De behandeling van een polytrauma-patiënt met ernstige letsels aan armen en benen

Klinische praktijk
Chr. van der Werken
H.J.M. Oostvogel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1587-91
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Aan de hand van de ziektegeschiedenis van een polytraumapatiënt met ernstige letsels van armen en benen wordt een indruk gegeven van de therapeutische mogelijkheden die thans kunnen worden toegepast. Voorkeur verdient vroegtijdige integrale behandeling van alle belangrijke letsels, waarbij gestreefd dient te worden naar stabilisatie van de fracturen die functionele nabehandeling toelaat, met als doel een zo volledig mogelijk herstel van alle functies.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1561.

De initiële behandeling van ernstig gewonde ongevalspatiënten bestaat uit resuscitatie voor herstel van vitale functies, zo nodig gevolgd door spoedoperaties ter behandeling van levenbedreigende letsels. Aansluitend is er een korte fase voor stabilisatie, zo mogelijk en in principe direct gevolgd door de definitieve behandeling van de overige verwondingen. Letsels aan armen en benen bij polytrauma-patiënten stellen, meer dan bij geïsoleerde verwondingen, kwalitatief en kwantitatief bijzondere eisen aan het team van behandelaars. De diagnostiek moet snel en vooral ook compleet zijn om een definitief behandelingsplan te kunnen opstellen. Daarbij moeten prioriteiten worden gesteld ten aanzien van de volgorde waarin de verschillende letsels zullen worden behandeld, waarbij ook ogenschijnlijk ondergeschikte verwondingen aandacht dienen te krijgen. Voorts moet keuze worden gemaakt uit talloze therapeutische mogelijkheden om een zo volledig mogelijk functioneel herstel te bereiken. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis krijgt u een indruk van de aanpak van de complexe problematiek bij een patiënt met ernstige letsels aan armen en benen en van de therapeutische mogelijkheden die momenteel zoal kunnen worden toegepast.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 34-jarige man, werd op een najaarsavond in 1984 ernstig gewond binnengebracht op onze eerste-hulpafdeling. Kort daarvoor was hij met zijn bestelwagen met hoge snelheid ingereden op een stilstaande tractor. Bij aankomst was de patiënt goed aanspreekbaar; de exacte toedracht van het ongeval kon hij zich echter niet herinneren. Hij had een normale ademhaling. De systolische bloeddruk was aanvankelijk slechts 80 mmHg; door infusie van een ruime hoeveelheid vocht herstelde de bloeddruk vlot. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen aanwijzingen voor thorax- of buikletsel; wel waren er multipele snijwonden aan gelaat, armen en handen met rondom beide knieën uitgebreid weke-delenletsel, waarbij losliggende botstukken in de wonden zichtbaar waren.

Behalve een commotio cerebri stelden wij de volgende diagnosen:

– linkerarm: gecompliceerde fractuur van de pols met dislocatie naar volair (type Smith); luxatie van de carpometacarpale gewrichten van de hand;

– rechterarm: gecompliceerde fractuur van de pols, eveneens type Smith;

– linkerbeen: ernstig gecompliceerde, sterk comminutieve intra-articulaire fractuur van het distale gedeelte van het femur (figuur 1);

– rechterbeen: gesloten diafysaire femurfractuur en gecompliceerde comminutieve fracturen van tibiaplateau en -schacht, waarbij het kniegewricht wijd open lag (figuur 2).

Wegens de uitgebreide verwondingen en gecompliceerde fracturen werden reeds bij binnenkomst tetanus-toxoïd i.m. en (eenmalig) 2 g flucloxacilline i.v. toegediend. Omdat de algemene toestand van de patiënt dit toeliet, werden alle fracturen en de luxatie terstond operatief behandeld: osteosynthese werd verricht met behulp van platen en schroeven volgens AO-principes (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), waarbij zg. oefenstabiliteit lagestreefd werd; voor uitwendige fixatie werd gebruik gemaakt van het Hoffmann-systeem.

