Coronaire bypasschirurgie in 1971/'80 en in 1995/'96: toegenomen leeftijd en comorbiditeit, gelijke overlevingskans en minder vroege heringrepen 1 en 5 jaar na de operatie
Open

Onderzoek
18-11-2002
R.T. van Domburg, J.J.M. Takkenberg, K. Meeter, S.D.A. Valk, L.A. van Herwerden en A.J.J.C. Bogers

Doel.

Beschrijven van de karakteristieken van patiënten die in de loop van de laatste 30 jaar een coronaire bypassoperatie (CABG) ondergingen en de uitkomsten na 1 en 5 jaar.

Opzet.

Retrospectief.

Methode.

Alle 1041 patiënten die een eerste CABG hadden ondergaan in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 (groep I), werden vergeleken met alle 720 patiënten die eveneens zo'n eerste ingreep hadden ondergaan in de periode 1 september 1995-31 december 1996 (groep II). Gegevens over de patiënten, de ingrepen, eventuele heringrepen en sterfte werden verkregen uit statussen, van huisartsen en uit gemeentearchieven. De cumulatieve overlevingskansen en cumulatieve vrijwaring van een heringreep (reCABG of percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA, dotterprocedure)) werden geanalyseerd met de Kaplan-Meier-methode.

Resultaten.

Patiënten uit groep I waren gemiddeld 11 jaar jonger dan die uit groep II en waren voornamelijk van het mannelijk geslacht (88 versus 76). Groep-II-patiënten hadden een hogere comorbiditeit dan groep-I-patiënten. De berekende perioperatieve sterfte bedroeg in groep I 1,2 en in groep II 1,6. Na correctie voor de patiëntkarakteristieken was de 5-jaarssterftekans in groep II statistisch significant lager dan in groep I. Het aantal heringrepen gedurende de eerste 5 jaar na de operatie was statistisch significant lager in groep II (7,4 versus 4,2). Onafhankelijke voorspellers van een hoger sterfterisico na 5 jaar waren: verminderde ejectiefractie (groep I en II), uitgebreider vaatlijden (groep I), chronische longziekte, nierfunctiestoornissen en diabetes mellitus (alle groep II). Behandeling met antilipaemica had daarentegen een gunstig effect op de overleving (groep II).

Conclusie.

De leeftijd en de comorbiditeit van de geopereerde patiënten waren toegenomen, terwijl de overlevingskans niet minder dan voorheen was en de kans op een vroege heringreep wel.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2196.

De aortacoronaire bypassoperatie (CABG) is algemeen aanvaard als een doeltreffende methode om angina pectoris te bestrijden. Ook is inmiddels bewezen dat voor bepaalde subgroepen van patiënten met coronaire aandoeningen de levensverwachting met CABG kan worden verbeterd.1 2 Gedurende de laatste 25 jaar heeft zich een geleidelijke verbetering in de techniek van deze operatie voorgedaan. Werd vroeger uitsluitend gebruikgemaakt van veneuze transplantaten, tegenwoordig gebruikt men, mede ingegeven door de kans op progressieve disfunctie van het veneuze transplantaat, vooral arteriële vaten. Geadviseerd wordt om routinematig de linker A. thoracica interna (A. mammaria interna) te gebruiken als een conduit voor de vernauwing in de ramus interventricularis anterior van de linker kransslagader (LAD), maar ook worden steeds meer de rechter A. thoracica interna en de A. gastro-epiploica sinistra gebruikt.3

Recente langetermijnstudies hebben de relatie aangetoond tussen sterfte na CABG en belangrijke risicofactoren zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, diabetes mellitus, verandering van rookgedrag, hyperlipidemie en slechte linkerventrikelfunctie.4 5

De hier beschreven studie werd uitgevoerd om te onderzoeken in hoeverre het risicoprofiel was veranderd van patiënten die CABG hadden ondergaan in de laatste 25 jaar en wat de korte- en langetermijnsterfte en -morbiditeit waren.

