Culturele diversiteit in voeding en overgewicht

Allochtonen in Nederland hebben vaak een hoger risico op het ontwikkelen van overgewicht en op de ongunstige gevolgen daarvan, zoals diabetes mellitus of hart- en vaatziekten, dan de van oorsprong Nederlandse populatie, de autochtone Nederlanders.1 Onderzoek in de 4 grote steden laat zien dat er bij 31% van de bevolking sprake is van overgewicht en bij 12% van obesitas, en dat er etnische verschillen in de prevalentie van obesitas bestaan. Zo heeft 11% van de Nederlandse vrouwen obesitas tegenover 20% van de Surinaamse, 24% van de Antilliaanse, 30% van de Turkse en 25% van de Marokkaanse vrouwen.2 Overgewicht komt ook vaker voor onder de kinderen van deze groepen allochtonen vergeleken met autochtone Nederlandse kinderen.3

In Nederland wonen circa 1,6 miljoen mensen afkomstig uit verschillende landen buiten Europa. De meesten van hen hebben een Marokkaanse, Turkse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond en zijn woonachtig in de Randstad. Zij worden in dit artikel aangeduid met de term ‘allochtonen’.

Om de mate van overgewicht aan te duiden kan de BMI of de middelomtrek worden gebruikt (tabel). Door etnische verschillen in lichaamssamenstelling (verhouding tussen de vetmassa en de vetvrije massa) is in de literatuur veel discussie over de geschiktheid van de standaard-afkappunten voor deze maten voor verschillende etnische groepen. Momenteel worden alleen andere afkappunten aanbevolen voor Aziatische groepen, waaronder Hindoestanen en Chinezen. Bij hen is sprake van overgewicht bij een BMI ≥ 23,0 en van obesitas bij een BMI ≥ 27,0. Het afkappunt voor de middelomtrek is voor deze mannen ≥ 90 cm en voor vrouwen ≥ 80 cm; dit laatste afkappunt is hetzelfde als voor autochtone vrouwen.

In dit artikel presenteren we een overzicht van de voedingsinname en het eetgedrag van de grootste allochtonengroepen in Nederland. We besteden aandacht aan de invloed van de culturele en sociaal-economische aspecten van eetgedrag en aan de mogelijke implicaties voor obesitaspreventie. Dit overzicht is gebaseerd op artikelen gepubliceerd in internationale, peer-reviewed tijdschriften, eigen onderzoek en een aantal belangrijke Nederlandstalige rapporten. De zoekstrategie voor de inclusie van peer-reviewed artikelen staat in de figuur.

Oorzaken van overgewicht

De oorzaken van overgewicht en obesitas zijn complex. Er is sprake van gedrag dat leidt tot een te hoge energie-inname (voeding), een te laag energieverbruik (lichamelijke activiteit) of een combinatie daarvan. Onderzoek naar verklaringen voor de verschillen in het voorkomen van overgewicht tussen verschillende etnische groepen is schaars. Het is bekend dat bepaalde allochtonengroepen minder lichamelijk actief zijn dan de algemene populatie,4 en dat dit een oorzaak kan zijn van een hoger percentage mensen met overgewicht. Maar onderzoek naar de voeding van allochtonen en het ontstaan van overgewicht is zeer beperkt. Barrières voor de inclusie van deze groepen in grootschalig onderzoek zijn onder andere taal en een gebrek aan gevalideerde meetinstrumenten.

Voedingsinname bij allochtonen

Uit kleinschalige studies blijkt dat de voedingsinname van allochtonen in Nederland anders is dan die van autochtone Nederlanders,5-7 en op sommige punten gunstiger is.5,8,9 Zo eten deze groepen vaker fruit en groenten. Sommige groepen, bijvoorbeeld Surinamers, gebruiken minder zuivelproducten, zoals kaas en melk, waardoor hun totale vetinname relatief laag is. Maar er zijn ook ongunstige aspecten te noemen zoals het gebruik van veel of te veel vet bij het klaarmaken van maaltijden, of een onregelmatig eetpatroon. Het ontbijt wordt bijvoorbeeld vaak overgeslagen, overdag wordt geregeld gegeten van toebereid eten dat in de koelkast staat en ’s avonds wordt vaker laat gegeten.5,6 Algemeen wordt aangenomen dat een onregelmatig eetpatroon het risico op het ontstaan van overgewicht verhoogt.

