COPD bij ouderen succesvol medicamenteus behandelen: 10 tips

Klinische praktijk
Freek J. Kreemer
Erik W. Bischoff
Yvonne F. Heijdra
P.N.R. (Richard) Dekhuijzen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D500
Download PDF

In een serie artikelen in de rubriek Stand van zaken worden de huidige kennis en recente inzichten over een onderwerp samengevat in enkele praktische tips. Meer achtergrondinformatie over deze tips is te vinden bij het artikel op www.ntvg.nl.

Samenvatting

COPD komt voornamelijk voor bij mensen van 55 jaar en ouder. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. De ‘oude’ definitie van COPD, die een FEV1/FVC-ratio < 70% als criterium hanteert, geeft een overschatting van de prevalentie op hogere leeftijd. Bij ouderen komen fysieke en mentale beperkingen frequenter voor en is het risico op bijwerkingen en geneesmiddelinteracties hoger. Daarom dienen de keuze voor de toedieningsvorm en het medicament op de individuele oudere COPD-patiënt te worden afgestemd. Gebruik van inhalatiemedicatie is een complexe handeling waarbij veel fouten worden gemaakt. Ook daardoor is bij ouderen is het risico op fouten verhoogd. Om dat te beperken is uniformiteit in de inhalatie-instructies belangrijk. De website www.inhalatorgebruik.nl is hierbij een nuttig instrument, voor zorgverleners én patiënten. Ook locoregionale afstemming tussen zorgverleners komt de uniformiteit en het zicht op de medicatie ten goede.

Een 72-jarige rokende en voor haar leeftijd vitale patiënte bezoekt uw spreekuur in verband met hoesten en langzaam progressieve dyspneu d’effort. Zij maakte 2 jaar geleden een pneumonie door waarvoor zij thuis werd behandeld, maar heeft verder een blanco pulmonale voorgeschiedenis. Daarnaast heeft zij als belangrijkste comorbiditeit glaucoom en seropositieve reumatoïde artritis met ernstige deformaties aan de handen. Longfunctie-onderzoek toont een matige luchtwegobstructie (FEV1: 55% van de voorspelde waarde). Geeft u haar een behandeling met luchtwegverwijdende medicatie? Zo ja, voor welke toedieningsvorm en medicatieklasse kiest u? Begint u met inhalatiecorticosteroïden?

COPD is een frequent voorkomende ziekte op hogere leeftijd. De medicamenteuze behandeling vindt met name via inhalatie plaats. De fysieke en cognitieve veranderingen die bij ouderen vaak voorkomen kunnen interfereren met het gebruik van inhalatiemedicatie en dus een negatief effect hebben op symptoomcontrole, frequentie van exacerbaties en kwaliteit van leven. Met de volgende 10 tips bieden wij handvatten voor de behandeling van COPD met inhalatiemedicatie bij alle ouderen (> 65 jaar).

Over het algemeen geldt dat de genoemde problemen met het vorderen van de leeftijd steeds relevanter worden. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om specifieke tips te geven voor subgroepen zoals de oudste ouderen (> 80 jaar). Het stellen van de juiste diagnose, een geïndividualiseerde behandeling, uniforme inhalatie-instructies en goede transmurale afspraken zijn de basis voor een goede, veilige en doelmatige medicamenteuze COPD-zorg voor ouderen.

Tip 1 Stel vast of er daadwerkelijk sprake is van COPD

De klassieke grens voor luchtwegobstructie is een FEV1/FVC-ratio < 70%. Als deze grens wordt aangehouden, geeft dat een overschatting van het aantal COPD-patiënten onder ouderen. Overweeg daarom bij iedere patiënt op basis van welke definitie en welke set referentiewaarden de diagnose ‘COPD’ is gesteld en bedenk of er geen andere onderliggende ziekte is die de klachten van de patiënt kunnen verklaren.