patiënten en methoden

Groep I bestond uit 1041 opeenvolgende patiënten die in de periode 1 juli 1971-31 mei 1980 in het Thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam een eerste CABG hadden ondergaan.6 Groep II bestond uit de 720 patiënten die in de periode 1 september 1995-31 december 1996 eveneens een eerste CABG hadden ondergaan.7 Bij de patiënten uit groep I waren alleen veneuze transplantaten geïmplanteerd; in groep II was ook gebruikgemaakt van arteriële conduits. Alle patiënten hadden stabiele of onstabiele angineuze klachten die met de beschikbare antiangineuze farmacologische therapie niet of onvoldoende bestreden konden worden. Het merendeel van de patiënten uit groep I was behandeld met een combinatie van bètablokkers en nitraten. In groep II kwamen daar calciumantagonisten bij. Voor beide groepen gold dat alleen patiënten met niet-urgente ingrepen in het onderzoek werden opgenomen. Uitgesloten werden patiënten bij wie gelijktijdig ook andere cardiale ingrepen waren verricht, zoals klepvervangingen. Patiënten bij wie eerder een CABG of een coronairangioplastiek was uitgevoerd, werden eveneens uitgesloten van dit onderzoek.

In groep I waren de volgende gegevens vastgelegd: leeftijd, geslacht, uitgebreidheid van het vaatlijden (1-, 2-, 3-vatslijden of hoofdstamstenose), linkerventrikelejectiefractie (normaal: > 55, matig: 30-55, slecht: < 30), diabetes mellitus (type 1 of 2), antilipaemica en behandelde hypertensie. Voor groep II waren ook de volgende gegevens vastgelegd: chronische longziekte (COPD), nierfunctiestoornissen (serumcreatinineconcentratie > 150 ?mol/l), overgewicht (queteletindex > 30), soort bypasstransplantaat (veneus, arterieel of combinatie).

Vervolgonderzoek.

De gegevens voor het vervolgonderzoek werden in eerste instantie verkregen uit de computerbestanden en statussen van ons eigen ziekenhuis. Vervolgens werden de behandelend huisartsen schriftelijk benaderd om informatie over myocardinfarcten, beroerten, TIA's en hernieuwde revascularisatieprocedures die elders hadden plaatsgevonden. Bij overleden patiënten werd onderscheid gemaakt tussen cardiale dood (plotse dood < 1 uur, een fataal myocardinfarct of hartfalen) en niet-cardiale dood (alle overige oorzaken). In de loop van de jaren waren van groep I in totaal reeds 3 vervolgonderzoeken uitgevoerd (1981, 1990 en 1998),6 8 9 voor groep II was dit het eerste vervolgonderzoek; de gemiddelde follow-upduur was 5 jaar.

Statistische analyse.

De cumulatieve overlevingskansen en cumulatieve vrijwaring van een heringreep (reCABG of percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA, dotterprocedure)) werden geanalyseerd met de Kaplan-Meier-methode. De log-ranktoets werd gebruikt om overlevingscurven met elkaar te vergelijken. Waar nodig werd voor de berekening van de significantie de ?2-toets, de exacte toets van Fisher of de t-toets voor 2 steekproeven gebruikt. Om risicofactoren voor 5-jaarssterfte te bepalen werd gebruikgemaakt van multivariate Cox-regressietechnieken om te corrigeren voor verschil in patiëntrisicoprofielen. De periode (1971/’80 of 1995/'96) werd daarbij als variabele in het model geforceerd. Een gecorrigeerde Kaplan-Meier-overlevingscurve werd geconstrueerd door alle risicofactoren te fixeren op hun gemiddelde waarden.

