artikel
In Nederland sterven meer dan 15.000 mensen per jaar, ofwel 1 per 1000 inwoners, door plotselinge hartdood.1 Deze desastreuze gebeurtenis wordt gedefinieerd als overlijden binnen één uur na aanvang van klachten zoals pijn op de borst, kortademigheid of syncope door een hartritmestoornis. Vrijwel altijd ligt de oorzaak in ischemisch hartlijden dat al of niet eerder symptomatisch was. Andere, minder frequent voorkomende aandoeningen die kunnen leiden tot plotselinge hartdood, zijn cardiomyopathie, myocarditis, aangeboren hartgebreken, aortaklepstenose, het Wolff-Parkinson-White(WPW)-syndroom of een erfelijke aanleg voor hartritmestoornissen, zoals het verlengde-QT-tijdsyndroom.
Kamerfibrilleren is de frequentst voorkomende basis voor plotselinge hartstilstand, waarbij ook andere oorzaken zoals asystolie of elektromechanische dissociatie worden waargenomen. Defibrillatie door daartoe getraind personeel (artsen of verpleegkundigen) leidt vaak tot herstel van hartritme en pompfunctie van het hart. Hoe eerder dit herstel plaatsvindt, hoe beter de prognose. Elke minuut dat kamerfibrilleren persisteert, neemt de kans op overleven af met 10.2 Tot op heden kan men deze levensreddende behandeling alleen bewerkstelligen met de defibrillator; die is aanwezig in alle ziekenhuizen, maar ook in ambulances. Ook kan prompte reanimatie de ernstige gevolgen van cerebrale ischemie beperken.
Buiten het ziekenhuis geldt dat ambulances een betrekkelijke lange aanrijtijd hebben: ongeveer 10 minuten in een grote stad als Amsterdam.3 Vaak staan ambulances geparkeerd in een centrale post ambulancevervoer en na een noodmelding kan de aanrijtijd dus aanzienlijk zijn. Het is daarom denkbaar dat defibrillatoren op meer plekken dan alleen in ambulances geïnstalleerd worden. Belangrijk is hierbij uiteraard dat deze door deskundige personen moeten worden bediend om er levensreddend werk mee te kunnen doen. Hiertoe is een lange en intensieve training nodig en daarom is defibrillatie een voorbehouden handeling in de zin van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).
Reeds in de jaren tachtig werden defibrillatoren ontwikkeld die via een computeralgoritme dodelijke kamerritmestoornissen kunnen herkennen en vervolgens automatisch een adequate defibrillatie kunnen toepassen zonder dat hierbij een deskundige en bekwame arts of verpleegkundige aanwezig is.4 Het bleek dat deze automatische uitwendige defibrillatoren betrouwbaar en veilig voor zowel bediener als patiënt zijn. Maar door de hoge productiekosten en een relatief grote omvang leken ze niet voor algemeen gebruik geschikt.
Hierin zijn inmiddels belangrijke verbeteringen aangebracht. De kosten van een automatische uitwendige defibrillator bedragen ongeveer € 4.000,–. De bediening is aanzienlijk eenvoudiger geworden. De omvang van de apparaten is niet veel groter dan die van een dikke attachékoffer. Hiermee lijkt de toepassing van deze apparatuur op veel grotere schaal mogelijk. Te denken valt aan installatie in politieauto's die surveilleren door dichtbevolkte gebieden, waardoor de aanrijtijd minuten korter is dan die van ambulances. Ook kan men denken aan plaatsing in vliegtuigen, die nu eenmaal niet toegankelijk zijn voor deskundige medische hulp, of op plaatsen waar veel mensen bijeenkomen, zoals stadions, vliegvelden en grote winkelcentra.
Veel belangrijker dan de wijdverspreide plaatsing van deze apparatuur is de gebruiksvriendelijkheid ervan voor leken, die deze toestellen moeten bedienen in geval van hartstilstand. Een belemmering voor het gebruik van deze apparatuur op grote schaal vormt de Wet BIG. Voorbehouden handelingen zijn immers alleen toegelaten als desbetreffende verpleegkundige bekwaam en daarmee bevoegd is om deze handelingen uit te voeren. Leken hebben per definitie geen medische of verpleegkundige opleiding gehad en vallen dus buiten de Wet BIG.