Tip 2 Wees terughoudend met inhalatiecorticosteroïden

Inhalatiecorticosteroïden hebben een beperkte plaats bij de behandeling van COPD-patiënten. Alleen bij patiënten met matig-ernstige COPD die ≥ 2 ernstige exacerbaties of 1 ziekenhuisopname per jaar hebben ondanks behandeling met langwerkende bronchusverwijdende middelen, dient een behandeling met inhalatiecorticosteroïden overwogen te worden. Bij onvoldoende effect dient de behandeling, zeker gezien de mogelijke bijwerkingen bij ouderen, ook weer gestaakt te worden. Bij COPD-patiënten met een duidelijke astmatische component hebben inhalatiecorticosteroïden wel een centrale rol in de behandeling.

Tip 3 Kies bewust voor een medicatieklasse

Luchtwegverwijdende medicijnen (beta-2 mimetica en parasympathicolytica) zijn de belangrijkste vorm van medicamenteuze behandeling bij COPD. Richtlijnen laten de keus voor β2-sympathicomimetica en parasympathicolytica vrij. Laat daarom de keuze leiden door de effectiviteit, comorbiditeit, bijwerkingen en interacties.

Tip 4 Houd rekening met fysieke en mentale beperkingen

Gebruik van inhalatiemedicatie is complex. Veel beperkingen die op hogere leeftijd voorkomen kunnen van invloed zijn op het gebruik van inhalatoren. Denk bijvoorbeeld aan: verminderde ademspierkracht, verminderde kracht in de handen, verminderde coördinatie, verminderde visus en cognitieve stoornissen.

Tip 5 Kies de toedieningsvorm die past bij de patiënt

Het zoeken van de juiste toedieningsvorm voor uw patiënt is essentieel. Er is tegenwoordig een ruime keuze aan toedieningsvormen van luchtwegverwijdende en ontstekingsremmende medicatie. Doe daarom ervaring op met een beperkte set van verschillende toedieningsvormen en kies bewust voor een toedieningsvorm waarbij u rekening houdt met de fysieke en cognitieve beperkingen van uw patiënt.

Tip 6 Streef naar uniformiteit in toedieningsvorm

Gezien de grote hoeveelheid toedieningsvormen is de kans groot dat patiënten diverse soorten inhalatoren gebruiken, met verschillende inhalatie-instructies. Vanwege de complexiteit van de handelingen bij inhalatie is het aan te bevelen om patiënten op oudere leeftijd zo veel mogelijk 1 toedieningsvorm te laten gebruiken. Daarmee verkleint u het risico op fouten. Bij gebruik van meer dan 1 middel uit verschillende klassen valt combinatietherapie te overwegen.

Tip 7 Laat weten waarom je een bepaalde behandeling kiest

Zorgverleners moeten weten waarom voor een bepaalde toedieningsvorm en een bepaald medicament is gekozen. Degene die de behandeling voorschrijft moet de onderbouwing van die keuze meedelen aan de andere zorgverleners. Het moet gebruikelijk zijn dat zorgverleners aan de voorschrijver terugkoppelen of de gekozen combinatie van toedieningsvorm en medicament effectief is en aansluit bij de patiënt. Veranderingen van het medicatieregime moeten een weloverwogen beslissing zijn en moeten gebaseerd worden op de eerder genoemde principes en bevindingen uit de praktijk.

Tip 8 Geef en herhaal inhalatie-instructies op uniforme wijze

Er worden veel fouten gemaakt bij het gebruik van inhalatiemedicatie. Op oudere leeftijd en bij patiënten met cognitieve stoornissen neemt het aantal fouten sterk toe. Herhaling en uniformiteit van inhalatie-instructies zijn daarom belangrijk om het correcte gebruik van inhalatiemedicatie te bevorderen. Op de website www.inhalatorgebruik.nl van de Long Alliantie Nederland zijn alle instructies terug te vinden. Wijs patiënten op deze website, dat draagt bij aan een beter gebruik van inhalatiemedicatie.

Tip 9 Zorg voor goede locoregionale scholing en samenwerking

Locoregionale samenwerking tussen artsen, apothekers, praktijkondersteuners en thuiszorg draagt bij aan goed georganiseerde en uniforme voorlichting van patiënten. Datzelfde geldt voor de scholing van deze zorgverleners. De inzet dient te zijn dat zorgverleners uniform en bij herhaling inhalatie-instructies geven en daarmee de therapietrouw versterken.

