve reflexen bij ‘diffuse cerebrale dysfunctie’.8911 Volgens de meeste onderzoeken wordt voor primitieve reflexen geen verband gevonden met hersenatrofie,1118 maar wel met cognitieve stoornissen.561120 De geobserveerde prevalentie van de nuchocefale reflex bij patiënten met stoornissen was respectievelijk 70 en 50. De reflex blijkt echter ook voor te komen bij patiënten met de ziekte van Parkinson en bij 10-20 van een groep gezonde 70-plussers.1314

Bij patiënten met de ziekte van Alzheimer neemt de prevalentie van verschillende primitieve reflexen toe met de ernst van de cognitieve en de functionele stoornis, waarbij de nociceptieve primitieve reflexen vooral in de beginfase en de prehensiele primitieve reflexen bij reeds ernstig demente patiënten prevaleren. In de beginfase worden vooral de palmo- (en pollico-) mentale reflex, de snout-, de mond-open-vingerspreid- en (minder) de glabellareflex gevonden, terwijl de zuig- en de grijpreflex in de eindstadia worden aangetroffen. Op deze wijze zouden primitieve reflexen iets kunnen zeggen over het verloop van een dementeringsproces, ook wanneer psychometrische tests hun bodemscores hebben bereikt.5620

Bij vasculaire dementie nemen de primitieve reflexen niet alleen toe met de ernst van de cognitieve stoornissen, maar ook met het aantal afwijkingen in de witte stof op kernspin- en computertomogram.2526 De ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie tonen een zelfde primitieve-reflexenprofiel. Bij beide vormen van dementie komt persistentie van primitieve reflexen veel meer voor dan bij normale personen, maar de amplitudo is niet opvallend vaak verhoogd.13

Ziekte van Parkinson.

Een persisterende glabella- en nasopalpebrale reflex komt bij 80-90 van de Parkinson-patiënten voor; de reflex werd vroeger – ten onrechte – als pathognomonisch beschouwd. Ook de palmomentale reflex toont een hoge prevalentie en wordt door sommigen als een nog betere indicator voor de ziekte van Parkinson beschouwd.7 Bij eenzijdige ziekte van Parkinson kan een ipsilaterale palmomentale reflex gevonden worden. Gossman en Jacobs vonden de palmomentale reflex en de snoutreflex bij Parkinson-patiënten even vaak als bij gezonde leeftijdsgenoten, maar de corneomandibulaire reflex 2,5 maal zo vaak.16 Een persisterende snoutreflex is daarentegen door andere auteurs zeer frequent aangetroffen bij Parkinson-patiënten. Wellicht zijn de verschillende bevindingen te verklaren vanuit de momentane klinische en (of) dopaminerge toestand van de onderzochte patiënten: sommigen vonden een negatieve correlatie tussen primitieve reflexen en een toestand van dyskinesie; anderen zagen primitieve reflexen verdwijnen bij toedienen van adequate, medicamenteuze therapie.1527 Verschillen in methode van reflexen afnemen of scoren kunnen ook meespelen.

Andere neurologische ziekten.

De rapporten over primitieve reflexen bij cerebrovasculaire accidenten (CVA's) en bij (coma door) traumata of metabole stoornissen zijn schaarser. Ansink stelde dat het verschijnen van een voorheen niet aanwezige corneomandibulaire reflex bij een supratentorieel ruimte-innemend proces een vroeg teken is van temporale inklemming.28 Deze reflex zou bovendien frequent voorkomen bij laterale sclerose. Botvin et al. constateerden een zwak-negatieve correlatie tussen de aanwezigheid van primitieve reflexen en het uiteindelijke herstel bij CVA-patiënten.29 Isakow et al. vonden geen verschil in prevalentie van elk van 3 primitieve reflexen (corneomandibulaire, snout-en palmomentale reflex) tussen patiënten met hersentrauma of CVA en qua leeftijd vergelijkbare controlegroepen.30 Wel was in de patiëntengroepen de combinatie van 2 primitieve reflexen frequenter, terwijl een combinatie van alle 3 reflexen alleen bij de patiënten voorkwam. Bogousslavsky vond een contralaterale grijpreflex bij patiënten met een infarct vanwege de A. cerebri anterior.31 Na dubbelzijdige, frontale leukotomie bij 16 schizofreniepatiënten werd bij 5 onderzochte primitieve reflexen bij slechts 1 patiënt een snoutreflex gevonden.32 Het verschijnen van een glabella- en (of) een snoutreflex zou bij AIDS-patiënten aan de ontwikkeling van dementie voorafgaan.33 Minder goede prestaties bij geheugentests bij mensen die een biologische levensgebeurtenis hebben doorgemaakt, gaan gepaard met een toename van het aantal primitieve reflexen.34