Een te hoge energie-inname is een belangrijke risicofactor voor overgewicht. Maar uit onderzoek blijkt dat de energie-inname van allochtonen niet hoger ligt dan die van autochtone Nederlanders.5,9 Daarbij moet opgemerkt worden dat mensen geneigd zijn de hoeveelheid voedsel die ze innemen te onderschatten en dat dit vooral geldt voor mensen met overgewicht. Er is slechts weinig bekend over etnische verschillen in de mate van onderschatting. Kortom, de gebrekkige kennis maakt het moeilijk om harde conclusies te trekken over de rol van voedingsinname in het ontstaan van overgewicht bij allochtonen.

Determinanten van eetgedrag

Behalve datgene wat er geconsumeerd wordt, de voedingsinname, is het eetgedrag als geheel van belang. Inzicht in de determinanten van gedrag kan aangrijpingspunten bieden voor de preventie van overgewicht. Relevante determinanten van eetgedrag bij allochtonen zijn het proces van migratie, de sociaal-economische status (SES) en sociaal-culturele factoren.

Invloed van migratie Migratie leidt tot een proces van aanpassing aan de nieuwe omgeving. Hierdoor kan de leefstijl veranderen, wat mogelijk resulteert in overgewicht.10 Er zijn diverse manieren waarop het migratieproces de verandering in eetgedrag kan beïnvloeden. Verschillende studies hebben aangetoond dat naarmate het verblijf in het land van vestiging langer duurt er een proces van sociale en culture integratie plaatsvindt dit gevolgen heeft voor de leefstijl.11 In het algemeen kan worden gesteld dat naarmate allochtonen meer georiënteerd zijn op de cultuur van het land van vestiging, het gezondheidsgedrag zich ontwikkelt richting het gedrag van de algemene bevolking. Zo laat een studie onder Marokkaanse en Turkse inwoners van Amsterdam in de leeftijd van 15-30 jaar zien dat groepen die beter geïntegreerd zijn, lichamelijk actiever zijn in hun vrije tijd, vaker voldoen aan de norm voor gezond bewegen en vaker aan sport doen dan minder geïntegreerde groepen.12 Ook zijn er aanwijzingen dat een zekere mate van verandering plaatsvindt in het eetgedrag van allochtonen. ‘Nieuwe’ voedingsmiddelen worden geïntegreerd in het eetpatroon en jongeren ontwikkelen een voorkeur voor het soort eten dat door hun leeftijdsgenoten wordt gegeten.9 Jonge volwassenen van Turkse en Marokkaanse afkomst eten, net als hun autochtone leeftijdsgenoten, minder fruit en groenten dan de norm voor gezonde voeding voorschrijft, en consumeren veel frisdrank en fastfood.6 Bij ouderen ligt dat anders: deze groep houdt vast aan het oorspronkelijke eetpatroon en aan de traditionele bereidingen en gerechten.13

De mate waarin migratie leidt tot veranderingen in leefstijl hangt samen met de kenmerken van de regio waar men vandaan komt in het land van herkomst. Mensen afkomstig uit landelijke streken die naar een stedelijke omgeving migreren, beleven de grootste verandering; in de stedelijke omgeving kan het aanbod van voedsel groter en gevarieerder zijn met meer fastfood en meer bewerkte producten. De verandering in de fysieke omgeving, zoals het aanbod van openbaar vervoer, kan ook leiden tot een ander beweegpatroon dan dat men gewend was in het land van herkomst.10,14

Invloed van sociaal-economische status Zoals in veel andere landen hebben allochtonen in Nederland gemiddeld een lage SES.15 Een lagere SES hangt samen met een – op een aantal aspecten – minder gezonde voedingsinname en met een verhoogd risico op overgewicht.16 Als mogelijke achterliggende oorzaken worden de sociale en fysieke omgeving genoemd. In het algemeen wonen mensen met een lage SES in minder aantrekkelijke buurten, waar bijvoorbeeld weinig mogelijkheden zijn om buiten te bewegen zoals parken of speeltuinen, of waar onvoldoende aanbod van gezonde voeding is.17