Tip 10 Laat patiënten inhalatiemedicatie meenemen

Patiënten hun medicatie mee laten nemen naar het spreekuur heeft een meerledig doel. De inhalatietechniek kan worden gecontroleerd en eventueel worden bijgestuurd. Verder is het mogelijk te controleren of patiënten goed het onderscheid kennen tussen onderhouds- en ‘rescue’-medicatie, of er sprake is van goede hygiëne en correct gebruik van een eventuele voorzetkamer, en of andere zorgverleners recentelijk veranderingen hebben doorgevoerd in de medicatie.

Achtergrond

Op 1 januari 2014 waren er 596.300 mensen met COPD in de Nederlandse huisartsenpraktijken. In de patiëntenpopulatie van de huisartspraktijken is de prevalentie het hoogst bij mensen van 85 jaar en ouder (www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-copd-huisartsenpraktijk). Een deel van de ouderen heeft de diagnose ‘COPD’ onterecht gekregen doordat deze is gesteld op basis van verouderde referentiewaarden en de ‘oude’ definitie van COPD, namelijk een verhouding tussen het geforceerde expiratoire 1-secondevolume en de geforceerde vitale capaciteit (FEV1/FVC-ratio) < 70%.1 Daarnaast gebruikt een groot deel van de patiënten inhalatiecorticosteroïden (ICS) zonder dat hiervoor een goede indicatie is, waardoor er onnodig veel bijwerkingen optreden en kosten worden gemaakt.2

Met het vorderen van de leeftijd wordt COPD-zorg complexer. Patiënten hebben meer comorbiditeiten, waardoor andere differentiaaldiagnostische overwegingen dienen te worden gemaakt wanneer zij klachten krijgen. Daarnaast bemoeilijken fysieke beperkingen het gebruik van inhalatiemedicatie. Cognitieve stoornissen geven ook aanleiding tot het maken van meer fouten bij het gebruik van inhalatiemedicatie; er is bovendien een verband tussen cognitieve stoornissen en een verminderde therapietrouw. Ook polyfarmacie heeft een negatieve invloed op de therapietrouw. Samen met veranderde farmacokinetiek en -dynamiek bij ouderen leidt polyfarmacie tot het vaker voorkomen van geneesmiddelinteracties en bijwerkingen. Bij ouderen is maatwerk in de keuze van inhalatiemedicatie dus van nog groter belang dan bij de algemene populatie.

Tip 1 Stel vast of er daadwerkelijk sprake is van COPD

Er is wereldwijd veel discussie over de definitie van luchtwegobstructie. Het ‘Global initiative for chronic obstructive lung disease’ (GOLD) hanteert de ‘oude’ definitie met een gefixeerde grens van FEV1/FVC < 70%.3 De ‘nieuwe’ definitie, die uitgaat van de voor leeftijd gecorrigeerde ondergrens van normaal (‘lower limit of normal’, LLN), krijgt echter steeds vaker de voorkeur.4,5 Tevens zijn er nieuwe referentiewaarden voor spirometrisch onderzoek ontwikkeld, gebaseerd op een dataset waarin patiënten van 3-95 jaar van diverse etniciteiten zijn geïncludeerd.6

Wanneer de diagnose wordt gesteld op basis van de gefixeerde afkapnorm in plaats van de LLN, lijkt COPD bij ouderen vaker voor te komen. Deze overschatting neemt toe met het vorderen van de leeftijd.1 Bij jonge patiënten geeft de gefixeerde afkapnorm juist een onderschatting van de prevalentie van luchtwegobstructie. Hoewel de nieuwe referentiewaarden en de nieuwe definitie van luchtwegobstructie in de eerste en tweede lijn hun plaats beginnen te krijgen, zijn veel zorgverleners nog gewend te werken met de oude norm en zijn er veel patiënten die in het verleden onterecht de diagnose ‘COPD’ hebben gekregen. Vraag u daarom af of deze diagnose bij uw patiënt klopt, vooral wanneer de diagnose lang geleden is gesteld of de klachten niet overeenkomen met de mate van luchtwegobstructie. Dit voorkomt onterechte behandeling en het missen van andere veelvoorkomende oorzaken van dyspneu, zoals chronisch hartfalen. Ter illustratie: in een populatie ouderen met COPD bleek maar liefst 20% hartfalen te hebben zonder dat dit bekend was.7