Psychiatrische ziekten.

Huber en Paulson vonden geen toegenomen prevalentie van primitieve reflexen bij depressie.35 Bij 2 groepen schizofreniepatiënten werd een verhoogde prevalentie van primitieve reflexen (zuig-, snout-, grijp- en palmomentale reflex) gevonden.36 Keshavan en Yeragani vonden dat bij patiënten zowel met schizofrenie als met bipolaire stoornissen, deze primitieve reflexen evenmin toegenomen waren, behalve de palmomentale reflex.37 Er zijn aanwijzingen in longitudinale onderzoeken dat primitieve reflexen verschijnen en verdwijnen met de psychose bij deze ziekten.3839 Youssef en Waddington vonden een significantere toename van de grijp-, palm-, snout-, corneomandibulaire en glabellareflex bij schizofrene en bipolair-affectief gestoorde patiënten met tardieve dyskinesie dan bij gematchte patiënten zonder tardieve dyskinesie.21 Patiënten met primitieve reflexen zouden ook meer cognitieve stoornissen hebben; hun dysfunctie zou eerder op een ontwikkelingsstoornis dan op een neurodegeneratief proces berusten. Minderaa et al. vonden een toename van primitieve reflexen, m.n. van de snout- en de (visuele) tepelzoek-reflex bij autistische patiënten met een gem. leeftijd van 19,5 jaar.40

CONCLUSIE

De klinische betekenis van primitieve reflexen op volwassen leeftijd is niet eenduidig. Uit de vele elkaar tegensprekende onderzoeken op het gebied van de klinische betekenis van primitieve reflexen bij volwassenen blijkt in de eerste plaats de noodzaak van een gestandaardiseerd protocol voor het onderzoek en de scoring van deze verschijnselen.41

Sommige primitieve reflexen zijn sensitieve, maar weinig specifieke tekenen van cerebrale dysfunctie. Persisterende primitieve reflexen komen duidelijk vaker voor bij neurologische patiënten dan bij gezonde mensen. Er is geen sprake van één primitieve reflex of een combinatie van primitieve reflexen als pathognomonisch kenmerk voor een ziekte of als aanduider van de plaats van een laesie of een cognitieve stoornis. Als andere onderzoeken niet mogelijk zijn, kan het onderzoek naar primitieve reflexen nuttig zijn bij (ernstig) dementerende patiënten, in geval psychologische tests hun bodemscores hebben bereikt en bij onrustige patiënten. Vooral wanneer voorheen niet aanwezige primitieve reflexen verschijnen, kunnen deze, tezamen met andere klinische symptomen, bijdragen aan het inzicht in de ontwikkeling van de neurologische toestand van de patiënt.28 Duidelijk is in elk geval dat primitieve reflexen toenemen met het stijgen van de leeftijd, maar de vraag of met primitieve reflexen een onderscheid kan worden gemaakt tussen normale en pathologische veroudering is nog niet te beantwoorden.