Ook speelt opleiding een belangrijke rol in voeding en overgewicht. Een studie in Amsterdam laat zien dat de lagere prevalentie van overgewicht onder allochtone vrouwen van de tweede generatie van Turkse of Marokkaanse afkomst vooral samenhangt met hun hogere opleidingsniveau.18 Maar het verband tussen SES en voeding is niet eenduidig. In een ander onderzoek bij Surinamers bleken opleidingsniveau en inkomen minder sterk gerelateerd te zijn aan een gezond voedingspatroon dan bij autochtone Nederlanders.7

Invloed van sociaal-culturele factoren Turken, Marokkanen en Surinamers zijn afkomstig uit culturen waar eten een belangrijke sociale functie vervult.19,20 Er wordt veel waarde gehecht aan het eten. Tijdens sociale gelegenheden wordt gastvrijheid geuit door het aanbieden van een grote variatie en een grote hoeveelheid eten. Er wordt verwacht dat gasten uitgebreid genieten van het aangeboden eten en het weigeren ervan is ongepast. In de Marokkaanse cultuur is het bijvoorbeeld de gewoonte om als gast tot 3 keer toe het eten te weigeren en pas daarna iets te nemen. Het onderhandelingsproces dat hieruit ontstaat, benadrukt het wederzijds respect tussen gast en gastheer. Het is onbeleefd om aangeboden eten daadwerkelijk te weigeren; in het ergste geval wordt het opgevat als oneerbiedig, op zijn minst is het een belediging van de kookkunst van de vrouw des huizes.13 Het uiten van gastvrijheid door eten aan te bieden komt niet alleen bij speciale gelegenheden voor. Ook in het dagelijks leven wordt er ‘extra’ eten klaargemaakt voor het geval er onverwacht bezoek komt; volgens de traditie hoort het aanbieden van een uitgebreid assortiment lekkernijen ook gewoon bij de koffie. Het is aannemelijk dat deze sociaal-culturele context tot overgewicht kan leiden, gegeven een bepaalde mate van welvaart en een overvloed aan eten en lekkernijen.

Van een andere orde zijn sociaal-culturele factoren die te maken hebben met de perceptie van het eigen lichaam. Immers, de perceptie van het eigen lichaam is een van de determinanten om de voeding en het beweegpatroon te gaan veranderen. In veel traditionele culturen is een groter lichaam geassocieerd met status en gezondheid. Creools-Surinaamse vrouwen rapporteren een volslank lichaamsideaal.19 Een te hoge BMI op zichzelf ervaren zij niet als een probleem.21 Creools-Surinaamse deelnemers percipiëren zichzelf pas als ‘te dik’ als ze een te dikke buik hebben. Onder Turkse en Marokkaanse jongeren in Nederland lijkt het erop dat het traditionele ideaal van een volslank lichaamsbeeld, dat kort geleden nog heerste, aan het veranderen is. Jongeren willen het liefst slank zijn en de meerderheid van de vrouwen let op haar gewicht.22 Toch blijkt dat het traditionele beeld nog steeds leeft in het land van herkomst en bij de ouderen in Nederland. Het slank blijven of afvallen wordt moeilijk geaccepteerd door deze delen van de sociale omgeving, vooral als het om het gewicht van vrouwen gaat.10

Implicaties van behandeling en de rol van de arts

We hebben laten zien dat inzicht in de precieze rol van voeding in het ontstaan van overgewicht bij allochtonen nog ontbreekt. Wel kunnen we stellen dat de voedingsinname en het eetgedrag van allochtonen verschilt van de autochtone Nederlandse bevolking. In hoeverre deze verschillen bijdragen aan de etnische verschillen in overgewicht blijft onduidelijk. Toch moet rekening worden gehouden met de specifieke aspecten van voeding en eetgedrag bij de behandeling van patiënten afkomstig uit deze groepen. Patiënten moeten zich immers kunnen herkennen in het gegeven advies. Bovendien wordt algemeen aangenomen dat een behandeling effectiever is als deze is afgestemd op de situatie van de patiënt.