resultaten

De belangrijkste klinische gegevens zijn weergegeven in tabel 1. Er was een grote verschuiving in de patiëntenprofielen. Het percentage vrouwen verdubbelde naar een kwart van het totale aantal (12 versus 24; p < 0,0001). Hoewel hoge leeftijd niet als een exclusiecriterium was gebruikt, bleek de hoogste leeftijd waarop nog geopereerd was met 11 jaar te zijn gestegen (ouder dan 75 jaar: 0 versus 9). De patiënten uit groep II waren gemiddeld 10 jaar ouder (53 versus 63 jaar; p < 0,0001). Dit ging samen met een hogere comorbiditeit in groep II. Risicofactoren zoals diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie waren frequenter aanwezig in groep II. Er was een verschuiving in de uitgebreidheid van het vaatlijden (1-vatslijden: 18 versus 2; p < 0,0001). In 1995/’96 waren veneuze transplantaten, al dan niet in combinatie met arteriële vaten, bij 90 van de patiënten gebruikt en bij 10 was een volledige arteriële revascularisatie uitgevoerd.

Vervolgonderzoek.

Van 1035 (99,4) van de patiënten uit groep I konden gegevens worden verkregen en van 717 (99,6) uit groep II. Door emigratie waren patiënten uit het oog verloren.

Sterfte en myocardinfarct.

In tabel 2 staan de ziekte-uitkomsten. De berekende perioperatieve sterfte bedroeg in 1971/'80 1,2; in groep II stierf 1,6 tijdens de ziekenhuisopname (p = 0,4). In totaal overleden tijdens de observatieperiode van 5 jaar 95 patiënten uit groep I (9,1) en 79 (11,0) uit groep II. De niet-gecorrigeerde cumulatieve 1-, 3- en 5-jaarsoverlevingspercentages waren respectievelijk 97, 95 en 92 in groep I en 97, 93 en 89 in groep II (p = 0,04). Na correctie voor alle patiëntkarakteristieken hadden de groep-II-patiënten een betere overleving dan die uit groep I (figuur 1). Dit was al duidelijk in de eerste 6 maanden na operatie en daarna bleef het verschil constant. De incidentie van een myocardinfarct na ontslag uit het ziekenhuis tot 5 jaar na de operatie bleef onveranderd (4,0 versus 5,4; p = 0,2).

Revascularisatie.

Van de 1029 patiënten uit groep I die de eerste operatie overleefden, waren 65 (6,2) opnieuw geopereerd tijdens de observatieperiode. Dit was meer dan de 6 patiënten uit groep II (0,8; p < 0,001). Doordat de eerste PTCA bij een CABG-patiënt pas in 1982 plaatsvond, lag het percentage PTCA's in groep I lager (1,8) dan in groep II (3,5; p = 0,02). Van groep I onderging 7,6 een heringreep en van groep II 4,2 (p = 0,02). De kans om gevrijwaard te blijven van een heringreep is weergegeven in figuur 2. Heringrepen vonden vooral in het eerste jaar plaats.

Risicofactoren voor totale sterfte.

Van de onderzochte factoren in groep I waren hogere leeftijd, 3-vatslijden en verminderde ejectiefractie de voornaamste risicofactoren voor hogere sterfte (tabel 3). In groep II was ook de leeftijd een belangrijke risicofactor (per jaar ouder 6 meer sterfterisico). Verder hadden in groep II patiënten met nierfunctiestoornissen een 2,6 maal zo groot sterfterisico ten opzichte van patiënten zonder nierfunctiestoornissen. Dit sterfterisico was voor patiënten met chronische longziekte en diabetes 2,1 maal zo hoog. Patiënten met een verlaagde ejectiefractie hadden een 1,6 zo groot sterfterisico als patiënten met een normale ejectiefractie. Patiënten die behandeld werden wegens hyperlipidemie hadden een 40 lager sterfterisico dan patiënten die geen antilipaemica gebruikten.