Toch kan blijken dat primitieve reflexen in de toekomst van meer dan alleen fylogenetisch of ontogenetisch belang zijn. Wellicht kunnen primitieve reflexen waarvan de reflexboog over de 5e en 7e hersenzenuw verloopt met neurofysiologische methoden worden geregistreerd, zodat verschijnselen als oromandibulaire dystonie en blefarospasme geobjectiveerd en gekwantificeerd kunnen worden. Mogelijk kunnen primitieve reflexen gebruikt worden om de respons op bepaalde therapieën aan te geven, zoals bij de ziekte van Parkinson.

Prospectieve, longitudinale onderzoeken van primitieve reflexen zouden ten slotte samen met neurologische, neuropsychologische en beeldvormende onderzoeken meer licht kunnen werpen op de klinische betekenis van deze verschijnselen bij de volwassene.

Met dank aan dr.P.J.Houx, neuropsycholoog, voor commentaar en voor hulp bij de totstandkoming van de grafieken.

Literatuur

  1. Buckley AC. Observations concerning primitive reflexes asrevealed in reactions in abnormal mental states. Brain1927;50:573-8.

  2. Taylor J, editor. Selected writings of John HughlingsJackson. New York: Basic Books, 1993.

  3. De Ajuriaguerra J, Rego A, Tissot R. Le réflexeoral et quelques activités orales dans les syndromes démentielsdu grand âge. Encéphale 1963;52:189-219.

  4. Delwaide PJ, Dijeux L. Réflexes néonataux etdyskinésies buccolinguo-faciales dans la démence sénile.L'Actualité en Gérontologie 1980;6:126-33.

  5. Franssen EH, Reisberg B, Kluger A, Sinaiko E, Boja C.Cognition-independent neurologic symptoms in normal aging and probableAlzheimer's disease; Arch Neurol 1991;48:148-54.

  6. Franssen EH, Kluger A, Torossian CT, Reisberg B. Theneurologic syndrome of severe Alzheimer's disease. Relationship tofunctional decline. Arch Neurol 1993;50:1029-39.

  7. Giménez-Roldan S, Esteban A, Abad JM. Reflejopalmomentoniano en enfermedad de Parkinson. Arch Neurobiol (Madr) 1976;39:233-48.

  8. Paulson GW. The neurological examination in dementia. In:Wells CE, editor. Dementia. Philadelphia: Davis, 1977:169-88.

  9. Jenkyn LR, Walsh DB, Culver CM, Reeves AG. Clinical signsin diffuse cerebral dysfunction J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;40:956-66.

  10. Jacobs L, Gossman MD. Three primitive reflexes in normaladults. Neurology 1980;30:184-8.

  11. Tweedy J, Reding M, Garcia C, Schulman P, Deutsch G,Antin S. Significance of cortical disinhibition signs. Neurology1982;32:169-73.

  12. Martí-Vilalta JL, Graus F. The palmomental reflex.Eur Neurol 1984;23:12-6.

  13. Vreeling FW. Primitive reflexes in healthy adults andneurological patients. A methodological and clinical studyproefschrift. Maastricht: Rijksuniversiteit, 1993.

  14. Jenkyn LR, Reeves AG. Evaluating cortical disinhibitionin neuropsychiatric disorders. Psychiatr Med 1984;1:389-405.

  15. Vreeling FW, Verhey FRJ, Houx PJ, Jolles J. Primitivereflexes in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry1993;56:1323-6.

  16. Gossman MD, Jacobs L. Three primitive reflexes inparkinsonism patients. Neurology 1980;30:189-92.

  17. Guberman A. Clinical significance of the corneomandibularreflex. Arch Neurol 1982;39:578-80.

  18. Koller WC, Glatt S, Wilson RS, Fox JH. Primitive reflexesand cognitive function in the elderly. Ann Neurol 1982;12:302-4.

  19. Constantinidis J, Richard J. Alzheimer's disease.In: Frederiks JAM, Vinken PJ, Bruijn GW, Klawans HL, editors.Neurobehavioural disorders. Amsterdam: Elsevier Science,1985:247-82.