De arts kan een belangrijke rol spelen in de behandeling van overgewicht. Hij of zij ziet de patiënt in de praktijk en kan het probleem van overgewicht ter sprake brengen. Onderzoek onder verschillende etnische groepen geeft aan dat de arts als geloofwaardige bron van informatie over gezondheid wordt gezien.23 Dat impliceert dat mensen een boodschap over voeding en gezondheid binnen de medische context serieus nemen. Dit hoeft niet te betekenen dat de arts zich moet ontwikkelen tot expert op het gebied van de voeding van alle allochtonengroepen. Ook zonder dat kan de arts doorvragen over de voedingsgewoonten, waarbij in elk geval aandacht kan worden besteed aan de aspecten die in dit artikel worden genoemd.

Communicatie over het overgewicht begint bij het herkennen van overgewicht. Mensen onderschatten vaak het gewicht of de mate van overgewicht, zowel bij zichzelf als bij hun kinderen.24,25 Bovendien hebben we eerder laten zien dat overgewicht niet door iedereen als een probleem wordt ervaren. De arts heeft een rol bij het signaleren van het probleem en het aanmoedigen van patiënten om er iets aan te doen. Kennis over culturele opvattingen over lichaamsgewicht kan helpen in deze communicatie, maar nog belangrijker is om open te staan voor de individuele patiënt; culturele opvattingen verschillen immers.

Gewichtsverlies door gedragsverandering is moeilijk te realiseren. Dat geldt voor alle patiënten, niet alleen voor allochtonen. Het is daarom belangrijk dat de arts samen met andere zorgprofessionals een verandering in het voedingspatroon en in het gewicht probeert te bewerkstelligen. Daarvoor is het nodig patiënten door te verwijzen naar de diëtist voor gerichte en zo nodig cultuurspecifieke adviezen en, waar mogelijk, naar bestaande leefstijlprogramma’s.

Wij vinden dat de rol van de arts met doorverwijzen alleen echter niet volledig is. Hij of zij kan een waardevolle bijdrage leveren door patiënten te blijven volgen. Dit kan door met enige regelmaat bij de patiënt te informeren hoe het gaat en door vaker het gewicht te registreren, en op basis daarvan in gesprek met de patiënt te gaan. De bredere sociaal-culturele context kan in acht worden genomen door bijvoorbeeld het gezin van de patiënt bij de behandeling te betrekken.

Conclusie

De grootste allochtonengroepen in Nederland kampen vaker met overgewicht dan de autochtone Nederlandse bevolking. Gebrekkige kennis maakt het moeilijk om harde conclusies te trekken over de rol van voeding in het ontstaan van overgewicht bij allochtonen, maar voeding speelt hierin zonder twijfel een belangrijke rol. Verder weten we dat de brede sociale context waarin allochtonen leven een rol speelt bij het eetgedrag. Dat is de cultuur waarin ze leven, de cultuur van het thuisland, het migratieproces en hun sociaal-economische status in het land van vestiging.

Bij de behandeling van patiënten met overgewicht zou daarom rekening moeten worden gehouden met de migratiegeschiedenis, omdat door een verandering van de fysieke omgeving een verandering in leefstijl kan ontstaan. Daarnaast moet vanwege het vaak lagere opleidingsniveau van deze groep patiënten de complexiteit van de gegeven informatie soms worden aangepast. Tot slot is aandacht voor de sociaal-culturele omgeving van belang, omdat allochtonen eten bijvoorbeeld zien als een uiting van gastvrijheid en ze mogelijk andere opvattingen hebben over een gezond lichaamsgewicht.

Leerpunten

• Allochtonen in Nederland hebben vaker overgewicht dan autochtone Nederlanders.

• Het is niet duidelijk wat de precieze rol van het voedingspatroon is in het ontstaan van overgewicht bij allochtonen.

• De migratiegeschiedenis, sociaal-economische status en sociaal-culturele omgeving van allochtonen zijn belangrijke determinanten van hun voedingspatroon.

• Om verandering in het gewicht te realiseren is het nodig dat artsen overgewicht bespreekbaar maken en patiënten met overgewicht doorverwijzen naar een diëtist of naar bestaande leefstijlprogramma’s.

• Artsen blijven een belangrijke rol spelen in de begeleiding van deze patiënten door geregeld te informeren hoe het gaat en veranderingen in het gewicht te registreren.