Consensus aangaande triglyceriden en 'high density'-lipoproteïne-cholesterol in de Verenigde Staten

Opinie
J.A. Gevers Leuven
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1891-3
Download PDF

Een verhoogd cholesterolgehalte van het bloed is een risicofactor voor vroegtijdige kransslagadervernauwing. De Consensus Cholesterol 1987 en de herziening daarvan in 1991 gaven beleidslijnen voor opsporing, afkappunten, verder onderzoek, interventie et cetera.12 Dit beleid is goeddeels ook in de rapporten van de Ziekenfondsraad en de Gezondheidsraad en in de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap terug te vinden. Hierin spelen hypertriglyceridemie (HTG) en een lage plasmaconcentratie van ‘high density’-lipoproteïne (HDL)-cholesterol (‘laag HDL’) een ondergeschikte rol. Het Amerikaanse Committee on the Evaluation of Hypertriglyceridemia as a Vascular Risk Factor noemde HTG in 1991 echter wel een belangrijke risicofactor, mits in aanwezigheid van een hoge ‘low density’-lipoproteïne (LDL)-cholesterolconcentratie en een lage concentratie HDL-cholesterol.3

Indien wij HTG en laag HDL zouden inpassen in ons beleid, zou de praktijk veel ingewikkelder, duurder en onzekerder worden dan nu het geval is. Onzekerder, omdat de standaardisatie van de laboratoria voor de betreffende bepalingen minder goed geregeld is dan voor cholesterol en omdat de biologische fluctuaties van de concentraties van triglyceriden en HDL sterker zijn dan die van cholesterol.4 Toch zouden wij erop moeten aansturen deze variabelen bij de beslissingen mee te wegen, omdat nieuwe informatie erop wijst dat de preventie van het hartinfarct bij een geselecteerde groep patiënten efficiënter kan worden uitgevoerd. De nu bestaande beleidslijnen voor verlaging van een matig verhoogd cholesterolgehalte vinden in de praktijk nog weinig ingang, mede omdat het individuele profijt voor de patiënten tot nu toe, blijkens de resultaten van de cholesterol-interventieonderzoeken, tegenvalt.56 Een gunstig effect treedt vermoedelijk vooral op bij patiënten met een zeer hoog plasma-cholesterolgehalte bij wie de interventie vroeg begint en lang wordt volgehouden en bij wie een grote cholesterolgehaltedaling wordt behaald. In de meeste trials voldoen patiënten en interventie niet aan deze voorwaarden en het magere resultaat zou dus geen verbazing mogen wekken. Uit nieuwe onderzoekingen blijkt steeds duidelijker dat de behandeling van uitsluitend een matig verhoogd plasma-LDL-cholesterolgehalte niet los gezien kan worden van de invloed van HTG en een laag HDL op de prognose.3 De resultaten van twee onderzoeken zijn in dit verband bijzonder sprekend.

Het eerste is de ‘prospective cardiovascular Münster study’ (PROCAM). Dit was een observationeel onderzoek waarin ruim 4000 mannen van 40-65 jaar gedurende 4 jaar werden gevolgd.7 Van de incidentie van hartinfarcten in deze groep was 25 te vinden in een kleine groep van 3,7 met tevoren een plasma-triglyceridengehalte > 2,3 mmoll en een LDL-cholesterolHDL-cholesterolratio > 5. (Het gebruik van deze ratio berust op het volgende: in de LDL-fractie is normaliter 70 van het serum-cholesterolgehalte aanwezig. LDL-cholesterol staat bekend als atherogeen. HDL bevat normaliter 20 van het totale serum-cholesterolgehalte. Een hoog HDL-cholesterolgehalte gaat gepaard met een lage incidentie van hartinfarcten. De ratio van LDL (‘slecht’) en HDL (‘goed’) geeft een betere voorspelling van cardiovasculaire ziekte dan de totale cholesterolconcentratie of de LDL-cholesterolconcentratie alleen, en wordt daarom in een toenemend aantal onderzoeken als graadmeter gebruikt. Aangezien de concentratie van het totale serum-cholesterol een afspiegeling is van de LDL-cholesterolconcentratie (mits de triglyceridenconcentratie 8

Het tweede onderzoek is de ‘Helsinki heart study’.910 Dit was een dubbelblind, gerandomiseerd, met placebo gecontroleerd onderzoek naar het effect van gemfibrozil op de incidentie van coronaire atherosclerotische hartziekte bij licht hyperlipidemische mannen van middelbare leeftijd. Van de 2000 deelnemers van de placebogroep had 6,9 (n = 138) een triglyceride-waarde > 2,3 mmoll en een LDL-cholesterolHDL-cholesterol-ratio > 5. Het relatieve risico voor cardiovasculaire ziekte was 3,82 (95-betrouwbaarheidsinterval: 2,2-6,63) ten opzicht van de referentiegroep met een triglyceridenconcentratie 10 dat door de behandeling in deze subgroep het toegenomen risico was gereduceerd tot normaal en dat het meeste profijt van de lipiden-verlagende therapie werd getrokken door deze groep. Het relatieve risico had immers 3,82 kunnen zijn (placebogroep), terwijl dit in de behandelde groep ongeveer 1 was. Het ging hier uiteraard om een voorlopige conclusie, omdat de relevante verschillen in de subgroepen niet allemaal significant waren en omdat men door het achteraf samenstellen van subgroepen bij elke trial allerlei onterechte conclusies kan trekken. De exercitie is echter wel nuttig, omdat ze richtinggevend kan zijn voor de vraagstelling bij volgende trials.