Wegens de ernstige verwondingen en het gestage bloedverlies ter plaatse werd allereerst het linkerbeen geopereerd: het distale gedeelte van het femur werd gereconstrueerd met behulp van plaat en schroeven, waarbij wegens verlies van botsubstantie het been ongeveer 3 cm ingekort werd (figuur 3). Na débridement met excisie van slecht doorbloede en verontreinigde weefselflarden werden de wondranden geapproximeerd, uitsluitend om de implantaten te bedekken, verder bleven de wonden open. Omdat deze reconstructie niet voldoende stabiel leek, om de open wonden voldoende rust te geven en om deze gemakkelijk te kunnen verzorgen, werd over het kniegewricht ook nog een fixateur externe aangebracht.

Bij de plaatosteosynthese van de rechter tibia (figuur 4) werden tevens de afgescheurde voorste kruisband en een losliggende meniscus gereïnsereerd. Ter voorkoming van een compartimentsyndroom werden via een separate incisie de fascies van het onderbeen geopend om de weefsels te decomprimeren. Deze huidincisie bleef uiteraard open waardoor zoveel ruimte ontstond dat de wonden aan de mediale zijde voldoende konden worden gesloten om de implantaten te bedekken.

De overige operaties werden door twee teams simultaan uitgevoerd: het rechter femur werd gestabiliseerd met behulp van plaat en schroeven, waarbij terwille van de symmetrie, het bot met ruim 2 cm werd ingekort. Tegelijkertijd werden de polsletsels behandeld, waarbij wegens lokale hematomen met oedeem aan de linkerzijde de carpale tunnel geopend werd om de N. medianus te ontlasten. Beiderzijds werd de verkregen repositie behouden met metaaldraden in combinatie met een externe fixateur over het polsgewricht, die gedurende 6 weken in situ bleven.

Na afloop van de operatie werd, helaas, aan het linker bovenbeen een exorotatiefout van ongeveer 30° gemeten. Het rechter onderbeen toonde een geringe varusstand. Hoewel de patiënt zonder noemenswaardige problemen de ruim zeven uur durende ingreep die met een bloedverlies van bijna drie liter gepaard ging doorstond, werd besloten deze standafwijkingen voorlopig te accepteren.

Na de operatie werd patiënt gedurende vier dagen verpleegd op de intensive care-afdeling. De eerste 48 uren werd hij beademd om een respiratory distress-syndroom te voorkomen. Reeds in die fase werd begonnen met fysiotherapie. De granulerende wonden aan beide benen konden 2 weken na het ongeval met vrije gespleten huidtransplantaten worden bedekt, waarna een week later de externe fixateur over de linkerknie werd verwijderd. Om bewegingen van de ernstig beschadigde kniegewrichten mogelijk te maken, werd aan beide benen een circulair kunststof ‘gips’ aangebracht met scharnieren ter hoogte van de knie. Dit scharniergips beschermde het linkerbeen voor variserende en valgiserende krachten waardoor functionele nabehandeling mogelijk werd, ondanks het feit dat de osteosynthese zelf onvoldoende oefenstabiliteit garandeerde (‘protected motion’). Rechts werd met het scharniergips de beweging van de knie beperkt tot een flexie tussen 20° en 60°, een bewegingstraject waarbinnen de gereconstrueerde voorste kruisband beschermd bleef (‘limited motion’). Deze scharniergipsen maakten het mogelijk om de patiënt deels zittend in een (rol)stoel, deels met beide benen op een ‘automatische bewegingsslede’ te verplegen.