Tip 2 Wees terughoudend met inhalatiecorticosteroïden

Bij patiënten met COPD is er slechts een beperkte plaats voor het gebruik van ICS. Als patiënten met matig-ernstige COPD frequent ernstige exacerbaties hebben (2 of meer kuren prednisolon of antibioticum of 1 ziekenhuisopname in verband met COPD per jaar), ondanks onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder, is er een indicatie voor een proefbehandeling van 1 jaar met ICS. Alleen als de exacerbatiefrequentie hiermee afneemt, dient deze behandeling gecontinueerd te worden.4

Verder is er een indicatie voor het gebruik van ICS bij COPD-patiënten die een duidelijke astmatische component hebben. Factoren die kunnen wijzen op onderliggend astma zijn: variabele klachten en wisselende mate van luchtwegobstructie, ontstaan van klachten op jonge leeftijd, een allergische constitutie en een positieve familieanamnese. Hoewel recentelijk een internationaal rapport over het ‘asthma-COPD overlap syndrome’ (ACOS) is verschenen,8 blijft dit slechts een beschrijvende diagnose. Het onterecht onthouden van ICS aan patiënten met astma zowel als het onterecht voorschrijven van ICS aan patiënten met COPD kan negatieve gevolgen voor de patiënt hebben. Daarom dient de keuze voor wel of niet voorschrijven weloverwogen gemaakt te worden.

Het belangrijkste negatieve effect van ICS op de lange termijn is het verhoogde risico op een pneumonie.9 Dit risico is met name verhoogd bij ouderen: gemiddeld 2 maal hoger bij een leeftijd > 75 jaar dan bij een leeftijd < 55 jaar.10 De oorzaak hiervan is vooralsnog onduidelijk. Goede evaluatie van het effect van de behandeling met ICS is daarom bij ouderen van groot belang. Andere bijwerkingen van ICS op de lange termijn zijn cataract, glaucoom en osteoporose.11

Tip 3 Kies bewust voor een medicatieklasse

Op basis van klinische effectiviteit is er geen duidelijke voorkeur voor een kort- of langwerkend β2-sympathicomimeticum of parasympathicolyticum. Sommige patiënten hebben baat bij een combinatie van deze 2 typen middelen. Het is belangrijk op basis van comorbiditeit en bijwerkingen bij de patiënt te kiezen voor het juiste medicament. Ouderen lopen een verhoogd risico op bijwerkingen door de kans op geneesmiddelinteracties en door een veranderde farmacokinetiek en -dynamiek. Bronchodilaterende medicatie is over het algemeen veilig, maar de bijwerkingen kunnen wel hinderlijk zijn voor patiënten.12

Een bekende interactie is die tussen niet-selectieve bètablokkers voor cardiale aandoeningen – die aangrijpen op zowel de β1- als de β2-receptor – en β2-agonisten, met als resultaat een verminderde werking van de inhalatiemedicatie. Deze interactie treedt niet op bij het gebruik van selectieve bètablokkers. Bij patiënten met hartfalen, palpitatieklachten of ritmestoornissen heeft het de voorkeur niet te kiezen voor een β2-agonist. Tremoren en krampen komen bij ouderen relatief vaak voor als bijwerkingen van β2-agonisten en kunnen een reden zijn om te veranderen van medicijnklasse.