  20. Benesch CG, McDaniel KD, Cox C, Hamill RW. End-stageAlzheimer's disease. Glasgow coma scale and the neurologic examination.Arch Neurol 1993;50:1309-15.

  21. Youssef HA, Waddington JL. Primitive (developmental)reflexes and diffuse cerebral dysfunction in schizophrenia and bipolaraffective disorder: overrepresentation in patients with tardive dyskinesia.Biol Psychiatry 1988;23:791-6.

  22. De Renzi E, Barbieri C. The incidence of the grasp reflexfollowing hemispheric lesion and its relation to frontal damage. Brain 1992;115:293-313.

  23. Houx PJ, Jolles J, Vreeling FW. Stroop interference:aging effects assessed with the Stroop Color-Word Test. Exp Aging Res 1993;19:209-24.

  24. Jensen JPA, Gron U, Pakkenberg H. Comparison of threeprimitive reflexes in neurological patients and in normal individuals. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1983;46:162-7.

  25. Steingart A, Hachinski VC, Lau C, Fox AJ, Diaz F, Cape R,et al. Cognitive and neurologic findings in subjects with diffuse whitematter lucencies on computed tomographic scan (leuko-araiosis). Arch Neurol1987;44:32-5.

  26. Kobayashi S, Yamaguchi S, Okada K, Yamashita K. Primitivereflexes and MRI findings, cerebral blood flow in normal elderly. Gerontology1990;36:199-205.

  27. Huber SJ, Paulson GW. Influence of dopamine and diseaseseverity on primitive reflexes in Parkinson's disease. Eur Neurol 1989;29:141-4.

  28. Ansink BJJ. Over enige reflexen in het gebied vanhersenstam en bovenste halsmerg proefschrift. Amsterdam:Universiteit van Amsterdam, 1960.

  29. Botvin JG, Keith RA, Johnston MV. Relationship betweenprimitive reflexes in stroke patients and rehabilitation outcome. Stroke1978;9:256-8.

  30. Isakow E, Sazbon L, Costeff H, Luz Y, Najenson T. Thediagnostic value of three common primitive reflexes. Eur Neurol1984;23:17-21.

  31. Bogousslavsky J, Regli F. Anterior cerebral arteryterritory infarction in the Lausanne Stroke Registry. Clinical and etiologicpatterns. Arch Neurol 1990;47:144-50.

  32. Benson DF, Stuss DT. Motor abilities after frontalleukotomy. Neurology 1982;32:1353-7.

  33. Teschke RS. A tetrad of neurologic signs sensitive toearly human immunodeficiency virus brain disease letter. ArchNeurol 1987; 44:693.

  34. Jolles J, Houx PJ, Vreeling FW, Verhey FRJ. Cognitiveaging, biological life events and primitive reflexes. Neurosci ResCommunications 1993;13(Suppl 1):S47-S50.

  35. Huber SJ, Paulson GW. Relationship between primitivereflexes and severity in Parkinson's disease. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1986;49:1298-300.

  36. Villeneuve A, Turcotte J, Bouchard M, Coté JM, JusA. Release phenomena and iterative activities in psychiatric geriatricpatients. Can Med Assoc J 1974;110:147-53.

  37. Keshavan MS, Yeragani VK. Primitive reflexes inpsychiatry letter. Lancet 1987;i:1264.

  38. Burra P, Powles WE, Riopelle RJ, Ferguson M. Atypicalpsychosis with reversible primitive reflexes. Can J Psychiatry1980;25:74-7.

  39. Lohr JB. Transient graps reflexes in schizophrenia. BiolPsychiatry 1985;20:172-5.

  40. Minderaa RB, Volkmar FR, Hansen CR, et al. Snout andvisual rooting reflexes in infantile autism. J Autism Dev Disord1985;15:409-16.

  41. Vreeling FW, Jolles J, Verhey FRJ, Houx PJ. Primitivereflexes in healthy, adult volunteers and neurological patients:methodological issues. J Neurol 1993;240:495-504.