De samenhang tussen CABG en sterfte eerst ten opzichte van later was ongecorrigeerd in het voordeel van groep I (28 lagere sterfte). Na correctie voor leeftijd en andere risicofactoren was dit verschil verdwenen.

beschouwing

Langetermijnregistratie van een groep patiënten welke een coronaire bypassoperatie ondergingen in de periode 1971/’80 en in de periode 1995/'96, maakt het mogelijk om inzicht te krijgen in de langetermijnuitkomsten, de risicofactoren voor overlijden en doodsoorzaken bij deze patiënten. Daar dit onderzoek een historische controlegroep betrof, dient men uiterst voorzichtig te zijn met de interpretatie van de resultaten. Zo blijkt in tabel 1 dat beide groepen op veel parameters statistisch significant van elkaar verschilden. Duidelijk is dat in de beginperiode van de coronairchirurgie de patiëntenpopulatie uiterst geselecteerd was. Patiënten met nierfunctiestoornissen of met chronische obstructieve longziekte bijvoorbeeld, waren vroeger uitgesloten van bypasschirurgie. Het verschil in leeftijd met de recentere groep was maar liefst 10 jaar. Opvallend was verder de verschuiving in de uitgebreidheid van het vaatlijden. Had 25 jaar geleden nog 1 op de 5 geopereerde patiënten slechts een 1-vatslijden, in 1995 werden deze patiënten vooral gedotterd (18 versus 2).

Vooral door de oudere leeftijd waarop in de latere jaren geopereerd was, maar zeker ook het gegeven dat operateurs het steeds meer aandurven om moeilijkere patiënten te opereren, hadden meer patiënten in de recentere groep comorbiditeit zoals hoge bloeddruk, dyslipidemie en (ouderdoms)diabetes. Chronische obstructieve longziekte en nierfunctiestoornissen zijn risicofactoren die vooral de laatste jaren in studies worden betrokken. Deze factoren blijken een ongunstige invloed te hebben op de overlevingskans.

Na correctie voor leeftijd en comorbiditeit was de sterfte in de recente groep II statistisch significant lager dan in groep I. Uit een eerdere studie bleek dat met de verbeteringen van de operatietechnieken de samenhang van leeftijd met vroege sterfte steeds minder belangrijk wordt.4

Een heroperatie of coronairangioplastiek is tegenwoordig zeldzaam gedurende de eerste jaren na CABG. Een opvallende bevinding is de aanzienlijke daling van heringrepen, vooral in het eerste jaar (zie tabel 2).10 In groep I was een heringreep aangewezen en uitvoerbaar bij maar liefst 7,4 van de patiënten gedurende de observatieperiode van 5 jaar, waarvan 2,2 in het eerste jaar. In groep II was dit slechts 4,2 en 0,6, respectievelijk. De belangrijkste oorzaak van het hoge percentage heringrepen in groep I was dat in 80 de veneuze transplantaten geoccludeerd of sterk stenotisch waren. De oorzaak hiervan is niet geheel duidelijk. Wij kunnen in elk geval concluderen dat een heringreep nu zeldzaam is na coronairchirurgie. In groep I was er wel een toename van heringrepen na 8-12 jaar (data niet getoond), vooral ten gevolge van het opnieuw dichtzitten van het veneuze transplantaat. Hoewel in groep II arteriële vaten in ruim 90 waren gebruikt, was ook het gebruik van veneuze vaten nog frequent (> 90). De observatieperiode in deze groep was te kort om het effect van arteriële vaten te onderzoeken. Andere studies hebben een gunstig effect aangetoond van het gebruik van arteriële vaten.11

In multivariate analysen had de uitgebreidheid van het vaatlijden een belangrijke invloed op de overlevingskans. Doordat dit een retrospectieve studie betrof, kunnen wij niet uitsluiten dat andere, niet meegenomen factoren de overlevingskans hebben beïnvloed. Vooral de verbeterde operatietechnieken hebben ons inziens een belangrijke invloed gehad op de indicatiestelling.

Revascularisatietechnieken na eerdere coronairchirurgie.