Glaucoom en een verhoogd risico op urineretentie kunnen redenen zijn om niet te kiezen voor een parasympathicolyticum, hoewel hiervoor nog geen sluitend bewijs is. De mogelijke cardiale oversterfte door tiotropium waar eerder van werd gesproken, is niet aangetoond.13 Bij het gebruik van parasympathicolytica kunnen patiënten een droge mond krijgen; dit kan soms zó hinderlijk zijn dat er een alternatief gezocht moet worden. Overige bijwerkingen, zoals irritatie van mond en keelholte, hoest, misselijkheid en hoofdpijn, komen weinig voor.

Tip 4 Houd rekening met fysieke en mentale beperkingen

Zowel cognitieve als fysieke achteruitgang dragen bij aan de problemen die ouderen ondervinden bij het gebruik van inhalatiemedicatie. Angst en depressie komen bij ouderen en patiënten met COPD vaker voor en hebben een negatieve invloed op de gevolgen van COPD voor de patiënt, waaronder de symptomen, de kwaliteit van leven, de zorgconsumptie en de mortaliteit.14 Bovendien is bij ouderen met cognitieve stoornissen correct gebruik van inhalatiemedicatie vaak moeilijk of soms onmogelijk.15

Een belangrijke en veel voorkomende fysieke verandering is verminderde kracht van de handen. Dit is een onafhankelijke voorspeller voor het incorrect gebruik van een verstuiver, dat wil zeggen: een inhalator die de medicatie in de vorm van aerosolen afgeeft.16 Verder hebben ouderen vaak een verminderde ademspierkracht, wat met name van belang is bij het gebruik van inhalatoren die droog poeder afgeven; voor deze poederinhalatoren moet de inspiratoire luchtstroom namelijk sterk genoeg zijn.17

Overige factoren waar men rekening mee moet houden zijn: een verminderde oog-handcoördinatie, verminderde fijne motoriek en verminderde visus. Met deze factoren in het achterhoofd en rekening houdend met de voorkeuren van de patiënt kan op basis van het bijgevoegde stroomschema en de volgende tip een patiëntgericht advies worden gegeven (figuur).

Tip 5 Kies de toedieningsvorm die past bij de patiënt

Er zijn algoritmen voor het voorschrijven van inhalatiemedicatie bij patiënten met COPD.18 In deze algoritmen wordt geen rekening gehouden met enkele factoren die specifiek van toepassing zijn op ouderen. Op basis van het algoritme in de figuur kan men stapsgewijs de keuze voor de juiste toedieningsvorm bepalen.

Allereerst dient vastgesteld te worden of een patiënt in staat is tot bewuste inhalatie. Het afnemen van de ‘Mini mental state examination’ kan hierbij behulpzaam zijn; een score van < 23 geeft aan dat de patiënt significant meer fouten zal maken bij het gebruik van een inhalator.15 Bij patiënten die niet bewust kunnen inhaleren lijkt verneveling de meest aangewezen therapie en valt een verstuiver met voorzetkamer onder begeleiding te overwegen.

Als de patiënt wel bewust kan inhaleren, bepalen vervolgens de sterkte van de luchtstroom bij inspiratie en de handspierkracht de verdere keuze. Bij een droogpoederinhalator zijn de dosisafgifte en de deeltjesgrootteverdeling afhankelijk van de sterkte inspiratoire luchtstroom die een patiënt kan bereiken. Deze stroomsterkte is weer afhankelijk van de luchtweerstand in de inhalator, de weerstand in de luchtwegen en de ademspierkracht.19 Bij patiënten met ernstige COPD en verminderde ademspierkracht is het gebruik van een droogpoederinhalator daarom niet verstandig.

Handspierkracht is een beperkende factor voor het gebruik van een verstuiver. Een verstuiver zonder voorzetkamer is, gezien de complexiteit van de handeling, voor oudere patiënten niet aan te bevelen. Een ademhalingsgestuurde verstuiver valt te overwegen bij patiënten die voldoende handspierkracht hebben en bewust kunnen inhaleren.

