Correctie van de lichaamscontour bij een obese man die sterk was afgevallen door een bariatrische ingreep

Inleiding

Obesitas, de prominente vorm van overgewicht, is een wereldwijd probleem en is inmiddels door de WHO en de Amerikaanse overheid als ziekte erkend (www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesity.pdf).1 Obesitas wordt beschouwd als een welvaartsziekte die met name wordt gezien in de lagere sociale lagen.

Men spreekt van morbide obesitas bij een BMI ? 40 kg/m2 of bij een BMI ? 35 kg/m2 met tevens ernstige comorbiditeit. Morbide obesitas gaat veelal samen met een scala aan medische problemen, zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, het metabool syndroom, steatohepatitis, cholelithiasis, artrose en psychische problematiek. De jaarlijkse economische schade als gevolg van obesitas werd in 2002 door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg geschat op 2 miljard euro.2

De behandeling van morbide obesitas dient zich in eerste instantie te richten op verandering van het eetgedrag. Recent is door Van de Meeberg et al. gepleit voor een multidisciplinaire teambenadering door een psycholoog, arts, diëtist en sporttherapeut.3 In de Verenigde Staten blijkt conservatieve behandeling bij zeer veel patiënten niet succesvol te zijn en wordt op grote schaal operatieve behandeling in de vorm van bariatrische chirurgie verricht. In Nederland betreft dit vaak een maagverkleining door middel van een zogeheten maagband (‘gastric band’) of een gastrische bypass.4 Na een operatieve behandeling verliezen de meeste patiënten met morbide obesitas een aanzienlijk deel van het lichaamsgewicht. Bij de helft van de geopereerde patiënten is 10 jaar na de operatieve behandeling het gewicht nog stabiel op dit lagere niveau.5

Veel patiënten bij wie een groot gewichtsverlies tot stand is gebracht en die het lagere gewichtsniveau hebben kunnen vasthouden, ervaren het restant, de rond hun lichaam hangende, uitgerekte huid, als lastig en lelijk. Bij deze patiënten kan dat goed operatief worden gecorrigeerd. Daarbij wordt de lichaamscontour door middel van plastische chirurgie hersteld. Dat is dan een goede afsluiting van een langdurig en voor de patiënt niet gemakkelijk behandeltraject.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 42-jarige man die behalve bariatrische chirurgie een blanco voorgeschiedenis had, werd in verband met een verzoek tot postbariatrische contourcorrectie van het abdomen door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek voor Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie.

Toen hij een maximaal gewicht van 336 kg had, had hij in Brussel een bariatrisch chirurg gevonden die bij hem een maagballon wilde plaatsen. Daarna was zijn gewicht afgenomen en in een later stadium onderging hij een maagbandplaatsing. Over een periode van 2,5 jaar viel patiënt geleidelijk af en bereikte hij een stabiel gewicht van 227 kg. Ondanks pogingen om nog meer af te vallen, kreeg hij steeds meer last van de nadelige gevolgen van zijn grote gewichtsverlies van 109 kg: door het enorme abdominale huidsurplus kreeg hij smetplekken en de hangende buikhuid beperkte hem bij lichamelijke activiteiten. Hij meldde zich op onze polikliniek met het verzoek tot correctie van dit huidsurplus.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een man met een gewicht van 227 kg bij een lengte van 1,85 m (BMI: 66,3 kg/m2). Er was een forse uitzakking van de buikhuid (abdominochalasie), waarbij de buikwand tot net boven de knieën reikte. De caudale zijde van dit huidsurplus had een rood, oedemateus aspect en voelde warm aan. Er waren op het moment van presentatie geen evidente smetplekken (figuur 1a).

Wij wezen patiënt op de grote complicatierisico’s van de ingreep als deze vetschort zou worden weggenomen. Om deze risico’s tot een minimum te beperken, verwezen wij hem eerst naar de afdeling Interne Geneeskunde om de eerdergenoemde comorbiditeit bij morbide obesitas uit te sluiten dan wel goed in te stellen. Naast hypertensie werd ook de-novodiabetes mellitus geconstateerd. Nadat de tensies en de concentratie geglycosyleerd hemoglobine (HbA_1c) gedurende 3 maanden stabiel waren, werd patiënt goedgekeurd voor de ingreep door de afdelingen Interne Geneeskunde en Anesthesiologie.

Bij de operatie werd, met de patiënt in rugligging, het centrale deel van het abdomen gedurende 1 h opgehangen aan een steriele constructie, zodat bloed en weefselvocht door de zwaartekracht vanuit de vetschort in het lichaam konden worden opgenomen (figuur 2). Zo kon onnodig bloed- en vochtverlies gedurende de ingreep worden tegengegaan en de kans op grote hemodynamische shifts worden beperkt. Daarna voerden wij door middel van een grote wigexcisie een uitgebreide abdominale dermolipectomie uit, waarbij wij een huidsurplus met een gewicht van 32,8 kg excideerden. De totale anesthesieduur bedroeg 388 min. Na de operatie verbleef patiënt 1 nacht op de intensivecare-unit, waarna hij 16 dagen op de afdeling verbleef. Als enige complicatie had hij na 2 weken een wonddehiscentie over 15 cm, die met vacuümtherapie en wondverbanden over een periode van enkele weken per secundam genas. Patiënt was na de operatie erg blij met het resultaat en de sterk toegenomen bewegingsvrijheid (zie figuur 1b).

beschouwing

Mondiaal gezien lopen de Verenigde Staten voorop wat betreft de grootte en de aanpak van het obesitasprobleem. Daar was het afgelopen decennium een grote toename van het aantal bariatrische ingrepen en van daaropvolgende postbariatrische contourchirurgie. De Amerikaanse medische professie heeft inmiddels veel leerzame ervaring opgedaan met de behandeling van obesitas.

In Nederland bestaat vooralsnog geringe medische expertise met deze unieke en nog relatief kleine patiëntenpopulatie. Ook buiten de medische beroepsgroep zijn de verschillende organisaties en instanties onvoldoende voorbereid om deze patiënten van goede zorg te kunnen voorzien. Van de Meeberg et al. pleitten daarom ook voor erkenning van obesitas als ziekte en voor het vergoeden van de noodzakelijke multidisciplinaire behandelingen van deze ziekte.3 Zij beschouwen het ontbreken van een adequate vergoedingsstructuur voor de behandeling van obesitas als sociaal onrechtvaardig.

conclusie

Morbide obesitas dient als ziekte benaderd te worden. Er dienen goede geprotocolleerde behandelingen ontwikkeld en beschikbaar gesteld te worden voor de bariatrische en postbariatrische chirurgie. Wij bepleiten om deze laatstgenoemde ingreep bij daarvoor in aanmerking komende patiënten onderdeel te laten zijn van het reguliere behandeltraject.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.