De Gezondheidsraad heeft in januari 2002 een advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betreffende de toepassing van automatische uitwendige defibrillatoren in Nederland.5 De raad adviseert de minister de wettelijke restrictie in een noodgeval zoals plotselinge hartstilstand op te heffen. Defibrillatie met een automatische uitwendige defibrillator door wie dan ook zou niet meer strafbaar gesteld moeten worden in de Wet BIG. Sterker nog, artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht verplicht de Nederlander om iemand die in levensgevaar verkeert zo goed mogelijk te helpen indien die hulp voor de hulpverlener of anderen geen gevaar inhoudt.3 Niet handelen kan zelfs strafbaarheid opleveren. Individuen die ongestraft de automatische uitwendige defibrillator zouden moeten kunnen gebruiken, zijn bijvoorbeeld fysiotherapeuten, leden van het cabinepersoneel in vliegtuigen, omstanders en familieleden.
consequenties voor de situatie in nederland
Als in de Wet BIG uitzonderingen gemaakt zullen worden voor toepassing van automatische uitwendige defibrillatoren in Nederland, kunnen deze op ruime schaal worden toegepast. De kracht van dit apparaat zal vooral gelegen zijn in toepassing buiten de direct medische kringen. Bij hartstilstand arriveren huisartsen vaak later bij de patiënt dan ambulances en daarom ligt hier geen belangrijk toepassingsgebied. De beste ervaringen tot nu toe zijn opgedaan in vliegtuigen. Met name grote vliegtuigen die lange intercontinentale vluchten maken, komen hiervoor in aanmerking. In een onderzoek van Quantas Airways berustte ongeveer de helft van de gevallen van vermeende plotselinge hartdood tijdens lange intercontinentale vluchten en op vliegveldterminals op kamerfibrilleren.6 Vrijwel al deze patiënten konden met succes worden gedefibrilleerd met de automatische uitwendige defibrillator. Van hen kon een kwart levend uit het ziekenhuis worden ontslagen.6 Inmiddels hebben alle belangrijke luchtvaartmaatschappijen hun langeafstandsvliegtuigen uitgerust met automatische uitwendige defibrillatoren.
Het installeren van automatische uitwendige defibrillatoren in surveillerende politieauto's kan waarschijnlijk ook een belangrijke verbetering in de behandeling van plotselinge hartstilstand in Nederland inhouden. Op dit ogenblik loopt een door de Nederlandse Hartstichting gesubsidieerd onderzoek in de regio Amsterdam, waarin nagegaan wordt of de politie ook inderdaad eerder kan defibrilleren dan de vrijwel altijd later arriverende ambulance. Bovendien wordt gekeken of dit ook daadwerkelijk een verbetering van de prognose inhoudt. Daarbij blijft het natuurlijk de vraag of bij een positieve uitkomst van het onderzoek de politie in Nederland bereid is deze taak op zich te nemen.
De installatie van automatische uitwendige defibrillatoren op drukbezochte plekken in het dichtbevolkte Nederland heeft zeker ook de potentie om de prognose van patiënten met plotselinge hartstilstand te verbeteren. Wetenschappelijk onderzoek op dit gebied is veel moeilijker te realiseren, maar het lijkt logisch dat het aanbrengen van deze apparatuur de toekomst van patiënten met plotselinge hartstilstand op deze locaties kan verbeteren.
Het aanbrengen van automatische uitwendige defibrillatoren bij hartpatiënten thuis is evenwel een veel moeilijkere en waarschijnlijk weinig kosteneffectieve benadering. Patiënten die al eerder een hartstilstand hebben overleefd of bij wie er een abnormaal hoge kans is op plotselinge hartdood, worden in Nederland veelal behandeld met de implantatie van een automatische inwendige defibrillator. Dit neemt niet weg dat in absolute aantallen plotselinge hartdood vaker wordt gezien bij personen bij wie nog geen hartziekte bekend was of die werden beschouwd als hartpatiënten met een laag risico dan bij patiënten met een bekend verhoogd risico op plotselinge hartdood. Mogelijkerwijs zou bij patiënten na een hartinfarct met een niet sterk verhoogd risico op plotselinge hartdood de aanwezigheid van een automatische uitwendige defibrillator in de thuissituatie levensreddend kunnen werken, zeker in de eerste maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Ook is het niet ondenkbaar dat een patiënt die zich een dergelijk apparaat kan veroorloven, dit ook daadwerkelijk aanschaft. Hoewel het nut van de defibrillator in de thuissituatie derhalve twijfelachtig is, is de gebruiksaanwijzing van de automatische uitwendige defibrillator duidelijk en de bediening eenvoudig. Het apparaat kan gemakkelijk door huisgenoten worden gebruikt onder uiteraard zeer emotievolle omstandigheden.
De automatische uitwendige defibrillator kan een belangrijke verbetering inhouden voor de behandeling van plotselinge hartstilstand in Nederland als in de Wet BIG de voorbehouden handelingen in geval van plotselinge hartstilstand worden aangepast. De tijdwinst die kan worden geboekt in het herstel van de pompfunctie van het hart, lijkt aanzienlijk. Vooral toepassing van deze apparatuur door surveillerende politieteams en installatie op plekken waar zich veel mensen ophouden, lijken veelbelovend. Of ook in de thuissituatie de aanwezigheid van een automatische uitwendige defibrillator voordelen biedt, is de vraag.