Tip 6 Streef naar uniformiteit in toedieningsvorm

De complexiteit van het gebruik van inhalatiemedicatie mag niet onderschat worden. Zeker voor oudere patiënten is het vaak een ingewikkelde handeling. Daarnaast is het voor patiënten met bijkomende cognitieve problemen lastig om de instructies goed te onthouden. Door de grote verscheidenheid aan toedieningsvormen die op de markt is, elk met een eigen gebruiksaanwijzing, is het aannemelijk dat ouderen vaker fouten maken als zij meer dan één type inhalator gebruiken.

Hoewel het bewijs niet overweldigend is,20 is het op theoretische gronden wel aannemelijk dat één type toedieningsvorm en zo mogelijk combinatietherapie bij ouderen de therapietrouw en het correcte gebruik van de inhalator bevorderen. Aangezien de meeste fabrikanten inhalatoren in meerdere medicatieklassen in hun arsenaal hebben, kan dit meestal worden gerealiseerd, rekening houdend met de voorkeuren en beperkingen van de patiënt. Ook het beperken van de doseerfrequentie naar 1 maal daags is een optie, hoewel overtuigend bewijs hiervoor ontbreekt.

Tip 7 Laat weten waarom je een bepaalde behandeling kiest

Als de behandelaar samen met de patiënt een behandelregime heeft vastgesteld, is het van belang dit regime te evalueren en niet te snel te veranderen. Door andere zorgverleners op de hoogte te brengen van de onderbouwing van het gekozen regime, zullen zijn niet direct uitwijken naar andere medicamenten of een andere toedieningsvorm.

Een frequent voorkomend probleem is dat patiënten door een longarts inhalatiemedicatie krijgen voorgeschreven en vervolgens bij de huisarts een herhaalrecept halen. Huisartsen worden door zorgverzekeraars gestimuleerd dure medicijnen om te zetten in goedkopere producten als dat mogelijk is. Als de huisarts niet goed op de hoogte is van de reden voor de longarts om te kiezen voor een duurder middel, kan dit leiden tot verandering van het regime. Omgekeerd moeten ook longartsen beargumenteren waarom zij wijzigingen aanbrengen in de inhalatiemedicatie die de huisarts heeft voorgeschreven.

Naast artsen kunnen ook apothekers wijzigingen aanbrengen in het medicatieregime. Door het preferentie- en zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraars levert de apotheker regelmatig iets anders dan de arts heeft voorgeschreven. De apotheker mag de werkzame stof niet aanpassen, maar het merk en de toedieningsvorm wel. Dit heeft geleid tot besparingen op de geneesmiddelenkosten, maar heeft ook negatieve gevolgen, zoals blijkt uit een recent NIVEL-rapport.21 Ruim 25% van de onderzochte patiënten bleek in het voorgaande jaar van medicatie te zijn gewisseld; bij ruim 75% van hen gebeurde dat op initiatief van de apotheek. Er zal op landelijk niveau nagedacht moeten worden of apothekers het preferentiebeleid voor deze specifieke groep patiënten – net als voor kinderen – níet hoeven toe te passen. Tot hier meer duidelijkheid over is, kan de behandelaar overwegen vaker een beroep te doen op ‘medische noodzaak’.

Tip 8 Geef en herhaal inhalatie-instructies op uniforme wijze

Het correct gebruik van inhalatiemedicatie is niet eenvoudig en erg foutgevoelig. In de dagelijkse praktijk maken patiënten vaak fouten.22 Door deze fouten kan de effectiviteit van de medicatie verminderen en het aantal bijwerkingen toenemen. Het aantal fouten dat wordt gemaakt is gecorreleerd met hogere leeftijd, minder inhalatie-instructies en een lagere sociaal-economische klasse.23 Ook de ernst van de COPD lijkt een negatieve invloed te hebben op het correct gebruik van inhalatiemedicatie,17 hoewel het bewijs hiervoor beperkt is.