Toen alle wonden 8 weken na het ongeval genezen waren, werd wederom geopereerd. Er werd een nieuwe osteosynthese verricht van het linker femur waarbij de storende exorotatiefout gecorrigeerd werd. Daar de beweeglijkheid van het linker kniegewricht sterk was achtergebleven, werd tegelijkertijd artrolyse uitgevoerd waarbij adhesies losgemaakt werden. De varusstand van het rechter onderbeen werd eveneens gecorrigeerd. Om de fractuurgenezing daar te bevorderen, werd een bottransplantatie verricht met spongieus bot genomen uit de bekkenkam. Opnieuw vond aansluitend nabehandeling plaats op een bewegingsslede om de beweeglijkheid van de gewrichten te behouden. Omdat in deze situatie pijn een beperkende factor was, werd door de anesthesist een epidurale verblijfscatheter ingebracht voor continue regionale pijnstilling gedurende de eerste dagen. Patiënt oefende daarbij zelf intensief met hulp van fysiotherapie waarbij na korte tijd tevens gebruik werd gemaakt van zwem- en loopbad. Hij kon 2½ maand na het ongeval in een rolstoel het ziekenhuis verlaten. Thuis werd de actieve oefentherapie voortgezet; 4 maanden na het ongeval waren de fracturen zover geconsolideerd, dat kon worden begonnen met loopoefeningen. Binnen één jaar had patiënt al zijn activiteiten, inclusief zijn werkzaamheden, hervat. Figuur 5 toont de röntgenfoto van beide benen na één jaar.

Toen in de loop van 1986 het osteosynthesemateriaal uit beide benen werd verwijderd, waren er nauwelijks klachten. Bij onderzoek bleek er een vrije beweeglijkheid van pols- en vingergewrichten bij goede spierkracht. Het looppatroon was niet afwijkend; beenas en -lengte waren zo goed als symmetrisch (figuur 6); wel moest intussen de broeklengte aangepast worden. De beweeglijkheid van de rechterknie was nagenoeg normaal. De linkerknie toonde een flexiebeperkig tot 110°; beide knieën bleken voldoende stabiel. Kort geleden werd patiënt van behandeling ontslagen.

Beschouwing

Operatieve behandeling van fracturen en luxaties bij polytrauma-patiënten is streven naar stabiliteit die functionele nabehandeling toelaat. Vroegtijdige integrale behandeling van alle belangrijke letsels heeft een aantal voordelen:1 op het moment van het ongeval is de patiënt in optimale toestand. Stabiliteit bevordert het verplegen, vermindert de behoefte aan pijnstillers, terwijl direct kan worden begonnen met fysiotherapie. Er zijn sterke aanwijzingen dat dankzij vroegtijdige osteosynthese, gevolgd door kortdurende beademing, de kans op longcomplicaties in de vorm van een respiratory distresssyndroom, een soort van vetemboliesyndroom, sterk afneemt.2 Zodra de toestand van de patiënt dit toelaat, moeten daarom in het bijzonder alle grote instabiele fracturen, belangrijke intra-articulaire letsels en bandrupturen worden gefixeerd, waarbij twee of meer operatieteams simultaan of afwisselend werkzaam kunnen zijn. Keuze moet daarbij worden gemaakt uit vele soorten van implantaten zoals schroeven, platen, pennen, metaaldraden of uitwendige fixatie al dan niet gecombineerd met bot- en huidtransplantaties. De volgorde van behandeling wordt bepaald door de aard, de lokalisatie en het aantal van de verwondingen waarbij ernstig gecompliceerde fracturen en centrale letsels voorrang hebben. Deze laatste gaan gewoonlijk gepaard met groter bloedverlies en weefseltrauma, behoeven meer pijnstillers, zijn moeilijker met conservatieve middelen te immobiliseren en kluisteren de patiënt aan bed.