Om patiënten met ischemie na een eerdere CABG-ingreep te behandelen zijn nu verschillende behandelingsmogelijkheden aanwezig. Nieuwe technieken zoals minimaal invasieve chirurgie en chirurgie zonder gebruik van de hart-longmachine lijken mogelijk te leiden tot minder complicaties gedurende de ziekenhuisopname. Dit in tegenstelling tot de jaren zeventig, toen bij ernstige ischemie en maximale antiangineuze medicatie alleen reoperatie mogelijk was. De huidige ballonangioplastiek, meestal in combinatie met een stentimplantatie, heeft de behandelingsmogelijkheden enorm uitgebreid. Ook de recente ontwikkelingen met gebruik van een gecoate stent zijn bemoedigend.12

conclusie

Ondanks de stijging van de leeftijd en de toename van de comorbiditeit bij recenter geopereerde patiënten ten opzichte van patiënten in 1971/’80, waren in 1995/'96 de overlevingskansen tot 5 jaar na coronairchirurgie goed. Een vroege heringreep was aanzienlijk minder vaak nodig.

Mw.A.Matser-van der Berg en mw.M.Rozema-Botermans hielpen bij de gegevensverzameling. Deze studie zou niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van de vele huisartsen die ons informatie leverden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Detre KM, Takaro T, Hultgren H, Peduzzi P. Long-termmortality and morbidity results of the Veterans Administration randomizedtrial of coronary artery bypass surgery. Circulation 1985;72(6 Pt 2):V84-9.

  2. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in therandomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med1988;319:332-7.

  3. Guidelines and indications for coronary artery bypassgraft surgery. A report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Assessment of Diagnostic and TherapeuticCardiovascular Procedures (Subcommittee on Coronary Artery Bypass GraftSurgery). J Am Coll Cardiol 1991;17:543-89.

  4. Katz NM, Gersh BJ, Cox JL. Changing practice of coronarybypass surgery and its impact on early risk and long-term survival. Curr OpinCardiol 1998;13:465-75.

  5. Domburg RT van, Meeter K, Berkel DF van, Veldkamp RF,Herwerden LA van, Bogers AJ. Smoking cessation reduces mortality aftercoronary artery bypass surgery: a 20-year follow-up study. J Am Coll Cardiol2000;36:878-83.

  6. Veldkamp RF, Valk SD, Domburg RT van, Herwerden LA van,Meeter K. Mortality and repeat interventions up until 20 years afteraorto-coronary bypass surgery with saphenous vein grafts. A follow-up studyof 1041 patients. Eur Heart J 2000;21:747-53.

  7. Domburg RT van, Takkenberg JJM, Herwerden LA van, VenemaAC, Bogers AJJC. Short-term and 5-year outcome after primary isolatedcoronary artery bypass graft surgery: results of risk stratification in abilocation center. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:733-40.

  8. Laird-Meeter K, Penn OCKM, Haalebos MMP, Domburg RT van,Lubsen J, Bos E, et al. Survival in 1041 patients with consecutiveaorto-coronary bypass operations. Eur Heart J 1984;5:35-42.

  9. Veldkamp RF, Baartman GJ, Domburg RT van, Tijssen JGP, BosE, Meeter K. Overleving 11 jaar na een aorto-coronaire bypass-operatie.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:1229-33.

  10. Laird-Meeter K, Domburg RT van, Brand MJBM van den,Lubsen J, Bos E, Hugenholtz PG. Frequentie en resultaten van heringrepen nakransvatoperaties. Ned TijdschrGeneeskd 1988;132:2316-20.

  11. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M,Williams GW, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-yearsurvival and other cardiac events. N Engl J Med 1986; 314:1-6.

  12. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban HayashiE, Perin M, et al. RAVEL Study Group. Randomized Study with theSirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment ofPatients with de Novo Native Coronary Artery Lesions. A randomized comparisonof a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronaryrevascularization. N Engl J Med 2002; 346:1773-80.