Goede educatie van de patiënt is dus belangrijk, zeker gezien het nog steeds groeiende aanbod van verschillende typen inhalatoren. Hoewel educatie in de praktijk vaak wordt verzorgd door ondersteunend personeel, dienen artsen en apothekers voldoende kennis te hebben van inhalatietechniek, omdat dit het voorschrijfgedrag, maar ook de therapietrouw en het correcte gebruikt bij patiënten positief kan beïnvloeden. Visuele ondersteuning en een praktische demonstratie van de inhalator verdienen de voorkeur. De website www.inhalatorgebruik.nl van de Long Alliantie Nederland is hierbij nuttig, voor zowel patiënten als zorgverleners.

Tip 9 Zorg voor goede locoregionale scholing en samenwerking

Bij de zorgverlening aan COPD-patiënten zijn veel zorgverleners betrokken. Daarom zijn locoregionale afspraken over inhalatiemedicatie van belang. Enerzijds zullen dergelijke afspraken ervoor zorgen dat de betrokken zorgverleners op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen en geschoold blijven in het geven van inhalatie-instructies. Anderzijds voorkomt uniforme instructie verwarring bij patiënten. Naast de inhalatietechniek dient ook het versterken van therapietrouw centraal te staan in de zorgverlening aan patiënten met COPD.24

Verder neemt het aanbod van inhalatiemedicatie nog steeds toe. Er is een overvloed aan dure medicijnen waarvan de meerwaarde nog onvoldoende is aangetoond. Het is daarom goed hierover locoregionale afspraken te maken en alleen medicatie te gebruiken waarvan de meerwaarde is aangetoond. Voor het maken van zulke afspraken kan de website www.medicijnbalans.nl van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik behulpzaam zijn.

Tip 10 Laat patiënten inhalatiemedicatie meenemen

Het meenemen van medicatie naar het spreekuur heeft een meerledig doel. Door tijdens ieder consult stil te staan bij medicatiegebruik, kan men achterhalen of de patiënt de juiste techniek gebruikt, de voorzetkamers goed schoonmaakt en de juiste medicatie voor de juiste indicatie gebruikt. Zo is het niet ongewoon dat patiënten hun voorzetkamer zelden of nooit reinigen, terwijl het advies luidt om dit 1 keer per week te doen.25 Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de depositie van de medicatie in de long. Ook komt het frequent voor dat patiënten na enige tijd vooral medicatie gebruiken met direct merkbaar effect. Ten slotte kan men controleren of andere zorgverleners recent veranderingen in de medicatie hebben doorgevoerd en of patiënten na zo’n verandering van het regime wel met hun oude medicatie zijn gestopt.

Terug naar de casus

We keren terug naar de casus aan het begin van dit artikel. Uw patiënte lijkt matige COPD te hebben. Als andere oorzaken zijn uitgesloten, komt zij gezien haar klachten in aanmerking voor inhalatiemedicatie. Om te beginnen krijgt zij kortwerkende medicatie voorgeschreven en bij onvoldoende effect of continu gebruik kan zij overstappen op langwerkende middelen. Vanwege haar glaucoom zijn parasympathicolytica niet aanbevolen en gezien de reumatische deformatie van de handen heeft een droogpoederinhalator de voorkeur. In overleg met haar kiest u voor een ‘multidose’ droogpoederinhalator met een teller. Uw praktijkondersteuner verzorgt de eerste inhalatie-instructie en uw evalueert bij een volgende contact hoe patiënte de instructies opvolgt. Voor een inhalatiecorticosteroïd is geen indicatie omdat patiënte geen astmatische component en geen recidiverende exacerbaties heeft.

Literatuur
  1. Luoto JA, Elmståhl S, Wollmer P, Pihlsgård M. Incidence of airflow limitation in subjects 65-100 years of age. Eur Respir J. 2016;47:461-72. doi:10.1183/13993003.00635-2015 Medline

  2. White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids—implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS ONE. 2013;8:e75221. doi:10.1371/journal.pone.0075221 Medline

  3. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive disease – 2016. http://goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd-2016, geraadpleegd op 13 september 2016.

  4. NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG-Standaard COPD (Derde herziening). Huisarts Wet. 2015;58:108-211.