Naschrift. Inmiddels heeft de minister het voorstel tot wetswijziging overgenomen (Staatscourant, 16 april 2002).
Literatuur
Konings-Dalstra JAA, Reitsma JB. Hart- en vaatziekten inNederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 1999.
Waalewijn RA, Vos R de, Tijssen JGP, Koster RW. Survivalmodels for out-of-hospital resuscitation from the perspective of thebystander, the first responder and the paramedic. Resuscitation 2001;1:113-22.
Koster RW, Buiting JM. Defibrilleren met een automatischeexterne defibrillator buiten het ziekenhuis: een levensreddende, maarvoorbehouden handeling? Ned TijdschrGeneeskd 1999;143:482-5.
Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, Copass MK, Martin JS,et al. Use of the automatic external defibrillator in the management ofout-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1988;319:661-6.
Gezondheidsraad. Toepassing van de automatische uitwendigedefibrillator in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002.
O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airlinecardiac arrest program. Circulation 1997;96:2849-53.
(Geen onderwerp)
Den Haag, mei 2002,
Verheugt (2002:840-1) pleit (ons inziens terecht) voor wijdverspreide plaatsing van automatische externe defibrillatoren (AED's) vanwege de grotere overlevingskans door snel handelen. De Nederlandse Hartstichting heeft zich hier het afgelopen jaar met succes voor beijverd. In dat kader hebben wij op verzoek van de Hartstichting onderzocht hoe de toepassing van de AED door leken zich verhoudt tot de bepalingen van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG).
Verheugt meent dat de Wet BIG een belemmering vormt voor de toepassing van de AED door leken op grote schaal, aangezien defibrilleren een voorbehouden handeling is in de zin van artikel 36 van deze wet (zie artikel 36 lid 10 Wet BIG); dat wil zeggen dat alleen artsen deze handeling mogen verrichten. De Wet BIG zou daarom aangepast moeten worden.
Wij zijn echter van mening dat ook onder de huidige bepalingen van de Wet BIG defibrillatie door leken is toegestaan, mits het gaat om een noodzakelijk en niet-beroepsmatig handelen (artikel 35 lid 1 Wet BIG).1 Er zal immers vrijwel steeds een noodzaak (noodsituatie) bestaan, waaronder in deze wet wordt verstaan: als plotselinge hulp noodzakelijk blijkt en zodanige hulp niet meteen van een bevoegde is te verkrijgen.2 Ook zal de hulp doorgaans verleend worden door een niet-beroepsmatig handelende persoon. Aanwijzingen voor beroepsmatig handelen zijn volgens de Memorie van Toelichting onder meer: het min of meer regelmatig verrichten van bedoelde handelingen, het zich naar buiten toe kenbaar maken als beroepsbeoefenaar en voorts het bedingen en verkrijgen van een honorarium.2
Ook de minister is blijkens haar brief van 10 april 2002 aan de voorzitter van de Tweede Kamer van mening dat de wet erin voorziet dat in geval van circulatiestilstand iedereen op grond van noodzaak kan defibrilleren.3 Aangezien, zoals de minister schrijft, de huidige bepalingen echter tot verwarring kunnen leiden omtrent het al dan niet toegestaan zijn van defibrilleren door leken, verdient het aanbeveling de wet aan te passen. Hiertoe zijn de eerste stappen reeds ondernomen. Een procedure tot het treffen van een regeling als bedoeld in artikel 37, tweede lid van de Wet BIG is in gang gezet. Deze regeling houdt in dat via een Algemene Maatregel van Bestuur de onderhavige wetsbepaling wordt gewijzigd in die zin dat het zelfstandig toepassen van defibrillatie met een AED wordt uitgesloten van de nu uitsluitend aan artsen toegekende bevoegdheid om te defibrilleren. In de tussentijd zal inzake deze voorbehouden handeling geen handhaving (oftewel uitvoering van sancties) plaatsvinden. Defibrillatie blijft een handeling die is voorbehouden aan artsen, maar als er gedefibrilleerd wordt met een AED, dan mogen leken deze handeling ook verrichten.
Vanzelfsprekend is wel dat als leken defibrilleren in een noodsituatie, zij zo spoedig mogelijk hulp inroepen van bevoegde personen.
Koster RW, Buiting JM. Defibrilleren met een automatische externe defibrillator buiten het ziekenhuis: een levensreddende, maar voorbehouden handeling? [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="482-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:482-5.[/LITREF]
Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19522, nr 3. Regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Memorie van Toelichting, p. 41.
Advies Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator. Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 10 april 2002.