De volgorde van behandeling en de prognose worden niet zozeer door de fracturen, veel meer door de ermee samenhangende weke-delenletsels bepaald. Wondverzorging en herstel van vaatletsels hebben daarom de hoogste urgentie. Een rigoureus chirurgisch débridement met excisie van alle dode, slecht doorbloede en verontreinigde weefsels, mechanische reiniging met openlaten van alle wonden vormt de beste infectiepreventie; antibiotica spelen hierbij slechts een beperkte rol. Dankzij fasciotomie voor weefseldecompressie om een compartimentsyndroom te voorkomen, blijft de weefseldoorbloeding behouden. Implantaten worden zo ingebracht dat ze met weke delen bedekt kunnen worden; in deze situatie is er een ruime indicatie voor toepassing van externe fixatie. Vanaf het begin moeten de patiënt en zijn familie erop worden voorbereid dat op termijn meer operaties kunnen volgen. Dit zijn bijvoorbeeld secundaire wondsluiting, huidplastieken en -transplantaties; daarnaast moet worden gedacht aan standcorrecties, re-osteosynthesen, bottransplantaties ter bevordering van fractuurgenezing en artrolysen.

Minstens zo belangrijk als alle operatieve ingrepen is de nabehandeling, waarbij hulp van fysiotherapeuten onmisbaar is. Langdurige immobilisatie leidt al snel tot inactiviteitsatrofie, botresorptie, degeneratieve veranderingen van gewrichtskraakbeen, adhesies en daarmede tot blijvend verlies van beweeglijkheid van gewrichten. Ter ondersteuning van de oefentherapie kan gebruik worden gemaakt van continu toegediende pijnstillende middelen via een epidurale catheter, scharniergipsen voor beschermde en beperkte beweging en mechanisch aangedreven automatische bewegingssleden. Continue passieve bewegingen van een gewricht binnen een afstelbaar bewegingstraject en met een variabele snelheid stimuleert de genezing van kraakbeendefecten en voorkomt verkleving van gewrichtskapsels.3 Een probleem vormen patiënten met fracturen van beide benen of van één arm en één been: ofschoon vrij, maar niet belast mag worden bewogen, is lopen met krukken soms maandenlang uitgesloten. Deze patiënten kunnen dankbaar gebruik maken van vlinder-, zwem- of loopbad.

Conclusie

De behandeling van een geïsoleerde fractuur of luxatie is een volstrekt ander probleem dan de aanpak van een dergelijk letsel bij een patiënt met ernstige meervoudige letsels. Momenteel kan daarbij een scala van therapeutische mogelijkheden worden toegepast en er moet bij elke afzonderlijke verwonding een maximaal eindresultaat nagestreefd worden. Met inachtneming van het oude adagium ‘life before limb’ is het doel van behandeling een zo volledig mogelijk herstel van alle functies. Wij dienen daarbij de patiënt in gedachten te houden die, nadat de vreugde omdat hij nog leefde of omdat ten minste zijn arm of been behouden was gebleven geluwd was, uiteindelijk volledig herstelde van al zijn zware verwondingen. Helaas bleef hij daarna nog jarenlang klagen over die ene hinderlijk stijve, pijnlijke vinger waarvan een ogenschijnlijk onaanzienlijk letsel oorspronkelijk miskend en daardoor niet tijdig behandeld werd.

Literatuur
  1. Goris RJA, Schoots FJ, Werken Chr van der. Integralebehandeling van de multitraumapatiënt. In: Es JC van, Joossens JV,Mandema E, Olthuis G, eds. Het medisch jaar 1983. Utrecht: Bohn, Scheltema& Holkema, 1983: 164-72.

  2. Goris RJA, Gimbrère JSF, Niekerk JLM van, SchootsFJ, Booy LHD. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation inthe multitraumapatient. J Trauma 1982; 22: 895-903.

  3. Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, Rumble EJ, MacmichaelD, Clements ND. The biological effect of continuous passive motion on thehealing of full-thickness defects in articular cartilage. J Bone Joint Surg(Am) 1980; 62:1232-51.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 90151, 5000 LC Tilburg.

Chr.van der Werken en H.J.M.Oostvogel, chirurgen.

Contact Chr.van der Werken

Gerelateerde artikelen

Reacties