  5. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68. doi:10.1183/09031936.05.00035205 Medline

  6. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al; ERS Global Lung Function Initiative. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012;40:1324-43. doi:10.1183/09031936.00080312 Medline

  7. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J. 2005;26:1887-94. doi:10.1093/eurheartj/ehi291 Medline

  8. Global initiative for astma and Global initiative for chronic obstructive lung disease. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS). www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/GOLD_ACOS_2015.pdf, geraadpleegd op 19 september 2016.

  9. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3(3):CD010115 Medline.

  10. Crim C, Calverley PMA, Anderson JA, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34:641-7. doi:10.1183/09031936.00193908 Medline

  11. Battaglia S, Cardillo I, Lavorini F, Spatafora M, Scichilone N. Erratum to: Safety considerations of inhaled corticosteroids in the elderly. Drugs Aging. 2015;32:1067-76. doi:10.1007/s40266-015-0320-7. Medline

  12. Bellia V, Battaglia S, Matera MG, Cazzola M. The use of bronchodilators in the treatment of airway obstruction in elderly patients. Pulm Pharmacol Ther. 2006;19:311-9. doi:10.1016/j.pupt.2005.08.004 Medline

  13. Wise RA, Anzueto A, Cotton D, et al; TIOSPIR Investigators. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. N Engl J Med. 2013;369:1491-501. doi:10.1056/NEJMoa1303342 Medline

  14. Landi F, Pistelli R, Abbatecola AM, Barillaro C, Brandi V, Lattanzio F. Common geriatric conditions and disabilities in older persons with chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2011;17(Suppl 1):S29-34. doi:10.1097/01.mcp.0000410745.75216.99 Medline

  15. Allen SC, Ragab S. Ability to learn inhaler technique in relation to cognitive scores and tests of praxis in old age. Postgrad Med J. 2002;78:37-9. doi:10.1136/pmj.78.915.37 Medline

  16. Gray SL, Williams DM, Pulliam CC, Sirgo MA, Bishop AL, Donohue JF. Characteristics predicting incorrect metered-dose inhaler technique in older subjects. Arch Intern Med. 1996;156:984-8. doi:10.1001/archinte.1996.00440090084008 Medline

  17. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors determine the frequency of handling errors? Respiration. 2008;75:18-25. doi:10.1159/000109374 Medline

  18. Dekhuijzen PNR, Vincken W, Virchow JC, et al. Prescription of inhalers in asthma and COPD: towards a rational, rapid and effective approach. Respir Med. 2013;107:1817-21. doi:10.1016/j.rmed.2013.09.013 Medline

  19. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P; ADMIT Group. The ADMIT series - Issues in inhalation therapy. 4) How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care Respir J. 2010;19:10-20. doi:10.4104/pcrj.2009.00062 Medline

  20. Rootmensen GN, van Keimpema AR, Jansen HM, de Haan RJ. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped scoring method. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010;23:323-8. Medline

  21. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). Gevolgen van preferentiebeleid en farmaceutische zorginkoop. Utrecht: NIVEL; 2015.

  22. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J Aerosol Med. 2003;16:249-54. doi:10.1089/089426803769017613 Medline

  23. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al; Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011;105:930-8. doi:10.1016/j.rmed.2011.01.005 Medline

  24. Long alliantie Nederland (LAN). Goed gebruik inhalatiemedicatie Astma en COPD. Amersfoort: LAN; 2014.

  25. Long Alliantie Nederland. Inhalatorgebruik.nl www.inhalatorgebruik.nl/nl/home/dosisaerosol-aerochamber, geraadpleegd op 1 maart 2016.

Auteursinformatie

Radboudumc, Nijmegen.

Afd. Longziekten: drs. F.J. Kreemer, longarts in opleiding; prof.dr. Y.F. Heijdra en prof.dr. P.N.R. Dekhuijzen, longartsen.

Contact drs. F.J. Kreemer (freek.kreemer@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Freek J. Kreemer ICMJE-formulier
Erik W. Bischoff ICMJE-formulier
Yvonne F. Heijdra ICMJE-formulier
P.N.R. (Richard) Dekhuijzen ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Praktische tips

Gerelateerde artikelen

Reacties