Intussen kunnen wij, gegeven het feit dat de gemelde nieuwe informatie aansluit bij de resultaten van vele andere onderzoeken,11 de trias HTG, verhoogd LDL-cholesterolgehalte en verlaagd HDL-cholesterolgehalte niet zonder meer naast ons neerleggen. Op grond van de observatie in een subgroep van de Helsinki Heart Study,10 lijkt het relatieve risico van personen met een matige hypercholesterolemie bij een triglyceridenconcentratie 5 is, heeft men bij een lage triglyceridenconcentratie geen verhoogd risico en ook geen profijt van de behandeling.

Er is daarom in de V.S. eind februari jongstleden een consensusbijeenkomst gehouden, georganiseerd door het National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Het panel kwam tot de slotsom dat een geïsoleerde HTG niet, maar een lage HDL-cholesterolwaarde (lager dan 0,9 mmoll) wel als risicofactor moet worden aangemerkt. Geadviseerd werd echter het HDL-cholesterolgehalte alleen te meten indien een verhoogde LDL-cholesterolwaarde aanwezig is. Een verhoogde LDL-cholesterolwaarde kan men vinden door te letten op een hypercholesterolemie als afspiegeling daarvan, volgens Amerikaanse definitie bij een serum-cholesterolgehalte > 6,2 mmoll, waarbij de opmerking moet worden gemaakt dat triglyceridenrijke lipoproteïnen, naast LDL en HDL, ook aan de totale cholesterolconcentratie bijdragen en wel met ongeveer 0,45 x de triglyceridenconcentratie (alles in mmoll; deze schatting wordt onnauwkeurig bij een triglyceridenconcentratie > 5 mmoll). Extreme vormen van HTG kunnen, bij een niet-verhoogde LDL-cholesterolconcentratie, zelfs een hypercholesterolemie veroorzaken en daarmee aanleiding geven tot fouten in het beleid. In de Nederlandse Consensus Cholesterol en de andere adviserende stukken wordt de triglyceridenbepaling dan ook aanbevolen om HTG als een storende factor bij de opsporing van personen met een verhoogd risico uit te sluiten of in te calculeren.

Hoewel HTG en laag HDL hiermee een geringe status hebben in het algoritme, passen de Nederlandse beleidsstukken goed bij de Amerikaanse. Onze beslisboom begint immers met de bepaling van de totale cholesterolconcentratie (niet nuchter); indien deze hoger is dan 5 mmoll volgt herhaling; pas indien het gemiddelde van de uitslagen hoger is dan 6,5 mmoll (iets hoger dan in de Amerikaanse consensus) wordt geadviseerd de concentraties van triglyceriden en HDL-cholesterol te meten. Dat is van toepassing bij ongeveer 20 van de volwassen bevolking.8

Niet-medicamenteuze maatregelen als verandering van dieet en leefstijl kregen veel aandacht in Bethesda. Medicamenten zouden alleen met grote terughoudendheid mogen worden overwogen bij overigens gezonde personen met een HTG en laag HDL bij een niet-verhoogde LDL-cholesterolconcentratie.

Het besprokene heeft betrekking op primaire interventie. Voor patiënten met manifeste atherosclerose adviseert de Amerikaanse consensus een veel stringenter beleid, bijvoorbeeld het meten van de HDL-cholesterolwaarde bij een totale serum-cholesterolconcentratie > 5,2 mmoll (een waarde die bij meer dan de helft van de bevolking wordt gevonden). Het streven naar een specifieke ‘HDL-verhogende’ therapie bij patiënten met een niet-verhoogde LDL-cholesterolconcentratie werd niet zinvol gevonden. Geadviseerd werd ten slotte het niveau van de kennis omtrent de vetstofwisselingsstoornissen in de medische praktijk te verhogen.12

Literatuur
  1. Erkelens DW. Cholesterol-consensus in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1564-9.

  2. Erkelens DW. Herziening consensus cholesterol.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2337-40.

  3. Assmann G, Gotto AM, Paoletti R. Thehypertriglyceridemias: risk and management. The International Committee forthe evaluation of hypertriglyceridemia as a vascular risk factor. Am JCardiol 1991; 68 (Suppl 3): 1A-42A.

  4. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing (CBO). Herziening Consensus cholesterol. ISBN90-6910-118-1. Utrecht:CBO, oktober 1991.

  5. Davey Smith G, Pekkanen J. Should there be a moratorium onthe use of cholesterol lowering drugs? Br Med J 1992; 304: 431-4.

  6. Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. Lowering cholesterolconcentrations and mortality: a quantitative review of primary preventiontrials. Br Med J 1990; 301: 309-14.

  7. Assmann G, Schulte H. The Prospective CardiovascularMunster (PROCAM) study. Prevalence of hyperlipidemia in persons withhypertension andor diabetes mellitus and the relationship to coronaryheart disease. Am Heart J 1988; 116: 1713-24.

  8. Ververs MTC, Verschuren WMM, Boerma GJM, Kromhout D. Hetbelang van de bepaling van het HDL-cholesterolgehalte voor het classificerenvan personen met een vergroot risico van coronaire hartziekten.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1023-7.

  9. Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study:primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men withdyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence ofcoronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317: 1237-45.

  10. Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, et al. Joint effectsof serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrationson coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study. Circulation 1992;85: 37-45.

  11. Austin MA. Plasma triglyceride and coronary heartdisease. Arterioscl Thromb 1991; 11 : 2-14.

  12. Gevers Leuven JA, Krans HMJ.Vetstofwisselingsstoornissen. In: Ottolander GJH den, red. InterneGeneeskunde. Hoofdstuk 20-5. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992:730-9.

Auteursinformatie

Instituut voor Verouderings- en Vaatziekten Onderzoek TNO, Gaubius Laboratorium, Postbus 430, 2300 AK Leiden.

Dr.J.A.Gevers Leuven.

Gerelateerde artikelen

Reacties